vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

56

Специфическая профилактика инфекционных болезней

О возможности создания невосприимчивости к болезням и токси123 нам известно еще со времен понтийского царя Митридата, жившего в 123—63 гг. до н.э.: боясь быть отравленным, по совету своего врача Кратены он принимал в постоянно увеличивающихся дозах различные яды с целью стать невосприимчивым к возможному отравлению. А профилактические прививки, теории, подводившие основу под «меди123 цинские» опыты царя, появились только почти 2000 лет спустя.

И м м унит ет — это биологическая адаптация организма в форме невосприимчивости к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами.

Выработка иммунитета представляет собой сложный биологический процесс, интенсивность которого обусловлена все теми же основными компонентами:

—состоянием макроорганизма;

—особенностями микроорганизма (или его токсина);

—факторами окружающей среды.

Схематично виды иммунитета представлены на рис. 5. Приобретенный иммунитет бывает:

стерильным — когда после вакцинации или перенесенного заболе123 вания антитела обнаруживаются и после исчезновения (элиминации) возбудителя (антигена);

нестерильным — когда иммунитет поддерживается благодаря нали123 чию в организме живого инфекционного агента и утрачивается после исчезновения его (туберкулез, малярия).

Для активной иммунизации применяют вакцины различных типов. 1. Живые вакцины, которые содержат полноценные в антигенном отношении живые штаммы патогенных микроорганизмов, но ослаб123 ленные различными методами до такой степени, что они уже не могут

вызвать заболевание (аттенуированные штаммы).

Такие вакцины применяют для вакцинации против туберкулеза, ко123 ри, паротита, коклюша, полиомиелита, краснухи, желтой лихорадки, ветряной оспы. Разрабатываются вакцины против дизентерии, брюш123 ного тифа.

Преимущество живых вакцин по сравнению с убитыми состоит в том, что однократное их введение обеспечивает более стойкий имму123 нитет. Главный недостаток — возможность реверсии ослабленных штаммов в вирулентные.

2. Убитые вакцины содержат микроорганизмы, убитые воздействи123 ем физических или химических факторов; иммуногенность их сохра-

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Рис. 5

Виды иммунитета

нена, хотя и несколько ослаблена по сравнению с таковой у живых вакцин (вакцины против чумы, гриппа, вакцина Солка и др.).

3. Субъединичные (компонентные) вакцины —это разновидность убитых вакцин, где вместо цельного убитого микроба или вируса ис123 пользуются отдельные, необходимые для иммунизации, антигены, из123 влеченные химическим путем. Таковы брюшнотифозная вакцина, вак123 цины против паратифов А и В, менингококковая и пневмококковая вакцины.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

58

4. Рекомбинантные вакцины — новый класс вакцин, антигенные свойства одного возбудителя передаются другому путем введения гена патогенного микроорганизма в ген непатогенного (так получены неко123 торые противовирусные вакцины, в частности и против ВГВ). Главная сложность — носитель может сам вызвать патологию, особенно у лиц с иммунодефицитом, поэтому проводятся исследования по возможности использования наиболее безопасных носителей.

5. Анатоксины (токсоиды) содержат инактивированные токсины токсинообразующих бактерий. Их применяют для иммунизации в це123 лях создания антитоксического иммунитета против дифтерии, столбня123 ка, стафилококковой инфекции.

По своему составу вакцины бывают моновалентными (содержат ан123 тигены одного возбудителя), поливалентными (изготовлены из антиге123 нов нескольких серологических вариантов одного возбудителя) и ассо123 циированными (содержат антигены нескольких различных возбудите123 лей). Ассоциированные (комбинированные, комплексные) вакцины по123 зволяют одновременно проводить вакцинацию против двух и более бо123 лезней (например, АКДС содержит коклюшную вакцину и дифтерий123 ный и столбнячный анатоксины).

В настоящее время ведутся работы по созданию синтетических олигопептидных вакцин.

Препараты, используемые для активной иммунизации, способству123 ют выработке защитных антител не ранее 2-й недели после введения препаратов, но иногда достаточно напряженный защитный иммунитет формируется очень поздно — через несколько недель или даже меся123 цев.

Вакцины применяют для специфической профилактики инфекцион123 ных болезней в плановом порядке (существует график обязательных профилактических прививок) или при угрозе возникновения эпидемии

вопределенном регионе.

С1974 г. ВОЗ проводит иммунизацию населения в рамках Расши123 ренной программы иммунизации. В настоящее время в эту глобальную программу включено 8 инфекционных болезней, массовые прививки против которых позволяют их эффективно контролировать. Это диф123 терия, столбняк, коклюш, туберкулез, полиомиелит, корь, желтая лихо123 радка, вирусный гепатит В.

ВУкраине желтая лихорадка не встречается, поэтому необходимо123

сти в массовой иммунизации населения нет.

Существует также большая группа средств, обеспечивающих пас123

сивную иммунную защиту. Это — специфические иммунные сыворот123

ки и иммуноглобулины. При этом в организм вводят уже «готовые к действию» антитела. Иммунная защита обеспечивается немедленно при внутривенном введении таких препаратов или через 4—24 ч после внутримышечного. Наиболее активное действие проявляется в 1-е сут­

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ки после введения препарата, но оно может сохраниться до 2 нед и бо321 лее.

Способность препаратов этой группы быстро обеспечивать иммун123 ную защиту определяет возможность их применения не только для ле123 чения больных, но и для экстренной профилактики инфекционных бо123 лезней. Их вводят лицам, бывшим в контакте с острозаразными ин123 фекционными больными (главным образом детям), т.е. подвергшимся высокому риску инфицирования.

С этой же целью иммунные препараты (сыворотку или иммуногло123 булин) вводят лицам, риск заражения которых тяжелыми и даже смер123 тельными заболеваниями велик при специфических условиях инфици123 рования (например, при загрязнении ран, особенно глубоких, для про123 филактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку; при уку123 се человека бездомной, то есть непривитой против бешенства, соба123 кой — антирабический иммуноглобулин).

Правила введения всех сывороток и иммуноглобулинов с профилак123 тической целью такие же, как и с лечебной.

Активная и пассивная иммунизация является лишь частью комплек123 са обширных противоэпидемических мероприятий, включающих вы123 явление больных, их изоляцию и санацию, выявление контактных и наблюдение за ними, обработку очага и контроль за эпидемической си123 туацией в очаге и т.д.

Пассивная (экстренная) профилактика не всегда является компо123 нентом комплекса плановых противоэпидемических мероприятий (на123 пример, при столбняке все ограничивается индивидуальной профилак123 тикой) в отличие от активной.

Неспецифическую экстренную профилактику проводят в тех случа123 ях, когда медицина не располагает специфическими сыворотками и иммуноглобулинами (например, при чуме контактные считаются ус123 ловно зараженными, и им проводят курс превентивного лечения стре123 птомицином, длительность которого соответствует максимальному ин123 кубационному периоду).

Вопрос о необходимости и возможности проведения активной и пассивной иммунизации решается индивидуально в каждом конкрет123 ном случае с учетом общей эпидемической обстановки, степени риска возникновения заболевания у данного больного, степени безопасности иммунизации для него.

Специальная

часть

Заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи

Ш)

12) патологическом состоянии человека велика роль ост123 рых заболеваний дыхательных путей инфекционной природы, состав123 ляющих 50—70% всех инфекционных заболеваний. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и другие возбудители, но роль вирусов особенно велика: 50—60% респи123 раторных заболеваний вызывается ими. Респираторные вирусы при123 влекают внимание эпидемиологов, клиницистов, исследователей по ряду причин.

1.Эти возбудители распространены повсеместно (респираторные инфекции не знают границ).

2.Высока контагиозность заболеваний. Практически все люди восприимчивы к респираторным инфекциям. А следствием это123 го является массовость заболеваний, возникновение эпидемий и даже пандемий, сопровождающихся многочисленными чело123 веческими жертвами и огромными экономическими потерями.

3.Перенесенная вирусная инфекция открывает доступ бактери123 альной инфекции, отсюда — частые бактериальные осложне123 ния, особенно в случаях поздней диагностики и несвоевремен123 ного лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

4.Перенесенные вирусные респираторные заболевания способст321 вуют формированию хронических патологических процессов не только в дыхательных путях, в том числе и аллергических (бронхиальная астма), но и в других органах и системах (в серд123 це, почках, нервной системе и др.).

5.Многие респираторные вирусы (аденовирусы, герпесвирусы и

др.) обладают способностью персистировать в организме, пери123 одически вызывая обострения.

6.Доказано, что некоторые вирусы этой группы могут быть при123 чиной развития медленных инфекций.

7.Число вирусных агентов, способных вызвать респираторный синдром, очень велико, их свойства и особенности еще пред123 стоит уточнить и изучить.

При огромном количестве возбудителей, полиморфизме вызывае123 мых ими клинических проявлений, многообразии клинических форм далеко не всегда, даже при самом детальном обследовании больного, удается установить этиологию возбудителя, вызвавшего респиратор123 ный синдром.

