vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ПАРАГРИПП

105

воспалительный процесс обычно носит очаговый характер. Над участ321 ком пораженной легочной ткани выслушивают влажные хрипы, укоро123 чен перкуторный звук. Изменяется картина крови — появляется лей123 коцитоз с нейтрофильным сдвигом. Из мокроты можно выделить пнев123 мококки, стафилококки, гемофильную палочку, энтеробактерии и др. Особенно тяжело протекает пневмония, развившаяся с первых дней болезни (чаще у детей). Обычно бактериальная пневмония возникает при наличии хронических воспалительных очагов в легких, бронхах, миндалинах. Суперинфекция при неотяпдценном анамнезе при пара123 гриппе — довольно редкое явление. На фоне сниженной реактивности могут возникать синусит, отит.

Исходы. Обычно течение парагриппа благоприятное. Подавляющее большинство больных выздоравливают, и организм освобождается от вируса. У детей (чаще 1-го года жизни) иногда регистрируют летальные исходы в результате поражения нижних дыхательных путей (бронхиолит, пневмония) или от ложного крупа при неадекватной терапии.

Требуют уточнения роль ПГВ в формировании хронических воспа123 лительных процессов (хронический бронхит, бронхиальная астма, хро123 ническое неврологическое заболевание) и механизм развития перси123 стенции.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования

практического значения в диагностике парагриппа не имеют. Обычно парагрипп не вызывает у взрослых заметных сдвигов в формуле крови. Иногда в первые 2 дня болезни отмечают небольшой лейкоцитоз со

сдвигом формулы влево. В дальнейшем определяется тенденция к не123

которой лейкопении. СОЭ остается в пределах нормы. Нарастание лейкоцитоза свидетельствует о развитии бактериальных осложнений.

Симптоматика, свидетельствующая о поражении нервной системы, может сопровождаться изменениями в спинномозговой жидкости: по123 вышается ликворное давление, в прозрачной жидкости обнаруживают относительно невысокий цитоз (до 100 клеток и более в 1 мл) в сочета123 нии с нормальным уровнем белка и сахара.

Специфические методы. В первые дни болезни диагноз может быть подтвержден с помощью РФА, что позволяет выявить возбудите123 ля в бронхиальном секрете уже в первые ^асы болезни.

Ретроспективно диагноз парагриппа подтверждают серологическим методом. В РТГА и PH исследуют парные сыворотки больных, взятые с интервалом 10—14 дней. Четырехкратное нарастание титра антител подтверждает диагноз. Следует помнить, что возбудители из группы парамиксовирусов могут давать перекрестные реакции за счет нали123 чия общих антигенов. Кроме того, интервала 10—14 дней бывает недо123 статочно при парагриппе для подтверждения диагноза при исследова123 нии парных сывороток, так как нарастание титров антител при пара123 гриппе идет очень медленно, иногда необходимое увеличение их мож­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

106

но получить лишь к концу 3—4-й недели. Поэтому серологические ре321 акции не всегда дают достоверную информацию.

Вирусологический метод — выделение вируса в культуре ткани (куль123 тура почек эмбриона человека или обезьян) — доступен лишь спе123 циальным лабораториям. При этом вирус обнаруживается благодаря вы123 зываемому им цитопатическому или гемаглютинирующему действию.

Дополнит ельные методы. Информативными в отдельных случаях могут оказаться такие методы, как ЭКГ, рентгенография легких.

Критерии диагноза. Диагноз парагриппа в типичных случаях осно123 вывается на следующих данных:

—эпидемиологическая ситуация, свидетельствующая о росте чис123 ла больных с ларинготрахеитом в детских коллективах;

—осенне-зимний или весенний период;

—постепенное начало заболевания, вялое течение, незначитель123 ные явления интоксикации;

—явления ринофарингита, ларингита (серозное отделяемое из но123 са, першение в горле, лающий кашель);

—«спокойная» гемограмма.

Диагноз подтверждают специфическими методами исследования (РФА, серологические методы).

Дифференциальный диагноз. Клиническую дифференциальную ди123 агностику парагриппа с другими ОРВИ легче проводить у детей. Высо123 кая частота поражения гортани с проявлением характерных симпто123 мов упрощает задачу распознавания заболевания. Значительные труд123 ности вызывает клиническое распознавание парагриппа у взрослых, так как развитие симптомов ларингита отмечается лишь у небольшой части больных. Этим можно объяснить то обстоятельство, что практи123 ческие врачи редко диагностируют парагрипп. Большинство случаев парагриппа скрывается под общим диагнозом ОРВИ.

Более того, больные парагриппом сравнительно редко обращаются к врачу в первые дни заболевания, продолжая работать и инфицировать окружающих. Обычно причиной обращения за медицинской помощью являются возникшие в различные сроки осложнения или (что бывает реже) тяжелое течение болезни.

Тем не менее при внимательном осмотре больного, тщательно соб123 ранном анамнезе нередко все же удается провести дифференциаль123 ную диагностику с другими ОРВИ.

Дифференциальная диагностика с гриппом изложена в разделе «Грипп».

Клинически отличить парагрипп от P C -инфекции часто непросто. Постепенное начало, локализация патологического процесса (носо123 глотка, нижние дыхательные пути), возможность ларингита — все эти

ПАРАГРИПП

107

признаки характерны для обоих заболеваний, но PC-инфекцию отли321 чают такие особенности:

—более выраженная интоксикация;

—выше лихорадка (температура тела нередко достигает 38—39 °С);

—кашель часто носит приступообразный характер, сопровождаясь одышкой экспираторного типа;

—у детей может развиться астматический синдром;

иногда бывают склерит, конъюнктивит, гранулезный фарингит;

— характерно частое поражение бронхиол и легких с возникнове123 нием участков ателектазов и эмфиземы, что выявляется как перкуторно и аускультативно, так и рентгенологически.

Но формы PC-инфекции, развивающиеся по типу назофарингита или бронхита, отличить от парагриппа удается лишь с помощью специ123 альных методов исследования.

Для риновирусной инфекции характерны:

—обильное серозное отделяемое из носа (ринорея);

—частое чиханье при незначительном интоксикационном синдро123

ме;

—отсутствие, как правило, явлений фарингита.

Аденовирусные заболевания многолики. Но в большинстве случа123 ев появляются симптомы, которые не характерны для парагриппа:

—боль и (или) першение в горле сопровождают гранулезный фа123 рингит; кашель при этом весьма умеренный;

—закономерно увеличение миндалин, а также подчелюстных и

шейных лимфатических узлов;

—возможно возникновение катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита (преимущественно одностороннего);

—нередко увеличиваются печень и селезенка;

—заболевания, как правило, начинаются остро, протекают более длительно;

—интоксикация в большинстве случаев значительнее, чем при па123 рагриппе, температура тела выше.

С микоплазменной инфекцией приходится проводить дифференци123 альную диагностику в тех случаях, когда она протекает по типу ОРЗ без пневмонии.

Но в отличие от парагриппа:

—заболевание сопровождается болью в горле, диффузной гипере123 мией слизистой оболочки ротоглотки, увеличением миндалин; возмож123 но увеличение подчелюстных лимфатических узлов;

—часто возникают склерит и конъюнктивит.

Першение в горле, ринит в сочетании с весьма умеренной интокси123

кацией могут встречаться и при менингококковом назофарингите,

но для него характерны:

— гнойное отделяемое из носа с 1-го дня заболевания;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

108

—отек задней стенки глотки с гипертрофированными фолликула321

ми;

—истечение содержимого полости носа в виде гнойных «дорожек» по задней стенке глотки;

—отсутствие кашля, бывает покашливание (отхаркивание) при из123 быточном затекании отделяемого из носа;

—выявление при микроскопии отделяемого из носа лейкоцитов в большом количестве, диплококков, расположенных в них внутриклеточно.

При парагриппозном ларингите прежде всего необходимо исклю123 чить дифтерию, которая может сопровождаться осиплостью голоса, нарушением дыхания (при наличии крупа). Для дифтерии характерны:

—выраженная прогрессирующая интоксикация;

—типичные отложения на миндалинах, голосовых связках и даже трахее; выраженный отек тканей ротоглотки;

—истинный круп (возникающий при дифтерии круп отличается от ложного парагриппозного крупа постепенным развитием, нарастаю123 щими признаками удушья и симптомов общей интоксикации; типич123 ными местными изменениями на голосовых связках, в трахее);

—круп при дифтерии возникает в любое время суток, при пораже123 нии трахеи он развивается у взрослых так же часто, как и у детей;

—в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение. Лечение взрослых больных парагриппом проводят в основ123 ном в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют лишь по эпидемиологическим показаниям. Дети с тяжелой формой парагриппа безусловно подлежат госпитализации.

В острый период заболевания соблюдают постельный режим. Лечеб123 ное питание не требуется. Предпочтение следует отдавать легкоусвояе123 мой пище, богатой витаминами.

Этиотропное лечение парагриппа не разработано. Детям в случаях тяжелого течения заболевания (с крупом, бронхитом, пневмонией) ре123 комендуют введение любого донорского иммуноглобулина (внутримы123 шечно 3 мл) в первые дни болезни в расчете на наличие у доноров анамнестических антител против ПГВ и на его неспецифическое сти123 мулирующее действие. Но о современном критическом отношении к иммуноглобулинам говорилось уже неоднократно.

Принципы патогенетической и симптоматической терапии пара123

гриппа аналогичны таковым при гриппе (см. соответствующий раздел). Лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание ес123 тественных защитных реакций организма. Не следует использовать жаропонижающие препараты (к тому же при парагриппе в них редко возникает необходимость).

При явлениях ларингита показаны паровые ингаляции. Развитие ло123 жного крупа у детей требует применения паровых ингаляций, горячих

ПАРАГРИПП

109

ножных ванн, горчичников, антигистаминных препаратов (тавегил, диазолин, супрастин в соответствующих возрасту дозах), лишь в тяжелых случаях показаны спазмолитики и глюкокортикостероиды. Необходи123 мость в трахеостомии обычно не возникает.

При развитии осложнений назначают антибиотики. Принципы ле123 чения пневмонии такие же, как и при гриппе.

Порядок выписки из стационара. Выписку реконвалесцентов из стационара осуществляют по клиническим показаниям, после норма123 лизации температуры тела и угасания катарального синдрома. Диспан123 серизации подлежат лишь дети, перенесшие парагрипп, осложненный пневмонией.

Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна для всей группы ОРВИ.

Специфическая профилактика парагриппа изучена недостаточно. В нашей стране разработана и испытана живая вакцина, включающая ПГВ трех типов, но до стадии промышленного выпуска она пока не до123 ведена. П р е д с тав л я ет интерес разработка субъединичных вакцин, со123 держащих поверхностные антигены HN и F.

В порядке экстренной профилактики во время подъема заболевае123 мости применяют 0,25 % оксолиновую мазь, а также интерферон (дозу и кратность приема см. в разделе «Грипп»).

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция — острое респираторное вирус321

ное заболевание, протекающее с преимущественным пора123 жением слизистой оболочки носоглотки, обильной риноре-

ей и в типичных случаях — слабо выраженными симптома123 ми интоксикации (лат. — morbus rhinoviralis, англ. — common cold).

Краткие исторические сведения. Первые доказательства заразности «простуды» (common cold) представил W.Kruse в 1914 г., заражая доб123 ровольцев фильтратами слизи, взятой из носа у больных. В 1930 г. A.Dochez с коллегами доказал, что заболевание может быть передано через фильтраты слизи, свободные от бактерий, и предположил вирус123 ную его этиологию. Большой объем работы по изучению заразного на123 сморка проделали C.Andrewes и D.Tyrell с сотрудниками, однако по123 пытки изолировать вирус от больных и инфицированных доброволь123 цев длительное время оставались безрезультатными. Лишь с середины 50-х годов начался качественно новый этап в изучении этого заболева123 ния, когда W.Price (1956) и W.Pelon (1957) независимо друг от друга вы123 делили новый вирус, впоследствии названный rhinovirus 1А. В последу123 ющие годы было выделено множество новых различных серотипов риновирусов, и заболевание, вызванное ими, получило название «рино123 вирусная инфекция».

