vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

115

собствует выраженный отек слизистой оболочки носоглотки. При этом частично или полностью перекрываются отверстия, через которые придаточные пазухи сообщаются с полостью носа, суживаются также просветы отверстий евстахиевых труб. Ухудшение дренажа создает благоприятные условия для активации вторичной бактериальной фло123 ры. Имеет значение и снижение местной резистентности, обусловлен123 ное действием вируса. К редким осложнениям, наблюдаемым в более поздние сроки, относятся пневмония, мастоидит, гнойный менингит.

Имеются сведения о том, что риновирусная инфекция провоцирует астматические приступы у детей. Частые риновирусные заболевания отягощают течение хронического легочного процесса, вплоть до разви123 тия дыхательной недостаточности.

Исходы. Заболевание протекает, как правило, благоприятно и за123 канчивается полным выздоровлением. Исходы осложненных форм оп123 ределяются характером и тяжестью этих осложнений, своевременно123 стью и адекватностью проводимого лечения.

Методы диагностики. Общеклинические методы диагностической ценности не имеют, изменения в периферической крови незначитель123 ны и непостоянны. Появление нейтрофильного лейкоцитоза указывает на наличие бактериальных осложнений.

Специфическая диагностика. Диагноз риновирусной инфекции можно подтвердить выделением возбудителя из носоглоточной слизи на культуре эмбриональных клеток или почек человека. Метод инфор123 мативен, однако применение его ограничено из-за технической слож123 ности. Куриные эмбрионы непригодны для выделения риновирусов.

Более доступны методы серологические. В реакции нейтрализации (PH) или в РСК исследуют парные сыворотки. Учитывая позднее появ123 ление антител, первую сыворотку следует брать в первые дни болезни, а вторую — не ранее чем через 2 нед. Четырехкратное нарастание тит123 ра антител является ретроспективным доказательством перенесенной риновирусной инфекции. В серологических реакциях используют смесь антигенов разных серотипов риновирусов. В практическом здра123 воохранении серологические реакции, направленные на выявление серотипа циркулирующего вируса, нецелесообразны, т.к. проведение их весьма трудоемко из-за большого количества серотипов, к тому же они не всегда достоверны из-за возможных перекрестных реакций.

Критерии диагноза. Диагноз риновирусной инфекции основывает123 ся на:

—эпидемиологических данных (весна или ранняя осень, наличие подобных заболеваний у окружающих);

—наличии обильной носовой секреции серозного или серозно-сли- зистого характера (ринорея);

—отсутствии выраженной интоксикации;

—наличии легкого першения в горле.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

116

Диагноз подтверждают четырехкратным нарастанием титров специ321 фических антител при исследовании парных сывороток.

Дифференциальный диагноз. Распознавание риновирусной инфек123 ции облегчается во время вспышек этого заболевания в семьях и учре123 ждениях весной (апрель-май) или осенью (сентябрь). Спорадические же случаи всегда затруднительны для диагностики, особенно в зимнее время, когда отмечается сезонный подъем заболеваемости, обуслов123 ленной другими вирусными и бактериальными инфекциями дыхатель123 ных путей.

Так как наиболее постоянным признаком при риновирусной инфек123 ции является выраженная ринорея при отсутствии симптомов инток123 сикации (несоответствие выраженности местных и общетоксических симптомов, значительное преобладание первых), то дифференциаль123 ную диагностику следует проводить с заболеваниями, имеющими сход123 ную симптоматику, и прежде всего ринорею.

При аденовирусных инф екциях:

—ринит является лишь одним из многих и вовсе не ведущих сим123 птомов. К тому же ринорея при аденовирусной инфекции никогда не достигает такой интенсивности, как при риновирусной;

—при аденовирусных заболеваниях выявляют фарингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфатических узлов, гепатолиенальный

синдром (часто), возможна даже легкая иктеричность;

—больные могут жаловаться на першение и боль в горле, дети к то123 му же — на боль в животе;

—интоксикация — частый признак;

—температура может быть высокой.

Конъюнктивит, столь часто наблюдаемый при аденовирусных забо123 леваниях, может выявляться и при риновирусной инфекции при зано123 се вируса руками в глаза. Но он при этом обычно носит катаральный характер, протекает легко и существенно отличается от упорного фол123 ликулярного или пленчатого аденовирусного конъюнктивита.