Именно поэтому в зарубежной литературе часто можно встретить непривычный для нас термин «простуда» (англ. — common cold), его определяют как «острую вирусную инфекцию дыхательных путей, протекающую обычно без температуры, с воспалительным процессом в каком-либо участке или на протяжении всего дыхательного тракта, включая нос и околоносовые пазухи, горло, гортань, часто трахею и бронхи» (Р.Беркоу, 1997). Считают, что летом и осенью возбудителями чаще всего являются пикорнавирусы (риновирусы, некоторые штаммы ECHO и Коксаки), поздней осенью и зимой — миксо,- парамиксо- и пневмотропные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно123 синцитиальные). Как видим, термин «простуда» соответствует нашему «ОРВИ». Но ОРВИ как синдромальный диагноз считается правомоч123 ным, лишь если нечеткость клинических симптомов не позволяет с уверенностью говорить об определенной нозологической форме. Чаще всего в такой затруднительной ситуации оказывается участковый врач. Но во многих случаях, особенно при внимательном осмотре и наблюде123 нии за больным в динамике, грамотном анализе результатов обследова123 ния заболевание можно распознать. Поэтому не следует прибегать к крайностям: ставить диагноз ОРВИ во всех ситуациях, когда врач вы123 являет у больного респираторный синдром, или, наоборот, во что бы то ни стало обязательно уложить выявляющуюся симптоматику в «про123 крустово ложе» этиологического диагноза. И то, и другое одинаково опасно, поскольку влечет за собой неадекватную лечебную тактику и неэффективные противоэпидемические мероприятия.

Но респираторный синдром могут вызвать не только вирусы, но и

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

62

бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие возбудители. Особенно велика роль кокков (пневмококков, стрептококков, стафило123 кокков, менингококков), по частоте распространения занимающих второе место после вирусов в группе заболеваний, протекающих с рес123 пираторным синдромом. Но в первые часы и даже сутки клиническая картина, вызванная этими возбудителями, может быть очень сходной с вирусными поражениями: острое начало, лихорадка, интоксикация (го123 ловная боль, слабость, ломота во всем теле), ринофарингит (при менингококковой инфекции), кашель (при бронхите, пневмонии). К тому же при ОРВИ бактериальная инфекция может наслаиваться на вирусную.

Эпидемическая ситуация, очередность появления симптомов и их динамика, характер кашля, мокроты и отделяемого из носа — все это может помочь в диагностике, хотя, к сожалению, и не всегда. Но если возникает подозрение, что этиология болезни не связана именно с ви123 русами, правильнее ставить синдромальный диагноз «ОРЗ». Но остана123 вливаться на таком диагнозе долго не следует, потому что за ним мо123 жет скрываться болезнь, способная к непредсказуемому дальнейшему развитию (например, генерализация менингококковой инфекции).

Если диагноз «ОРВИ» позволяет врачу воздержаться от антибакте123 риальной терапии, так как подразумевается вирусная природа болез123 ни, то диагноз «ОРЗ» требует более ответственного отношения, более широкого диапазона дифференциально-диагностических мероприя123 тий, поскольку это могут быть и вирусные, и бактериальные инфекции с локализацией процесса в дыхательных путях. При постановке диаг123 ноза «ОРЗ» врач должен решить вопрос о целесообразности назначе123 ния антибактериальных препаратов или необходимости отказа от них. Как заключительный диагноз «ОРВИ» имеет право на существование с учетом того, что огромное количество еще не известных респиратор123 ных вирусов может быть причиной заболевания.

Диагноз «ОРЗ» как заключительный будет неубедительным, его сле123 дует уточнить хотя бы по локализации процесса (бронхит, пневмония и т.д.), а при возможности и по этиологической связи с бактериальной флорой или вирусами.

Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать, между ними не стоит ставить знак равенства. Такая установка требует от врача более вдумчивого отношения к постановке диагноза, назнача123 емому лечению, объему и характеру профилактических мероприятий.

ГРИПП

Грипп

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с

капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и общей интоксикацией (лат. — influ123 enza, англ. — Influenza).

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встре123 тить еще в свитках, относящихся к V—III в. до н.э. Свое первое назва123 ние «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» зна123 чительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начи123 ная с XIII ст. В средние века инфлюэнца свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу челове123 ческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст. пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пан123 демии погибли более 20 млн человек, а всего переболело около 50% на123 селения земного шара.

Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветерина123 ром R.Shope в 1931 г. В 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как воз123 будителя гриппа человека. В 1940 г. T.Fransis и T.Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г. R.M.Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинско123 го алфавита А, В и С соответственно.

Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее распро123 страненной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех кон123 тинентах. Особенностью этой инфекции является невероятная быстро123 та распространения — большой город охватывается заболеванием за 1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспыш123 ках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что приво123 дит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается не123 контролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертно­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

64

сти от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослаб123 ленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца, легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличи123 вается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболе123 ваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают у человека не менее 1 года жизни.

Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуа123 ций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном конт123 роле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гаранти123 рует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в последние годы.

Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей грип123 па — способность обмениваться генетической информацией с возбу123 дителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфек123 ций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость даль123 нейшего изучения гриппа.

Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК. В ядро вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяю123 щий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вирио123 на состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которо123 го находится слой мембранного белка.

Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяю123 щий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, на123 званный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обла123 дает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интен123 сивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемагглютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрессивное действие. Схематическое строение вируса гриппа представлено на рис. 6.

Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способ123 ностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные