vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ОР НИ ТОЗ

305

таких гораздо более редких осложнений периода рецидивов и обостре321 ний, как тиреоидит, иридоциклит, аутоиммунный гепатит. Этими же процессами обусловлено и формирование астматоидного бронхита с выраженным бронхоспастическим компонентом (нередким при затяж123 ном орнитозе у детей).

Выраженная аллергизация организма при орнитозе обусловливает частое развитие лекарственной болезни, особенно при нерационально долгом применении лекарственных препаратов, полипрагмазии. Осо123 бенностями проявления лекарственной болезни на фоне орнитоза яв123 ляются большая частота и полиморфизм кожных высыпаний, а также

бронхоспазм.

У беременных женщин может наступить самопроизвольный аборт. Исходы. При лечении тетрациклинами обычно наступает полное вы123

здоровление. Реже (не более 5—9 % клинически выраженных случаев) отмечается исход в хроническую форму — хронический орнитоз с по123 ражением легких или хронический внелегочный орнитоз. Хроничес123 кие формы могут заканчиваться освобождением организма от хлами123 дий через 2 года — 5 лет, завершаясь полным выздоровлением (редко) или с формированием остаточных явлений в виде хронической неспе123

цифической пневмонии, обструктивного бронхита, бронхиальной аст 123 мы, пневмосклероза.

Реже формируются хронический гепатит, артрит, неврит, син123

дром Меньера.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о связи

ишемической болезни сердца (ИБС) с хламидиями.

Летальные исходы в последние годы регистрируют редко (0,2—0,5 %), и обусловлены они главным образом возникшими осложнениями.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В

общем анализе крови в первые дни болезни отмечается небольшой лей123 коцитоз, который уже через несколько дней сменяется лейкопенией. Лейкоцитоз в разгар болезни — свидетельство наличия вторичной ин123 фекции. Формула крови характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом (абсолютным и относительным). СОЭ увеличена с первых дней болез123 ни и может достигать 50—60 мм/ч.

Общий анализ мочи без характерных изменений, могут проявляться лишь признаки токсического поражения почек (единичные эритроци123 ты, цилиндры, следы белка).

При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные мак123 рофаги, альвеолярный эпителий, иногда — эритроциты.

При орнитозном менингоэнцефалите прозрачная спинномозговая жидкость вытекает под давлением. Цитоз обычно не превышает 300— 500 клеток в 1 мкл. В первые дни в ней преобладают нейтрофилы, од123 нако уже через несколько дней лимфоциты составляют 80—90%. Со­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

306

держание сахара и хлоридов в норме, уровень белка незначительно по321 вышен. Изменения в спинномозговой жидкости могут сохраняться 3—4 нед.

Биохимические исследования. В разгар орнитоза повышается со123 держание С-реактивного протеина, относительный уровень гамма-гло123 булинов, что отражает активность воспалительного процесса. Кроме того, может повышаться содержание фибриногена и фибрина в плазме крови, увеличивается протромбиновый индекс. Стойкое повышение уровня фибриногена и протромбинового индекса предшествует разви123 тию тромбофлебита. При осложнении орнитоза ДВС-синдромом отме123 чают характерные для него фазовые изменения в коагулограмме, по123 вышенную агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

Даже при значительном увеличении печени и очень редкой при ор123 нитозе желтушности активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови по123 вышена незначительно и быстро нормализуется. Уровень холестерина, альбуминов умеренно снижен.

В разгар болезни иногда возникает тенденция к гипергликемии, по123 нижается толерантность к глюкозе. Эти нарушения могут сохраняться и в период реконвалесценции.

Специфическая диагностика. У больных орнитозом возможно вы 123 деление хламидий из крови (в первые 7—10 дней болезни), из мокроты (до 20—30 дней и даже позже), реже — из смывов ротоглотки, из спин123 номозговой жидкости при появлении признаков поражения ЦНС. Культура хламидий может быть выделена путем внутрибрюшинного заражения белых мышей, а также куриных эмбрионов или культуры клеток (L-929, HLA и др.) с последующей идентификацией выделенного возбудителя. Но предварительно производят микроскопию исследуе123 мого материала либо с окрашиванием по методу Романовского—Гим- зы, либо с использованием фазово-контрастной оптики. Может быть применен при исследовании мазков метод прямой и непрямой РИФ.

Методы выделения хламидий трудоемки, в связи с чем в практичес123 ком здравоохранении их не используют.

Возможно, более широкое применение получат хотя и дорогостоя123 щие, но более точные и менее громоздкие методы определения видо123 специфических антигенов хламидий в крови, спинномозговой жидко123 сти, мокроте.

Серологическая диагностика. РСК с группоспецифическим орнитозным антигеном является традиционным и широко распространенным методом диагностики. Комплементсвязывающие антитела появляются не ранее 4—б-го дня болезни, а иногда и не ранее 3—й недели (напри123 мер, при рано начатой антибактериальной терапии). Максимальные титры антител регистрируют на 4—5-й неделе с дальнейшим быстрым их снижением. Исследуют парные сыворотки, диагностическое значе123 ние имеют титры 1:64 и выше.

ОРНИТОЗ

307

Ценность реакции снижает возможность получения ложноположи321 тельных результатов из-за наличия общих с другими хламидиями анти123 генов. РТГА является более специфичной и чувствительной, ложнопо123 ложительных результатов не дает. Диагностическим титром в острый период считается 1:152 с последующим нарастанием титров не менее чем в 2 раза.

РНИФ пригодна для обнаружения антител, как группо-, так и типо123 специфических, при этом она более специфична и точна, чем РСК. Ди123 агностическое значение имеют титры 1:256 и выше. Ответ может быть получен через несколько часов, что является еще одним преимуществом перед РСК, при которой ответ можно получить не ранее чем через 24 ч.

Перспективно определение типоспецифических антител с помощью РИА, а также энзимиммунным методом, хорошо зарекомендовавшими себя в диагностике других хламидиозов. Эти методы наиболее специ123 фичны, высокочувствительны, не сложны, хотя и относительно дорого123 стоящи.

Основным доказательством достоверности диагноза надо считать четырехкратное нарастание титра антител в ходе болезни. Однако большинство больных обычно впервые обследуют на 2—3-й неделе за123 болевания, когда часто наблюдается уже накопление антител в высо123 ких титрах и при дальнейшем исследовании проб крови обнаружить убедительной динамики не удается. Это вызывает необходимость вво123 да дополнительного критерия — «минимальный титр», которым явля123 ются разведения 1:64, 1:152 и 1:256 для РСК, РТГА и РНИФ соответст123 венно. Обнаружение этих и более высоких титров антител одновре123 менно с положительной внутрикожной пробой на орнитозный аллер123 ген является убедительным свидетельством орнитозной природы бо123 лезни.

Аллергологическая диагностика. Самым ранним методом диагности123

ки орнитоза является постановка внутрикожной пробы с орнитозным аллергеном. Положительной внутрикожная проба при орнитозе стано123 вится уже со 2—3-го дня болезни, она остается положительной не123 сколько месяцев и даже лет после выздоровления, что используют для ретроспективной диагностики и при эпидемиологических обследова123 ниях. Недостатком пробы является возможность ложноположительных реакций за счет общих антигенов хламидий, возможность парааллергических реакций. Кроме того, проба не позволяет судить о давности заболевания.

Дополнительные методы диагностики. Наиболее часто больным орнитозом проводят рентгенографию легких, так как у большинства из них поражение легких можно выявить только с помощью этого метода. Характерным считается преимущественное поражение интерстици123 альной ткани, что проявляется на рентгенограммах сетчатым рисун123 ком, лентовидными затемнениями вдоль сосудов и бронхов с наиболее

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

308

частой локализацией процесса в прикорневых областях и в нижних до321 лях легких. На этом фоне могут появиться инфильтраты различной ве123 личины и формы, одиночные или множественные, относительно быст123 ро рассасывающиеся. После этого вновь отчетливо проявляются дли123 тельно сохраняющиеся, иногда даже на фоне наступившего полного клинического благополучия, интерстициальные изменения.

В начальный период болезни, до 2—3-го, а иногда и 5—6-го дня, при рентгенологическом исследовании изменения в легких могут не выяв123 ляться даже при наличии клинических признаков их поражения. У не123 которых больных в разгар болезни рентгенологические изменения на123 поминают таковые при туберкулезе. Изменения корней легких в ост123 рый период выражены нерезко, но встречаются довольно часто в виде расширения и уплотнения. Значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов для орнитоза не характерно.

Описанные изменения стойко сохраняются и в период реконвалес123 ценции, причем отсутствие положительной динамики может свиде123 тельствовать о хронизации процесса.

