vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

235

Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают преимущественно дети и молодые люди, что позволяет относить менингококковую инфекцию к детским инфекциям. Высокая степень контагиозности способствует возникновению эпидемий, а это влечет за собой огромные экономические расходы.

Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью. Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляе123

мой, поскольку вакцины созданы не против всех групп менингококков. Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частно123

сти, причины формирования фульминантной и хронической форм. Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость

ее течения, регистрации подлежат все ее клинические формы — от носительства до фульминантной.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менинго123 кокк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейссерий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, W-135, Н, I, К, L, они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют менингококки групп А, В, С, Y.

Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных дипло123 кокков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая па123 ра диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнару123 живают беспорядочно разбросанные кокки.

Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамотрицательны. Но некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обес123 цвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположительным.

Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili).

Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенным pH, влажности, температуре. К питательной ос123 нове обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка че123 ловека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингокок123 ков оптимальной является слабощелочная реакция среды (pH 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные ко­

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

237

кокков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном ор321 ганизме формирование антимикробного и антитоксического иммуни123 тета. Степень иммунного ответа при заражении различными менинго123 кокками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у предста123 вителей групп А и С, что связывают со значительным размером моле123 кул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингокок123 ков группы В объясняют малым размером молекул.

Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным фа123 кторам окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают че123 рез 5 мин, при 100 °С — через 30 с, плохо переносят низкие температу123 ры — при — 10 °С погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная темпера123 тура способствует выживанию менингококков на инфицированном бе123 лье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менинго123 кокков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий.

Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие растворы — 0,5— 1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты, 70% раствор этилового спирта.

Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляет123 ся в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами патоген123 ность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые спо123 собствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выяв123 лена L-трансформация менингококков, возникающая в неблагоприят123 ных условиях и направленная на сохранение вида. В основе L-транс- формации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. К L-транс- формирующим факторам относятся антибиотики, антитела, компле123 мент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит бы123 стрее и чаще, чем у музейных.

Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчи123 вости — образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму.

Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали при123 менять с 1937 г., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «совре123 менные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам.

Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

238

препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомицетина сукцинату, гентамицину.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропоноз. Источником инфекции являются больные и бактерионосители.

Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет особенности клинического течения бо123 лезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из кото123 рой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носитель123 ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизи123 тельно в течение 2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот период обычно значительно сокраща123 ется благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носи123 тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может затягиваться на несколько месяцев.

Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравно123 значна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных яв123 лений и легкое течение болезни способствуют распространению ин123 фекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за меди123 цинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению.

Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным пу123 тем. При разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны и слизи в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприим123 чивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется вы123 сокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей сре123 ды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с боль123 ным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоп123 лением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции.

Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в раз123 личных возрастных группах. Новорожденные дети от менингококко123 вой инфекции защищены материнскими антителами, которые полно123 стью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют чаще, чем взрослые: 80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет, чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. В тех случаях, когда менингококк заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не встречались с этим возбудителем, возрастные различия в частоте забо123 левания практически отсутствуют. Это подтверждает важную роль ин123 дивидуального и коллективного иммунитета. Считают, что во время эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы на ко­

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

239

роткое время, что способствует поддержанию напряженности иммуни321 тета. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, свя123 занная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бакте123 рицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специ123 фических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), ко123 личество попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выде123 ляют в основном менингококки группы А («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период — группы В. Соотношение больных гене123 рализованной формой и носителей 1:180—200 (и даже 1:2000). В усло123 виях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддер123 живается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль—май). Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбу123 дитель циркулирует постоянно, сезонность выражена слабо.

Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфек123 цией регистрируют каждые 10—25 лет. Для большинства населенных пунктов с населением около 100 000 человек длительность эпидемии составляет 1— 2 года, в городах с большим количеством населения — до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи заболевания ре123 гистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах.

Предвестниками спада эпидемии считают:

—отсутствие различий в заболеваемости в детских коллективах и среди неорганизованных детей;

—увеличение числа носителей (по отношению к различным клини123 чески выраженным формам);

—более частое выделение у инфицированных (больных и носите123 лей) возбудителей группы В.

Классиф икация. Единой общепризнанной классификации менинго123

кокковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом кли123 нических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм.

В нашей стране наиболее широкое распространение получила клас123 сификация В.И.Покровского (1965).

Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классифика123 ции.

По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм.

Локализованные формы:

—менингококконосительство;

—назофарингит.

Генерализованные формы:

—менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высы123 паниями).

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

241

стных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерфе321 рон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специ123 фических антител в сыворотке крови в результате проникновения воз123 будителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количе123 ствах, не способных вызвать заболевание.

Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодо123 лев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это со123 провождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоци123 тарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой обо123 лочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового на123 зофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макро123 фагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что яв123 ляется одним из факторов, способствующих генерализации инфекции.

В основе развития генерализованного процесса лежат самые разли123 чные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфи123 цирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, умень123 шение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилиза123 ция тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно ви123 русных, и т.д.).

Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вто123 ричных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое посту123 пление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактери123 цидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндоток123 сина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касаю123 щихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы.

Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (глав123 ным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистро123 фических и некротических повреждениях их стенки, повышении про123 ницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных орга123 нов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возни123 кают практически во всех органах, степень этих поражений обуслов123 ливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

242

Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами.

Существенная роль в развитии патологического процесса при ме123 нингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стен123 ках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.

При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме ме123 нингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать по123 мощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) на123 ступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате ак123 тивного потребления свертывающих факторов наступает их дефи123 цит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием противосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотече123 ния (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование соче123 тается с кровоточивостью,

Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы явля123 ется ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир123 куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей ин123 токсикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактерие123 мией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего перифери123 ческой микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато123 морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофичес- ки-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровооб123 ращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних ор123 ганов.

Особый интерес представляет поражение надпочечников при ост123 рейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нару123 шения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возни123 кающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпоче123 чники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

243

поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выве321 дения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерик- сена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый кол123 лапс.

Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выяв123 ляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые крово123 излияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровожда123 ется понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявле123 ниями.

Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в пер123 вые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез мо123 лниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибили123 зация.

На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен за123 нос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспа123 ления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной ме123 нингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и полу123 чило свое отражение в некоторых классификациях («менингококковый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клини123 ческие формы.

Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой ин123 фекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тка123 ней. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастаю123 щей слабости сердечной деятельности.

На фоне дистрофических и некротических изменений в почках воз123 можно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающей123 ся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом.

О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмо­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

244

нии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотевание жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемо123 глобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточ123 ностью способствует возникновению отека легких.

Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, пери123 кардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингокок123 ки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается доволь123 но часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а так123 же наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).

Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингизма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефалический барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (pili) и других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно мень123 шую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожден123 ной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.

Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менинго123 кокк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения вну123 тричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосуди123 стые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглажен123 ность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нер123 вы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыха123 ния и сердечной деятельности.

По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появ123 ляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бакте123 рионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той груп123 пы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже