vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1
.pdfПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
личный срок с дальнейшим падением до нормы (например, при маля321 рии, возвратном тифе).
Лихорадка — далеко не обязательный признак инфекционного за123 болевания. Например, такие болезни, как холера, вирусный гепатит В, многие гельминтозы протекают без лихорадки, для некоторых (вирус123 ный гепатит А) она характерна лишь в определенный период болезни. Вместе с тем, лихорадка может наблюдаться при многих неинфекцион123 ных заболеваниях.
Головная боль может быть проявлением общей интоксикации (брюшной тиф), поражения сосудов мозга и нарушения питания мозга (тропическая малярия, сыпной тиф), повышения внутричерепного дав123 ления при заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксика123 цией. По данным В.Н.Шток (1988), головная боль является единствен123 ным или ведущим симптомом по крайней мере при 45 болезнях, боль123 шинство из которых не являются инфекционными. Поэтому в клинике инфекционных болезней этот симптом следует оценивать в совокупно123 сти с другими признаками. Но головная боль может быть специфичес123 ким симптомом, когда речь идет о таких заболеваниях, как менингит, энцефалит. В таких случаях возбудитель локализуется в ЦНС (в оболо123 чке, веществе мозга), что и получает соответствующее клиническое от123 ражение.
Мышечная боль может быть разлитой или локализованной. Для большинства инфекционных болезней, сопровождающихся токсико123 зом, умеренная разлитая мышечная боль является практически посто123 янным симптомом, в значительной степени коррелирующим со степе123 нью интоксикации. Основные причины ее возникновения — гипоксия тканей, действие токсических субстанций, циркулирующих в крови.
Следует, однако, помнить, что локализованная мышечная боль мо123 жет быть специфическим симптомом при некоторых инфекционных болезнях, указывая на избирательную локализацию возбудителя. Так, при трихинеллезе появляется сильная боль в икроножных мышцах, обусловленная проникновением туда личиночных стадий гельминтов. Боль в области раны при столбняке может быть первым его симпто123 мом. При повреждении межреберных мышц энтеровирусами возника123 ет сильнейшая боль при дыхании и пальпации этих мышц.
Проявлением общеинтоксикационного синдрома могут быть также
слабость, головокружение, тошнота, отсутствие аппетита, бессон123
ница. Но слабость, головокружение могут быть и проявлением гиповолемии, а тошнота, отсутствие аппетита — признаком поражения орга123 нов дигестивной системы. Никогда нельзя строить диагноз на одном синдроме и тем более — симптоме. Только совокупность их, установ123 ление логической связи между ними с учетом периода болезни и тяже123 сти состояния больного, вычленение специфических симптомов дает
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
32
возможность врачу обосновать предварительный диагноз, который и определит дальнейший объем обследования и характер лечения.
Лабораторные исследования — следующий этап установления диаг123 ноза.
Гемограмма (общий анализ крови), урограмма (общий анализ мочи) и копроцитограмма (общий анализ кала) относятся к числу обязатель123 ных.
Гемограмма имеет свои особенности в зависимости от этиологии за123 болевания (вирусная или бактериальная), периода болезни (лейкопе123 ния в период разгара брюшного тифа, умеренная эозинофилия наблю123 дается при кишечных гельминтозах, гиперэозинофилия характерна для миграционной стадии их). Сдвиг формулы крови влево до палочко123 ядерных и юных форм, токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов — показатели тяжести процесса. Длительно протекающие инфекционные заболевания нередко сопровождаются анемией, кото123 рая может возникать также и при заболеваниях, осложненных крово123 течением (лептоспироз, ГЛПС). Но следует помнить, что на гемограмму значительное влияние может оказывать сопутствующий патологичес123 кий процесс (особенно наличие хронических очагов инфекции, имму123 нодефицит). При обезвоживании организма (такие состояния наблю123 даются при повышенной потливости, многократной рвоте, диарее, не123 достаточном приеме жидкости) следует определять гематокрит, иначе боль в животе и выявляющийся при этом ложный лейкоцитоз могут послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое отделение. Иногда при тяжелом течении бактериальной инфекции мо123 жет наблюдаться лейкопения (количество лейкоцитов менее 3,0*109/л). Нередко это зловещий прогностический признак, свиде123 тельствующий о невозможности мобилизовать резервы организма на борьбу с инфекцией. Чаще всего бывает такое у алкоголиков, больных сахарным диабетом, пациентов в терминальной стадии ИТШ, боль123 ных с иммунодефицитом. Исследование гемограммы в динамике поз123 воляет оценить эффективность лечения, своевременно выявить ослож123 нения, прогнозировать исходы.
Урограмма при большинстве инфекционных болезней либо не изме123 нена, либо появляются признаки, свидетельствующие о незначитель123 ных или умеренных токсических нарушениях в виде следов белка, еди123 ничных эритроцитов, цилиндров. Но характерные изменения урограммы могут появиться при целом ряде инфекционных болезней (лептоспирозе, малярии, ГЛПС и др.). Возникающие при этом изменения очень помогают в диагностике, а динамика их позволяет прогнозиро123 вать течение и исход болезни.
Копроцитограмма, как правило, ограничивается поисками яиц гель123 минтов. При кишечных инфекциях следует обращать внимание на ха123 рактер (жидкий или оформленный), вид (наличие крови, слизи и дру
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ Б ОЛ ЕЗНЕЙ
гих патологических примесей), органолептические свойства (цвет, за321 пах) кала. При его микроскопии (копродитоскопии), кроме паразито123 логического исследования, подсчитывают количество лейкоцитов, вы123 являют наличие непереваренных волокон и других элементов, позволя123 ющих проводить дифференциальную диагностику при различных ки123 шечных заболеваниях.
Кроме крови и мочи, объектом исследования являются и другие био123 логические жидкости — желчь, асцитическая, спинномозговая, плев123 ральная жидкость. Однако их получение для исследования далеко не безразлично для организма, более того, оно может быть опасно. На123 пример, дуоденальное зондирование на 3-й неделе брюшного тифа мо123 жет спровоцировать такое тяжелое осложнение, как перфорация брюшнотифозной язвы, а при вирусном гепатите в период разгара бо123 лезни — нарастание холестатического или даже цитолитического син123 дрома. Неосторожно проведенная спинномозговая пункция без пред123 варительного осмотра глазного дна и оценки тяжести состояния боль123 ного может привести к вклинению продолговатого мозга в большое за123 тылочное отверстие (в случае невыявленного отека мозга). Необходи123 мость этих процедур должна быть четко обоснована, и когда они пока123 заны, информативность их может быть очень велика.
Верификацию диагноза производят с помощью специфических ме123 тодов диагностики. Наиболее убедительными и достоверными яв123 ляются методы, позволяющие обнаруживать самих возбудителей, их фрагменты (антигены), токсины, РНК и ДНК (бактериоскопия, вирусоскопия, паразитоскопия, выделение чистой культуры возбудителей при посевах на специальные среды или заражении лабораторных живот123 ных, ПЦР и другие методы). Диагностические возможности и ценность различных методов и отдельных методик существенно различаются при отдельных инфекционных заболеваниях (об этом подробно см. в соответствующих разделах, посвященных отдельным нозологическим единицам). Однако при проведении исследований с использованием этих методов и оценке результатов следует соблюдать некоторые об123 щие правила:
— четко знать локализацию возбудителя в определенный период бо123 лезни. Это определит тот материал, который необходим для исследова123 ния, его количество. Так, при брюшном тифе с первого и до последнего дня лихорадочного периода для посева берут кровь, со 2-й недели — мочу и кал, перед выпиской из стационара — желчь; при лептоспирозе лептоспиры могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости даже при отсутствии менингеальных знаков у больного на 1-й неделе, тогда как уже со 2-й недели развивается менингит асептический;
— проводить бактериологическое исследование необходимо до на123 значения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный
2 Ж. В озиапова
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
34
прием антибиотиков значительно уменьшает вероятность высева воз321 будителя;
— следует знать, не только на какие среды производится посев, но как и где следует хранить материал до отправки в лабораторию (так, материал с теплолюбивыми менингококками помещают в термостат, иерсиниями — в холодильник, материал для вирусологических иссле123 дований — в морозильную камеру);
— помнить, что степень информативности результатов вирусологи123 ческих и бактериологических исследований зависит от того, какой ма123 териал исследовался. Так, выделение возбудителей брюшного тифа из крови является абсолютно достоверным признаком брюшного тифа, тогда как обнаружение этих же возбудителей в посевах желчи или ка123 ла может свидетельстовать лишь о носительстве;
— возбудитель может быть выделен при заражении исследуемым материалом лабораторных животных с последующим исследованием их внутренних органов или асцитической жидкости (биологический метод).
Бактериоскопию, вирусоскопию исследуемого материала чаще ис123
пользуют как один из этапов идентификации выделенных возбудите123 лей. Но бактериоскопия может иметь и самостоятельную ценность, ес123 ли возбудители имеют характерный вид или особое расположение в препарате (дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира, холерный вибрион). Тем не менее, и в этих случаях полученный ответ в большин123 стве случаев оценивают как предварительный. Исследуют как натив123 ные препараты (без окраски), так и окрашенные различными методами (с учетом особенностей окраски микроорганизма), в том числе при изучении бактерий обязательно используют окраску по Граму.