Актуальность. Риновирусная инфекция занимает важное место в патологии человека, так как риновирусы имеют широчайшее распро123 странение на всех континентах. Подсчитано, что человек переносит в среднем 2—3 острых респираторных заболевания в год, из них 0,5—0,7 заболеваний вызывается риновирусами. Удельный вес риновирусной инфекции становится еще выше осенью и весной — до 40% от общего числа ОРВИ.

Несмотря на легкость и относительную непродолжительность забо123 левания, оно все же обусловливает значительные трудопотери из-за своей массовости. К тому же риновирусы, так же как и возбудители других ОРВИ, иногда провоцируют бактериальные осложнения, обост123 ряют течение хронических воспалительных процессов.

Количество серотипов риновирусов так велико, что человек, зара123 жаясь ежегодно новым вирусом, может болеть всю жизнь. До настоя123 щего времени эффективных методов профилактики риновирусной ин123 фекции не существует.

Этиология. Риновирусы относятся к семейству Picornaviridae, куда входят также энтеровирусы. По-видимому, они происходят от общего

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

вируса-предшественника. Вирусные частицы имеют размеры от 20 до 40 нм, содержат однонитчатую РНК. Капсиду присуща кубическая симметрия. В естественном состоянии вирусы содержат поверхност123 ные типоспецифические антигены. В настоящее время известно более 110 серотипов риновирусов и субтип 1А. Для риновирусов оспаривает123 ся возможность антигенного шифта, но не исключается вероятность антигенного дрейфа, что может быть причиной повторного заражения тем же типом вируса вскоре после перенесенного заболевания.

Риновирусы устойчивы к эфиру и чувствительны к кислотам.

В окружающей среде риновирусы нестойки, до 3 ч они выживают на коже и на поверхности различных предметов, чувствительны к вы123 сыханию. Гемагглютинации и гемолиза не вызывают.

Вирусы не удается культивировать на куриных эмбрионах и мелких лабораторных животных. Получены экспериментальные модели риновирусной инфекции на гиббонах и шимпанзе, однако основная масса исследований проведена на добровольцах. Для выделения вирусов ис123 пользуют культуры эмбриональных клеток легких и почек человека или приматов (чаще макаки-резус). В зависимости от способности к росту на человеческих (human) или обезьяньих (monkey) клеточных культурах риновирусы делят на Н- и М-штаммы соответственно. Это деление довольно условно, т.к. показана возможность адаптации Н-штаммов к росту на почечных клетках обезьяны. Имеются штаммы (О-штаммы), которые размножаются только в культурах мерцательно123 го эпителия носа и трахеи человека. Температурный оптимум роста + 33...+ 35 °С, что соответствует температуре слизистой оболочки по123 лости носа. При повышении температуры тела до 37 °С выход вируса из клетки резко снижается. До настоящего времени не получены хи123 миопрепараты, которые бы действовали на возбудителя in vivo.

Перенесенная инфекция обусловливает появление строго типоспе123 цифического нестойкого (продолжительностью около 2 лет) иммуните123 та. Учитывая большое количество серотипов, человек может неодно123 кратно болеть риновирусной инфекцией в течение года, тем более, что перекрестный иммунитет к различным серотипам не формируется из-за отсутствия общих групповых антигенов.

Эпидемиология. Источником инфекции является инфицированный человек с симптомами болезни или без таковых (субклиническая фор123 ма инфекции). Наибольшую опасность для окружающих представляет больной на 2—3-й день болезни, что совпадает с максимальным содер123 жанием вируса в носовом секрете. При исследовании носоглоточных смывов у добровольцев небольшие количества вируса обнаруживали в течение 2 нед, что, очевидно, соответствует продолжительности контагиозности больных.

Основной механизм передачи риновирусов — воздушно-капельный. Вместе с тем, вероятно, значительная часть заражений осуществляется

путем переноса вируса загрязненными руками на слизистую оболочку носа или конъюнктиву (контактно-бытовой путь), что подтверждается экспериментальными данными. Заражение добровольцев легко удает123 ся путем закапывания в нос жидкости, содержащей даже ничтожные количества вируса.

Восприимчивость к риновирусной инфекции всеобщая. Несколько чаще болеют школьники по сравнению со взрослыми, что связано, по-видимому, с более тесным и постоянным контактом. Но, как прави123 ло, в случае, если болеет кто-либо из членов семьи, в течение коротко123 го времени заболевают все остальные. Соотношение клинически выра123 женных и инаппарантных форм составляет 3:1.

Максимум заболеваемости приходится на сентябрь. Зимой она сни123 жается, но в апреле-мае нередко наблюдают второй пик подъема. Вспышки нередко возникают при теплой погоде, поэтому такой прово123 цирующий фактор, как переохлаждение, при риновирусной инфекции имеет меньшее значение. В тропиках заболеваемость повышается в се123 зон дождей.

Несмотря на формирование типоспецифического иммунитета, чело123 век в течение года может болеть до 5—6 раз (новый тип вируса, реин123 фекция при слабом иммунном ответе на предшествующее заболева123 ние). В коллективе одновременно может циркулировать несколько ти123 пов риновирусов, что способствует длительному течению болезни у членов этого коллектива за счет новых заражений другим типом.

Классификация. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое те123 чение риновирусной инфекции. Главные критерии тяжести — выра123 женность ринита и наличие осложнений. Тяжелое течение встречается очень редко. Заболевание может протекать в манифестной или субклинической форме.

Примерная формулировка диагноза. 1. Риновирусная инфекция, легкое течение.

2. Риновирусная инфекция, течение средней тяжести. Правосторон ний гайморит.

Патогенез. Патогенез риновирусной инфекции изучен недостаточ123 но. Главным местом внедрения и репликации вируса является слизи123 стая оболочка носа, ее призматический мерцательный эпителий. Од123 ной из вероятных причин указанной тропности вируса является темпе123 ратура поверхностного слоя этого участка дыхательных путей, соответ123 ствующая оптимальным условиям для репликации возбудителя (33—35 °С). Подобным же образом можно объяснить и редкую (наблю123 даемую чаще у детей) поражаемость риновирусами нижних дыхатель123 ных путей, где температура слизистой оболочки у взрослых на не123 сколько градусов выше.

Роль факторов неспецифической резистентности в защите от рино123 вирусов, по-видимому, невелика. Исходно здоровые добровольцы мо­

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

113

гут быть легко заражены ничтожно малыми дозами вируса при отсут321 ствии у них иммунитета к используемому штамму. Устойчивость к за123 ражению прямо пропорциональна титрам секреторных и сывороточ123 ных антител к циркулирующему штамму, прежде всего уровню IgA и IgG в носовом секрете.

При условии преодоления факторов местной защиты дыхательного аппарата вирус проникает в клетки слизистой оболочки. Репликация происходит в цитоплазме инфицированной клетки без ее разрушения. Более того, первые циклы репликации не сопровождаются какими-ли- бо морфологическими и (или) функциональными изменениями в клет123 ках слизистой оболочки. Определяется лишь выраженный отек подэпителиальной соединительной ткани с редкой инфильтрацией ее нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами, и значительно повышена активность желез, продуцирующих слизь, которая содержит большое количество белка, Ig. Полагают, что при риновирусной инфекции вирус выступает в роли стимулятора выработки местно различных химических медиаторов, что и обусловливает кли123 ническую картину болезни. Затем наступает выраженный отек слизи123 стого и подслизистого слоев, расширение и кровенаполнение сосудов, усиливается секреция слизи.

Уже через 1 сут после заражения вирус появляется в носовом секрете, что совпадает по времени с началом ринореи. Отделяемое вначале носит серозный, затем серозно-слизистый характер. Появление гнойных выде123 лений свидетельствует о присоединении бактериальной флоры, размно123 жение которой становится возможным благодаря предшествовавшему действию риновирусов, ослабляющих факторы местной защиты.

Генерализация риновирусной инфекции не наступает, так как есте123 ственная температура внутренней среды организма (выше 37 °С) губи123 тельно действует на вирус. Секреторные и сывороточные антитела по123 являются слишком поздно (к концу 2-й недели болезни и позже), что123 бы играть какую-либо роль в выздоровлении. Есть все основания пола123 гать, что в механизмах выздоровления при риновирусной инфекции, как и при других ОРВИ, важную роль играют клеточный иммунитет и интерферон, хотя этот вопрос изучен недостаточно.

Устойчивость к последующему заражению тем же вирусом пропор123 циональна титрам сывороточных и секреторных антител, хотя в опыте удавалось заражать добровольцев с очень высокими титрами антител, используя большие дозы вируса.

Постинфекционный иммунитет типоспецифичен и непродолжите123 лен. Вместе с тем, доказано существование неспецифической рези123 стентности к инфицированию риновирусами после недавней инфек123 ции, вызванной гетерологичным штаммом.

К концу 2-й недели от начала болезни обычно завершается регене123 рация слизистой оболочки.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

114

Клиника. Инкубационный период составляет 1—6 дней (в среднем 2—3 дня). Чаще болезнь начинается остро, с небольшого познаблива123 ния, возможно повышение температуры до уровня субфебрильной. В первые же часы заболевания появляются чиханье, заложенность носа, сухость и першение в горле, иногда в сочетании с умеренной болью. Ранним и наиболее характерным симптомом является насморк. Объем жидких серозных выделений настолько велик, что степень выраженно123 сти ринита можно оценивать по количеству использованных за день носовых платков. Носовое дыхание затруднено, а часто и невозможно из-за выраженного отека слизистой оболочки. Появляются боль в об123 ласти носа и придаточных пазух, недомогание, отсутствует обоняние, притупляются вкусовые ощущения, иногда появляется нерезкая голов123 ная боль в области лба. У некоторых пациентов возникает легкий ката123 ральный конъюнктивит со слезотечением. Кожа вокруг носовых от123 верстий часто мацерирована, впоследствии отмечается ее шелушение.

При осмотре ротоглотки выявляется неяркая гиперемия мягкого не123 ба и задней стенки глотки. Миндалины обычно интактны. Могут слегка увеличиваться и становиться чувствительными при пальпации подче123 люстные и переднешейные лимфатические узлы. Изредка возникает ларингит, сопровождающийся покашливанием и небольшой осипло123 стью голоса. Поражение нижележащих дыхательных путей расценива123 ется многими клиницистами как редкое явление, так как размножение риновирусов в трахее и бронхах маловероятно из-за относительно вы123 сокой местной температуры. Вместе с тем, есть данные, что кашель ре123 гистрируется почти у 40% больных риновирусной инфекцией. Полага123 ют, что он чаще всего является следствием обострения хронического патологического процесса в легких и бронхах, присоединения вторич123 ной инфекции, проявлением сенсибилизации (особенно у детей).

У большинства больных температура остается нормальной на протя123 жении всего периода болезни. У некоторых она может повышаться до субфебрильной, редко достигая 38 °С. Длится лихорадка не более 2—3 дней. У детей же, особенно младшего возраста, риновирусная инфек123 ция может сопровождаться высокой температурой (до 38—39 °С). У них чаще бывают и осложнения, обусловленные бактериальной фло123 рой. Болезнь у взрослых протекает обычно в легкой форме и длится в среднем 1 нед с максимальной выраженностью клинических проявле123 ний (ринореей) на 2—3-й день. Вместе с тем почти у каждого четверто123 го больного симптомы ринита могут удерживаться до 2 нед. На более продолжительный срок болезнь может затягиваться лишь за счет при123 соединения бактериальной флоры. У 1/3 больных заболевание проте123 кает в субклинической форме.

Осложнения. К ранним и наиболее типичным осложнениям ринови123 русной инфекции можно отнести синусит, отит и гайморит, возника123 ющие иногда на 3—5-й день болезни. Развитию этих осложнений спо­