Грипп от риновирусной инфекции отличается:

—незначительным ринитом;

—выраженной интоксикацией;

—явлениями трахеобронхита с первых дней болезни. При парагриппе отмечают:

—умеренные ринорею и интоксикацию;

—боль и першение в горле;

—часто осиплость голоса и лающий кашель. P C -инфекция от риновирусной отличается:

—большей выраженностью явлений интоксикации;

—температурой, достигающей нередко 38—39 °С;

—незначительным ринитом;

—преимущественным поражением бронхов и бронхиол с развити­

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

117

ем бронхиолитов, сопровождающихся кашлем, столь нехарактерным для риновирусной инфекции.

Для менингококкового назофарингита характерны:

—гнойное отделяемое из носа с первых дней болезни;

—часто боль в горле, головная боль;

—гранулезный фарингит с гнойными «дорожками» на задней стен123

ке глотки;

—умеренный лейкоцитоз;

—лейкоциты в большом количестве с внутриклеточно расположен123 ными диплококками в носоглоточной слизи.

Дифтерия переднего отдела носа имеет такие особенности:

—отделяемое из носа необильное, может быть с примесью крови,

сукровичное;

—отек носовых ходов умеренный;

—при риноскопии можно обнаружить на слизистой оболочке носа пленки, кровоточащие участки;

—процесс упорный, длительный, может продолжаться недели и да123

же месяцы;

—часто поражение слизистой оболочки носа сочетается с дифте123 рийным процессом другой локализации, выраженной интоксикацией;

—нейтрофильный лейкоцитоз.

Гаймориту присущи следующие особенности:

—процесс носит преимущественно односторонний характер;

—отделяемое из носа непостоянное, гнойное, необильное;

—слизистая оболочка носа с пораженной стороны умеренно гипе-

ремирована и нерезко отечна;

— подчелюстные лимфатические узлы нередко увеличены на сторо123 не поражения.

Существенным методом диагностики, позволяющим верифициро123 вать диагноз гайморита, является пункция верхнечелюстной (гайморо123 вой) пазухи.

Клинику риновирусной инфекции может имитировать аллергичес123 кий ринит. Помощь в дифференциальной диагностике в этом случае может оказать тщательно собранный анамнез (контакт с возможными аллергенами, подобные реакции в прошлом). В пользу аллергии свиде123 тельствуют эозинофилия в периферической крови и выделениях из носа, а также положительный эффект при лечении антигистаминными препаратами.

Особую сложность для диагностики представляют случаи риновиру123 сной инфекции, при которой выражены явления фарингита, ларинги123 та, бронхита. Однако следует помнить, что такие случаи относительно редки, кроме того, они все равно сопровождаются выраженными явле123 ниями ринита. Тем не менее окончательный диагноз может быть уста­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

118

новлен лишь после выделения возбудителя или проведения серологи321 ческих исследований в парных сыворотках.

Помогает провести дифференциальную диагностику между ринита123 ми вирусной, бактериальной и аллергической природы исследование носового секрета: при вирусной инфекции в клеточном составе преоб123 ладают лимфоциты, при бактериальной — нейтрофилы, при аллер123 гии — эозинофилы.

Лечение. Больные риновирусной инфекцией не нуждаются в госпи123 тализации. Во избежание развития осложнений в острый период забо123 левания следует соблюдать домашний режим, не допускать охлажде123 ния. Диета не требуется.

Специфического этиотропного лечения нет. В подавляющем боль123 шинстве случаев риновирусное заболевание вообще не требует медика123 ментозного лечения. При полном отсутствии носового дыхания могут быть применены сосудосуживающие препараты в виде капель в нос (2% раствор эфедрина, нафтизин), паровые ингаляции через носовой тубус. Слизистую оболочку носа можно смазать вазелином, чтобы защитить ее от мацерации. Но эти медикаментозные средства не сокращают продол123 жительности заболевания, давая лишь временное облегчение.

Совершенно неоправданным является закапывание в нос растворов антибиотиков или сульфаниламидов. Не оказывая никакого действия на возбудитель, они лишь способствуют аллергизации. Учитывая осо123 бенности температурного режима репликации вируса, прием анальги123 на, аспирина не рекомендуют. К тому же, аспирин вообще противопо123 казан детям из-за возможности развития синдрома Рея.

Антибактериальная терапия необходима только при развитии осло123 жнений. Антигистаминные препараты целесообразно назначать лишь больным, у которых заболевание протекает на аллергическом фоне (особенно при наличии аллергического ринита).

Благотворное действие на течение болезни оказывают аскорбиновая и лимонная кислоты, поливитамины.

Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна и для риновирусной инфекции.

Специфическая профилактика не разработана. Работу по созданию вакцины вряд ли можно считать целесообразной, принимая во внимание количество серотипов возбудителя, кратковременность иммунитета и от123 носительную легкость течения заболевания, вызываемого риновирусами.

В качестве экстренной профилактики (при появлении первых забо123 леваний в коллективе) может быть применена 0,25% оксолиновая мазь или интерферон (его можно закапывать или вдувать в нос, вводить в

носовые ходы с помощью насыщенных интерфероном ватных тампо123 нов). При использовании последнего метода получен наилучший ре123 зультат. Но не следует забывать и о возможности появления ринита при лечении интерфероном вследствие развития аллергии.

Р Е С П И Р А Т О Р Н О -С И Н Ц И Т И А Л Ь Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я (Р С -И Н Ф Е К Ц И Я ^ * 1П

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция)

РС-инфекция — острое антропонозное вирусное заболева321

ние с капельным механизмом передачи, протекающее в ви123

де пневмонии, бронхита и бронхиолита, регистрирующее123 ся преимущественно у детей младшего возраста {лат, — morbus respiratorio-syncytia/is, англ. — respiratory syncytial virus infection).

Краткие исторические сведения. Возбудитель PC-инфекции был выделен в 1956 г. Morris, Blount, Savage у шимпанзе при заболевании, характеризующемся синдромом поражения верхних дыхательных пу123 тей. Он получил название «агент насморка шимпанзе» (Chimpanzee coryza Agent). В 1957 г. антигенно идентичные вирусы были выделены и от маленьких детей при заболеваниях, протекающих с поражением нижних дыхательных путей (Chanock, Roizman, Myers). Дальнейшие исследования подтвердили ведущую роль этих вирусов в развитии пневмонии и бронхиолита тяжелой формы у детей 1-го года жизни. Изучение свойств вируса позволило выявить особый характер воздей123 ствия его на пораженные клетки — образование синцития (сетевидной структуры, которая состоит из клеток, связанных друг с другом цито123 плазматическими отростками). Это позволило дать название выделен123 ному вирусу «респираторно-синцитиальный (РСВ)». В 1968 г. антитела к РСВ были обнаружены в крови у крупного рогатого скота, а спустя 2 года он был выделен у быков. Последующие годы ознаменовались об123 наружением подобного возбудителя у многих домашних, диких и сель123 скохозяйственных животных, что свидетельствовало о широком рас123 пространении РСВ.

Актуальность. РСВ выявляется у населения всех континентов. Ис123 следования показали, что антитела к вирусу обнаруживаются у 40% об123 следованных. Особое место РС-инфекция занимает среди заболеваний детского возраста: по распространенности и тяжести ей принадлежит первое место среди ОРВИ у детей 1-го года жизни. Она является и од123 ной из основных причин смертности детей этого возраста, а также де123 тей с иммунодефицитом.

У взрослых удельный вес PC-инфекции меньше — не более 10—13% всех ОРВИ. Результаты исследований последних лет позволили изме123 нить взгляд на PC-инфекцию как сравнительно безопасную для взрос123 лого населения. Оказалось, что РС-инфекция может быть причиной развития тяжелой пневмонии, поражения ЦНС и различных патологи-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

120

ческих состояний и у взрослых. Тяжело инфекция протекает у стари321 ков, сопровождаясь значительной летальностью.

Проблемой PC-инфекция стала для педиатрических учреждений и детских стационаров, являясь одной из основных факторов внутри123 больничного инфицирования. Это же создает еще одну проблему — большую степень вероятности заражения сотрудников таких учрежде123 ний.

Кратковременность иммунитета, формирующегося после перене123 сенного заболевания, создает сложности в создании вакцин.

Этиология. РСВ относится к роду Pneumovirus семейства Рагаmixoviridae.

Возбудитель имеет лишь 1 серотип, в котором выделяют 2 классиче123 ских штамма — Лонг и Рэндолл. Антигенные различия этих штаммов столь незначительны, что не выявляются при исследовании сывороток. Это дает право рассматривать РСВ как единый стабильный серотип.

РСВ имеет плеоморфную или нитчатую форму, размеры 200—300 нм. В отличие от других возбудителей семейства Paramixoviridae он не содержит нейраминидазы и гемагглютинина.

Геном вируса — одноцепочечная нефрагментированная РНК. В на123 стоящее время идентифицируют 13 функционально различающихся РСВ-полипептидов, из которых 10 — вирусспецифические. Вирус со123 держит М-белок (матриксный или мембранный), имеющий участки, способные взаимодействовать с мембранами инфицированных клеток. Инфекционная активность РСВ обусловлена наличием гликополипеп123 тида.