При бактериальных инфекциях прямая бактериоскопия является вспомогательным методом (однако его можно применять не при всех инфекциях, а лишь при тех, возбудители которых имеют особые отли123 чия, — дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира и др.).
При протозойных инфекциях паразитоскопия является основным методом подтверждения диагноза. Например, при малярии (до назначе123 ния противомалярийных препаратов) проводят микроскопию толстой капли и мазка крови в целях обнаружения малярийных плазмодиев, при амебиазе — микроскопию свежих фекалий для обнаружения вегетатив123 ных, тканевых форм амеб. При гельминтозах объектом исследования могут быть фекалии (гельминты, их яйца, членики), дуоденальное содер123 жимое (яйца), кровь (при миграционной стадии гельминтозов).
При ряде инфекций используют биологический метод выделения возбудителя или выявления токсина (заражение подопытных живот123 ных). Так, при ботулизме для подтверждения диагноза используют ре123 акцию нейтрализации токсина на белых мышах (им вводят кровь боль123 ного в смеси с различными типами антитоксической сыворотки).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛ ЕЗНЕЙ
Так как на пребывание чужеродного начала (при инфекционных бо321 лезнях — возбудителей болезни) организм реагирует образованием с п е ц и ф и ч е с к и х а н т и т е л , при многих инфекционных заболева123
ниях используют методы серологической диагностики — определение специфических антител к данному возбудителю или его фрагменту. Но так как серологические реакции могут быть ложноположительными из-за наличия у возбудителей групповых антигенов или отражать кон123 такт с данным возбудителем в прошлом (анамнестические антитела), то результат их считают достоверным, если при повторном исследовании (обязательное условие!) отмечают нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Антитела определяют самыми различными методами — РСК, РПГА, РНГА и т.д. Интервал между исследованиями составляет не менее 7—12 дней. Обычно антитела появляются на 2-й неделе бо123 лезни, но при некоторых заболеваниях могут появляться значительно позже. С опозданием антитела появляются у стариков, ослабленных людей. Большую диагностическую ценность имеет определение в кро123 ви специфических антител класса IgM.
Некоторые инфекционные заболевания, преимущественно с хрони123 ческим течением, формируют состояние с е н с и б и л и з а ц и и . Это можно обнаружить в иммунологических реакциях ГЗТ с помощью внутрикожных проб. Наибольшую известность получили такие диагности123 ческие аллергены:
бактериальные — туберкулин, лепромин, бруцеллин, антраксин, пестин, тулярин, малеин, дизентерии;
протозойные — токсоплазмин, лейшманин, трихомонадный антиген; гельминтозные — эхинококковый антиген, трихинеллезный, опи-
сторхозный, аскаридозный; хламидийные — орнитин;
вирусные — антиген клещевого энцефалита.
Но и кожные пробы не являются абсолютно надежными, возможны парааллергические реакции, обусловливающие ошибки. Кроме того, эти реакции свидетельствуют лишь об инфицированное™, но не поз123 воляют судить ни об активности процесса, ни о давности заражения.
Дополнительными (вспомогательными) при инфекционных забо123
леваниях являются различные инструментальные методы:
—ректороманоскопия — при поражении дистальных отделов кише123 чника;
—фиброгастродуоденоскопия — при проведении дифференциаль123 ной диагностики между механической и паренхиматозной желтухой позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, характер изменений в желудке;
—ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной диагностике желтух, дает информацию о состоянии органов брюшной полости (желчный пузырь и поджелудочная железа), почек и др.
2*
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
36
— термография — для выявления зон воспаления и активности про321 цесса в них.
При инфекционных болезнях для уточнения тяжести течения и при проведении дифференциальной диагностики приходится использовать в случае необходимости все или почти все известные в медицине мето123 ды исследования — от компьютерной томографии до ЭКГ, от рентгено123 скопии и рентгенографии до цистоскопии. Однако в каждом конкрет123 ном случае врач должен оценить степень безопасности исследования для больного и его информативность в соответствующий период болез123 ни. Так, холецистографию не следует проводить при желтухе (желчь в желчный пузырь не попадает), при вирусном гепатите не следует на123 значать панкреатографию из-за возможности развития панкреонекроза, противопоказано дуоденальное зондирование в острый период ви123 русного гепатита (желчный пузырь пуст), неинформативна рентгено123 графия придаточных пазух носа при гриппе из-за отечности слизистых оболочек. Неинформативность методов исследования (например, УЗИ)
может быть обусловлена и некачественной подготовкой больного. Существенную помощь в диагностике и особенно в оценке тяжести
состояния больного, эффективности проводимых мероприятий оказы123 вают биохимические исследования. Так, стали уже традиционными определение ферментов АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, креатинина, остаточного азота, мо123 чевины, белкового спектра, печеночных проб, коагулограммы — при лептоспирозе, электролитов К+ и Na+ — при холере и т.д. Необходи123 мость этих исследований и их диагностическая ценность различны в разные периоды болезни. Кроме того, на биохимические показатели существенное влияние может оказывать какой-либо имеющийся у больного сопутствующий патологический процесс. Поэтому нельзя иг123 норировать никакие «ошибки» в лабораторных показателях, нужно найти им объяснение и помнить, что классическое течение болезни встречается редко.