ЭКГ особенно показана больным пожилого возраста как в острый период, так и в период реконвалесценции. Это позволяет вовремя ди123 агностировать миокардит, иногда развивающийся и на 3—5-й неделях болезни. Обычно в острый период на ЭКГ фиксируются изменения, свидетельствующие о преимущественном поражении миокарда пред123 сердий, отличающиеся стойкостью и позволяющие в большинстве слу123 чаев говорить о миокардиодистрофии. Изменения на ЭКГ могут выяв123 ляться и через 1—2 нед после нормализации температуры тела и уменьшения интоксикации, что может свидетельствовать о сохраняю123 щейся гипоксии миокарда.

Критерии диагноза. Диагноз орнитоза основывается на эпидемиоло123 гических данных, свидетельствующих о возможном заражении от птиц, а также на таких клинических признаках:

—острое начало болезни (в большинстве случаев);

—высокая с первых дней, длительная температура постоянного ти123 па или ремиттирующая;

—выраженные явления общей интоксикации (слабость, разбитость,

головная боль и др.);

—увеличение печени и селезенки;

—сухой кашель, нарушение дыхания;

—весьма скудные изменения, выявляемые при обследовании лег123

ких, не соответствующие выраженности ни общетоксических проявле123 ний, ни респираторного синдрома;

—относительная брадикардия, гипотензия;

—вероятность развития энцефалитического, менингеального син123 дромов с первых дней болезни;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

312

сочетании с почечной недостаточностью, что не характерно для орни321 тоза.

Сложнее проводить дифференциальный диагноз с безж елтушной формой лепт оспироза, учитывая его острое начало, выраженную ин123 токсикацию, увеличение печени и селезенки, полиморфные высыпа123 ния (в том числе и геморрагические), возможность появления измене123 ний в легких.

Безжелтушная форма лептоспироза от орнитоза отличается:

—гиперемией кожи;

—инъекцией сосудов склер;

—сильной болью в икроножных мышцах;

—рано развивающейся и быстро прогрессирующей почечной недо123 статочностью;

—нейтрофильным лейкоцитозом.

Выраженная интоксикация, головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, высыпания, гипотензия, брадикардия, увеличение пе123 чени и селезенки наблюдаются как при орнитозе, так и при брюшном тифе.

Брюшной тиф от орнитоза отличают:

—постепенное начало заболевания;

—отсутствие выраженной миалгии;

—отсутствие катарального синдрома;

—мономорфная скудная розеолезная сыпь, возникающая не ранее 2-й недели болезни;

—характерный вид языка — утолщенный, густо обложен белым на123 летом, с отпечатками зубов;

—увеличение мезентериальных лимфатических узлов, дающих сим123 птом Падалки;

—препаратом выбора для лечения является не тетрациклин, а левомицетин.

Дифференцировать орнитоз с сыпным тифом и болезнью Брилля

необходимо из-за наличия таких общих симптомов, как острое начало, лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, выражающееся упорной головной болью, увеличением печени и селезенки, экзантемой. Сып123 ной тиф имеет такие особенности:

—на фоне интоксикации часто возникает возбуждение, нередко — устрашающие сновидения;

—кожа гиперемирована, склеры инъецированы;

—мелкоточечная сыпь появляется одномоментно на 4—5-й день бо123 лезни, подсыпаний нет;

—температурная кривая имеет «врезы» на 4-й и 9-й день болезни;

—лихорадка при неосложненном тифе не длится более 14— 16 дней, отсутствуют обострения;

—закономерны тахикардия, экстрасистолия;

О РНИТОЗ

313

—пневмония не характерна;

—умеренный лейкоцитоз.

Сходство сепсиса с орнитозом заключается в наличии интоксика123 ции, лихорадки, бледности кожи, при обоих заболеваниях имеется ге123 патолиенальный синдром, возможно появление сыпи и развитие пнев123 монии.

Сепсис от орнитоза отличают:

—интермиттирующая или гектическая лихорадка;

—пневмония может быть первичной или метастатической, но во всех случаях ей присущи все черты бактериальной пневмонии;

—выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до гиперлейкоцитоза. Лечение. Госпитализация больных не обязательна, лечение при лег123

кой форме может проводиться в домашних условиях под наблюдением участкового врача. Показана госпитализация при тяжелом течении за123 болевания, развитии или угрозе развития осложнений, рецидивирую123 щем течении.

