vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

185

ния всего земного шара, речь может идти об обострении латентной ин321 фекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.

Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфек123 ционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью дос123 товерности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов (табл. 7).

Т а б л и ц а 7. Патогенез ведущих симптомов при инфекционном

мононуклеозе

характеру и локали321 Активизация вируса кори на фоне возникающего им321

Боль в животе (осо321 Увеличение мезентериальных лимфатических узлов бенно у детей)

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20—50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: поя123 вляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38—39 °С. К этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, ко123 торые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза. — лихорадка, лимфаденопатия. боль в горле.

Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдает123 ся у 85—90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфебрильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характер123 ны. Характер температурной кривой самый различный — постоянный, ремиттирующий, длительность — от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью других клинических симптомов.

Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфа­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

186

тические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternocleidomastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно вы123 явить увеличение и других групп лимфатических узлов — перифери123 ческих (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, перибронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов — боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, ло123 кализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от гороши123 ны до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ни123 ми не изменена.

Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается неж 123 ный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возмож123 на и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.

Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепатоспленомегалия.

Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50—60% боль123 ных, при УЗИ — у 85—90%. При этом всегда имеется умеренное (в не123 сколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько не123 дель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не все123 гда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, присту123 пающий к мануальному обследованию больного. Максимально выра123 жен гепатолиенальный синдром обычно к 5—10-му дню болезни.

У 10— 15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной — уртикарной, пятни123 стой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления — самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.

Длительность заболевания обычно не менее 2—4 нед. Первые 2 нед

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

187

соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миалгия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу ослож123 нения (см. ниже) развиваются обычно на 2—3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается темпе123 ратура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется ге123 мограмма. Но процесс может затягиваться на 2—3 мес и даже дольше,

вэтом случае его расценивают как затяжной.

Удетей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессим123 птомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение кли123 нически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерали123 зованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).

При стертом течении клинические проявления бывают недостаточ123 но четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагно123 стических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).

Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикацион123 ного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер ос123 ложнений.

Озатяжном течении инфекционного мононуклеоза можно гово123 рить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняют123 ся до 6 мес.

Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следу123 ет забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластичес123

ких процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного ин123 фекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопа123 тии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV, а иногда и произвести гисто123 логические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степе123 нью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качествен­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

188

но нового патологического состояния. Учитывая способность EBV дей321 ствовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каж123 дым из этиологических факторов патологии-микст.

Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз проте123 кает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.

Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточ123 но редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различ123 ного характера гематологические нарушения. В основе их в большин123 стве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комп123 лексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие при123 чины еще недостаточно изучены.

Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асепти123 ческих менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Менингит развивается в острый период болезни (конец 1—2-й неде123 ли болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляют123 ся тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судоро123 ги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого зна123 чения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита — от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением.

Значительно большую опасность представляет энцефалит, возника123 ющий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного цент123 ра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефали123

та могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепных нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психо123 моторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Про123 гноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефа123 лит представляет наибольшую опасность для жизни больного, посколь123 ку он способен быстро прогрессировать. В этом случае, если с процес­

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ °°Тгоп

сом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не быва123 ет.

При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена — Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномоз123 говой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обуслов123 ленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.

Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакци123 ями. В редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопени123

ей, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Зна123

чительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда со123 провождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяже123

лой аутоиммунной анемии.

Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смер123 ти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекци123 онным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причи123 ной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2—3-й неделе болезни, а ино123 гда может быть первым проявлением заболевания.

Увеличение печени — одно из наиболее постоянных проявлений ин123 фекционного мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым по123 вышением активности цитолитических ферментов, что можно квали123 фицировать как гепатит.

Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у не123 которых больных могут возникать миокардит, перикардит, что под123 тверждается ЭКГ-исследованиями.

Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательных путей. Причиной обструкции (ча123 ще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфа123 тических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургичес123 кое вмешательство.

В период реконвалесценции возможно развитие интерстициально123 го нефрита аутоиммунного генеза.

Более редким осложнением является поражение эндокринных же123

лез с развитием паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита.

Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присое123

динением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.

Исходы. У 90—95% больных при отсутствии осложнений заболева­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

190

ние заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.

Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистенции EBV еще недостаточно изучена.

Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обна123 руживают геном EBV, в крови — высокие титры антител к этому виру123 су. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организ123 мом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, су123 щественное место принадлежит этническим, генетическим факторам. В пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (син123 дром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаружи123 вают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно.

В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так на123 зываемый «синдром хронической усталости», при котором часто в кро123 ви обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распро123 странение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный признак — абсолютный и от123 носительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных мононуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10—15 % до 70—80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематоло123 гических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограм123 ме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохра123 няться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изме123 нений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена мононуклеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

191

отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответст123 вующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.

На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единич123 ные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.

При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2—3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более зна123 чительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобла123 дает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитичес123 кой анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики. Серологические методы

применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, МА, VCA, NA), самих антигенов или титров ге123 терофильных антител.

Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным моно123 нуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нара123 стание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исче123 зают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохра123 няются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процес123 са. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в пе123 риод выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.

Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.

У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической сим123 птоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей от123 рицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с не123 совершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже ди123 агностические возможности метода. Кроме того, необходимо учиты­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

192

вать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.

Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в каче123 стве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мононуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоро123 вых реакция также может быть положительной, но титры не превыша123 ют 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специ123 фичностью, она может быть положительной и при других заболевани123 ях — краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.

Существуют различные варианты серологических реакций по опре123 делению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера, Томчика, Гоффа—Бауэра и др.).

Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувст123 вительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.

Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного со123 ответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) анти123 гены — свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тог123 да как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены — показатели острой ин123 фекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобре123 тает именно выявление антигенов EBN.

Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоци123 тов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям.

Дополнит ельные методы. При обследовании больных часто при123 ходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селе123 зенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локали123 зации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При воз123 можности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необ123 ходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диаг123 ностически сложных случаях).

Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основы123 вается на следующих признаках:

—боль в горле (возможна ангина);

—лихорадка;

—генерализованная лимфаденопатия;

—увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);

—спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепатомегалия);

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

194

—отсутствует гепатолиенальный синдром;

—нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;

—нейтрофильный лейкоцитоз.

Отличия ангины Симоновского—Венсана:

—умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин;

—миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообраз123 ная язва, покрытая сероватым содержимым;

—увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с поражен123 ной стороны;

—интоксикация незначительная;

—отсутствует гепатоспленомегалия;

—нет мононуклеарной реакции в крови.

Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут на123 блюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но скарлатину отличают такие признаки:

—очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев), «малиновый» язык;

—поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;

—кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треуго123 льником;

—мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино123 подобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не поя123 вляется в первый день болезни);

—отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленоме123 галия;

—нейтрофильный лейкоцитоз.

Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Но в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:

—увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические уз123

лы;

—отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;

—сыпь появляется с первых дней болезни;

—печень и селезенка не увеличиваются;

—интоксикация обычно выражена нерезко;

—атипичные мононуклеары отсутствуют.

2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интокси кацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких слу123 чаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:

—- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тя123 жело;