Использование общеклинических, биохимических, специфических, инструментальных методов, динамическое наблюдение за больным с оценкой полученной информации и эффективности выбранного лече123 ния помогают в постановке клинического диагноза. В обычных, не экс123 тремальных, ситуациях врач располагает сроком в 3 дня, чтобы опреде123 лить необходимые дополнительные методы исследования, которые по123 зволят уточнить диагноз. Нередко бывают ситуации, когда клиничес123 кий диагноз неоднократно меняется в процессе обследования и наблю123 дения (это бывает связано с субъективными и объективными фактора123 ми), поэтому первичный клинический диагноз может не совпадать с окончательным.
На рис. 2 представлены этапы построения диагноза.
Р.Хегглин (1965), указывая на причины, которые могут вести к не-
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛ ЕЗНЕЙ
Рис. 2
Этапы построения диагноза
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
38
правильному диагнозу, называет и такие, зависящие от личности врача:
—"недостаточно конструктивное мышление;
—установка на безошибочность своего диагноза;
—предвзятость мышления;
—самолюбие и тщеславие;
—нелогичность выводов;
—нерешительность характера;
—стремление ставить особо «интересные» диагнозы...
Есть так называемые врачи-путаники, которые даже в ясных случа123 ях не в состоянии поставить правильный диагноз. Характер врача при постановке диагноза играет часто по меньшей мере столь же важную роль, как и знание дела".
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Принципы лечения инфекционных болезней
Необходимость госпитализации больного в стационар определяется тяжестью течения заболевания, его контагиозностью. Существуют ин123 струкции, которые определяют перечень тех заболеваний, при кото123 рых больные, независимо от их желания и тяжести течения болезни, должны быть госпитализированы. Обязательной госпитализации под123 лежат больные с особо опасными инфекциями.
В стационаре должен соблюдаться принцип максимального разоб123 щения больных с различными инфекционными заболеваниями и даже желательно — с учетом периода болезни.
Режим больного определяется не только его состоянием, но и осо123 бенностями патогенеза заболевания (вероятность осложнения в разли123 чные периоды), наличием и характером сопутствующих заболеваний. Следует всегда помнить, что больные нередко не могут объективно и критически оценить тяжесть своего состояния. Это задача врача.
Диета имеет большое значение в лечении инфекционных больных, особенно при заболеваниях кишечника, печени, почек. При первой бе123 седе с больным и его родственниками врач должен подробно объяс123 нить им особенности питания, связанные с заболеванием.
Определение объема и характера медикаментозной терапии, назна123 чаемой больному, — один из наиболее сложных и ответственных мо123 ментов. И до настоящего времени не потеряли актуальность пять запо123 ведей академика А.Ф.Билибина, которым нужно следовать при лече123 нии больных с инфекционной патологией.
1.Лечение должно подражать естественному ходу освобождения ор123 ганизма от болезни.
2.Воздействовать следует на ведущее звено в патогенетической це123
пи.
3.Помнить о единстве: возбудитель, макроорганизм, среда.
4.Повышать функцию защитных механизмов.
5.Учитывать фон, на котором возникла болезнь.
При лечении больных важно четко определить характер и объем этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.
Этиотропная терапия (от греч. aitia — причина, tropos — направле123 ние; этиотропный — направленный против причины заболевания, уст123 раняющий или ослабляющий действие фактора, вызвавшего заболева123 ние). Этиотропное действие может быть направлено на возбудителя или (и) его токсины.
Для борьбы с живыми возбудителями широко используют химиоте123 рапевтические средства. Термин «химиотерапия» был введен еще в
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
40
конце XIX ст. Эрлихом и означал «использование лекарственных средств для поражения паразитов без вреда для организма хозяина».
Этиотропные средства (то есть воздействующие на причинный фак123 тор инфекционной болезни) можно условно разделить на специфичес123 кие и неспецифические (химиопрепараты и биологические препараты)
(рис. 3).
Рис. 3
Характеристика этиотропных средств
Химиопрепарат ы — наиболее обширная группа этиотропных средств.
Антибиотики — один из основных компонентов лечения инфекци123 онных больных. «Эра антибиотиков» начинается с открытия в 1929 г. А.Флемингом пенициллина, и в настоящее время их насчитывается не123 сколько сотен. При назначении антибиотиков следует учитывать мно