Строгой диеты не требуется, обычно назначают стол №2 или №5. Ре123 жим определяется тяжестью состояния, но в большинстве случаев (при отсутствии осложнений и гипертермии) строгий постельный режим не обязателен.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора является тетрациклин. Его назначают в суточной дозе до 1,5—2 г, разделенной на 4 приема. Желательно, чтобы длительность лечения препаратом не превышала 10— 12 дней. Обычно бывает достаточно, чтобы больной получал анти123 биотик в течение всего лихорадочного периода и еще 3—5 дней нор123 мальной температуры. При тяжелом течении препарат назначают па123 рентерально.

Эффективны и другие препараты тетрациклинового ряда — метациклин, доксициклин.

Однако, учитывая способность хламидий к внутриклеточному пара123 зитированию, ни один из препаратов не гарантирует от рецидивов и формирования хронической формы.

Есть предложения сочетать внутримышечное или пероральное вве123 дение антибиотиков с ингаляционным (1/3— 1/4 суточной дозы) и (или) путем электрофореза (1/4 дозы).

Левомицетин при орнитозе в 3—5 раз менее эффективен, чем тетра123 циклин. Но иногда его назначают при выраженном нарушении функ123 ции печени. Если возникает необходимость в назначении второго кур123 са этиотропных препаратов (ранний рецидив, развитие на фоне разре123 шающейся орнитозной пневмонии таких осложнений, как миокардит, тромбофлебит), то после тетрациклина применение левомицетина не рационально из-за выраженного как иммунодепрессивного, так и вы123 зывающего дисбактериоз действия. В этих случаях можно назначать эритромицин (или другие макролиды) внутрь по 0,5—1 г 4 раза в сутки.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Следует иметь в виду, что при выраженном ацидозе (в крови, ткане321 вом) эритромицин не будет оказывать действия на хламидии. Но в пос123 леднее время появляются сообщения, что эритромицин по своей эффе123 ктивности успешно конкурирует с тетрациклином, а менее выражен123 ное его иммунодепрессивное действие заставляет отдавать ему пред123 почтение при лечении орнитоза, не сопровождающегося тяжелым аци123 дозом.

При формах орнитоза, протекающих с поражениями легких, можно назначать рифампицин (рифадин) по 0,3 г 2—3 раза в сутки.

При затяжном без обострений хроническом вялотекущем течении орнитоза назначение любых этиотропных препаратов противопоказа123 но из-за их выраженного иммунодепрессивного действия. Из-за этого же следует избегать повторных курсов лечения этиотропными средст123 вами. Следует также помнить, что все этиотропные препараты оказы^ вают на хламидии только бактериостатическое действие. Поэтому со123 хранение воспалительных изменений в легких (по данным рентгено123 графии) на фоне нормализации температуры и значительного улучше123 ния общего состояния не является показанием к назначению второго курса антибактериальной терапии или продлению первого более чем до 5-го дня нормальной температуры.

Наоборот, сохраняющийся субфебрилитет, высокая СОЭ (или даже ее нарастание), стойкая лейкопения, увеличение печени и селезенки обычно свидетельствуют о близком рецидиве болезни и требуют на123 значения второго курса антибиотиков (эритромицин или рифампицин)

в сочетании со стимулирующими иммуногенез средствами патогенети123 ческой терапии. К специфической вакцине как к стимулятору отноше123 ние осторожное из-за большого числа противопоказаний и возможно123 сти осложнений.

Для предупреждения грибковых осложнений лечение антибиотика123 ми желательно сочетать с нистатином или леворином в обычных дозах.

Патогенетическая терапия. Оксигенация — обязательный компо123 нент терапии, учитывая наличие частой гипоксии.

Склонность к аллергическим реакциям оправдывает назначение антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, димедрол, но нужно помнить, что последний дает и гипотензивный эффект). Глюкокорти123 костероиды усиливают и без того имеющуюся иммунодепрессию, поэ123 тому их можно назначать лишь в критических ситуациях (ИТШ, отек легких, анафилактоидные реакции, выраженный астматический ком123 понент).

Сосудистые поражения, характерные для орнитоза, оправдывают назначение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, галаскорбина, глюконата кальция.

Улучшения микроциркуляции в очагах воспаления можно добиться, применяя трентал, курантил, продектин в общепринятых дозах.