Оболочка вируса имеет 2 гликопротеина в виде выростов — F-белок

иGP-белок (прикрепляющий, он способствует присоединению вируса к чувствительной клетке, в цитоплазме которой впоследствии происхо123 дит репликация вируса).

Большинство РСВ неполноценны, они лишены внутренних структур

инеинфекционны.

РСВ хорошо растут на различных культурах клеток, но особый тро123 пизм проявляют к легочной ткани молодых животных и эмбриона че123 ловека. Так, в органных культурах из легких трехдневных американ123 ских хорьков вирус размножается в 100 раз быстрее, чем в культуре ткани из легких взрослого животного. По-видимому, это явление ле123 жит в основе особой чувствительности маленьких детей к действию РСВ.

Клетки, пораженные вирусом, деформируются, сливаются, образуя синцитий. Усиливают процесс слияния клеток тромбин и трипсин. Рибавирин подавляет репродукцию РСВ в культуре клеток.

Возможна персистенция вируса в культуре тканей, но формирова123 ние ее в организме человека не доказано.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

тей 1-го года жизни (первичное инфицирование). В остальных случаях эти подъемы связаны с реинфекцией, вероятность которой велика не только у детей, но и у взрослых.

Сезонность отражает показатель коллективного иммунитета со спа123 дом его к концу осени. В годы эпидемических вспышек гриппа наблю123 дается снижение коллективного иммунитета к PC-инфекции и отмеча123 ется более высокая, чем обычно, заболеваемость, вызываемая РСВ. Ежегодные вспышки длятся обычно до 5 мес. Летом, как правило, тя123 желые случаи PC-инфекции (бронхиолит) не возникают.

Заболевание чаще регистрируют в крупных городах с высокой плот123 ностью населения.

Связи между инфицированностью и расовой принадлежностью не ' обнаружено. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек.

Возможность участия в эпидемическом процессе домашних и диких животных не доказана.

Классификация. Общепринятой классификации PC-инфекции нет. РС-инфекция у детей младшего возраста (до 3 лет) может протекать в форме пневмонии, бронхиолита, у детей старше 4 лет и взрослых мо123

жет проявляться еще и клиникой назофарингита или бронхита. У ма123 леньких детей эти варианты клинического течения изолированно от поражения нижних дыхательных путей не встречаются. Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и субклинической формах.

Критерии тяжести — возраст больного, степень токсикоза и дыхатель123 ной недостаточности.

Примерная формулировка диагноза. 1. Респираторно-синцитиаль123 ная пневмония, среднетяжелое течение (или: РС-инфекция — пневмо123 ния интерстициальная, среднетяжелое течение).

2. Острый бронхиолит (респираторно-синцитиальный) с тяжелым течением, осложнившийся крупом.

Патогенез. Патогенез PC-инфекции изучен недостаточно. Мало то123 го, имеющиеся данные настолько противоречивы, что к настоящему времени нет единой, признаваемой всеми, теории патогенеза. Предла123 гаются различные схемы патогенеза, в основу которых положены им123 мунологическая незрелость младенцев (иммунологический дисбаланс), реакции гиперчувствительности замедленного типа и другие факторы. Вероятно, все эти механизмы играют определенную роль в развитии патологического процесса, но долевое участие каждого из них до кон123 ца не выяснено.

Внедрение вируса в организм происходит главным образом через слизистую оболочку носа, если преодолевается нейтрализующая ак123 тивность носового секрета, связанная частично с наличием неспеци123 фических ингибиторов, в частности антител класса IgA. РСВ является слабым интерфероногеном, который в свою очередь является индукто123 ром активности нормальных киллеров. Таким образом, это звено защи­

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РС-ИНФЕКЦИЯ^

ты существенной роли не играет. В том случае, если это реинфекция, в носовом секрете содержатся защитные специфические антитела в тит123 ре не менее 1:4. Антитела, имеющиеся в крови, не защищают от инфи123 цирования, они способны лишь облегчить течение болезни.

Вирус, преодолев защиту, «прилипает» к чувствительной клетке, а затем проникает в нее, благодаря слиянию с мембраной клетки. В ци123 топлазме идет репликация, накопление вируса, а затем — выход его из клетки, но более 90% вирусов остаются связанными с клеткой. Вирус не подавляет метаболизм инфицированной клетки, но может изменять ее внешний вид, деформировать ее. Признаком PC-инфекции является формирование синцития при деформации клетки.

Тропность вируса к клеткам легких, бронхиол и бронхов обусловли123 вает основную локализацию патологического процесса с развитием бронхита, бронхиолита, пневмонии. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают и тяжелее протекают у него пневмония и бронхит.

При бронхите и перибронхите в результате действия защитных фа123 кторов (макрофаги, антитела, нормальные киллеры и др.) возникает ги123 бель внеклеточно расположенных вирусов и клеток, содержащих ви123 рус. Результатом являются некроз эпителия, отек и крутлоклеточная инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизи. Все эти фак123 торы приводят к сужению просвета воздухоносных путей, тем более выраженному, чем меньше их калибр. При обширном поражении бронхиальных структур может возникнуть дыхательная недостаточ123 ность. Возможна полная обтурация бронхов с развитием ателектазов, что чаще наблюдается при бронхиолите. Дополнительным фактором, способствующим уменьшению просвета бронхов и бронхиол, является их спазм. В основе этого, как полагают, лежат несколько факторов: по123 вышение уровня секреторных и сывороточных IgE, индукция бронхо123 спастических факторов в результате взаимодействия иммунных комп123 лексов с нейтрофилами, повышенный выход гистамина как следствие стимулирования лимфоцитов вирусными антигенами.

Поражение легких при PC-инфекции характеризуется интерстици123 альным воспалением, генерализованной инфильтрацией, отеком и нек123 розом эпителия бронхов, бронхиол, альвеол.

Избирательной тропностыо вируса к эпителию дыхательных путей объясняется клиническая симптоматика, характер осложнений. Име123 ются, правда, сведения о способности самого вируса вызывать еще и средний отит. В других органах и тканях РСВ обнаружить пока не уда123 лось. Поэтому некоторые проявления PC-инфекции могут быть обу123 словлены сенсибилизацией, гипоксией, присоединением вторичной инфекции.

Цитотоксические реакции, направленные на уничтожение клеток, инфицированных вирусом, осуществляемые через макрофаги и нор123 мальные киллеры, начинают действовать с первых дней, пик цитоток-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

124

сической активности приходится на 5-й день после заражения. В ответ на инфекцию в организме вырабатываются антитела против вирусов, их фрагментов и инфицированных клеток. Антитела к F-белку вируса могут подавить слияние клеток и выход вируса из клетки, антитела к GP-белку способны нейтрализовать вирус. Цитотоксические антитела класса IgG проходят через плаценту.

Полагают также, что иммунные комплексы, содержащие компонен123 ты вируса, способны усиливать специфический фагоцитоз, приводя123 щий к инактивации вируса или агрегатов РСВ с антителами. Защитные реакции, направленные на уничтожение вируса и инфицированных клеток, сочетаются с развитием местной сенсибилизации к РСВ и уси123 ливаются при повторных инфицированиях. Обратное развитие бронхиолита сопровождается исчезновением из периферической крови фа123 ктора, вызывающего торможение миграции лейкоцитов, который мог отражать уровень сенсибилизации к РСВ в острый период.

Иммунитет, формирующийся после перенесенной РС-инфекции, непродолжительный, при этом местный иммунитет к РС-инфекции в нижних дыхательных путях более продолжительный, чем в верхних. В крови циркулируют специфические антитела класса IgG. При повтор123 ных заражениях антитела определяются в более высоких титрах, они сохраняются длительнее, но от реинфекции все же не защищают в пе123 риод очередного сезонного подъема заболеваемости.

Много спорного в вопросах патогенеза РС-инфекции у детей 1-го года жизни. Не подтверждается существовавшее ранее мнение о том, что дети, имеющие высокие титры материнских антител, защищены от инфекции; наоборот, они болеют тяжелее и длительнее. Сторонники такой точки зрения полагают, что пассивно приобретенные антитела, оставшиеся в организме ребенка, могут блокировать индукцию Т-кил- леров и затруднять освобождение от вируса.

Действительно, антитела, полученные от матери, не гарантируют за123 щиту от инфекции, которая все-таки в первые 2—3 нед жизни ребенка протекает легче. Дети старше 3 мес болеют тяжелее, что связано с тем, что концентрация материнских антител к этому времени снижается. У детей 1-го года жизни защитные механизмы при РС-инфекции на123 столько ненадежны, что реинфекция может наступить уже через не123 сколько недель после первичного инфицирования. Возможно и внут123 риутробное заражение РСВ от больной матери. У таких детей антитела не появляются и, как полагают, возможно персистирование вируса.

После нескольких встреч с вирусом происходит совершенствование секреторного и сывороточного иммунитета, число заболеваний при очередном контакте с больным уменьшается.

При возникновении РС-инфекции у стариков, как установлено, поя123 вление антител запаздывает, их титры не коррелируют с тяжестью те123 чения заболевания, протекающего нередко в виде тяжелых пневмоний