vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

БРЮШНОЙ ТИФ

373

—лихорадка интермиттирующего или гектического характера;

—ознобы;

—потливость;

—тахикардия;

—лейкоцитоз, нейтрофилез;

—значительно увеличенная СОЭ.

Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной вол123 нообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопени123 ей.

Отличают бруцеллез от брюшного тифа:

—повторные ознобы, проливные поты;

—длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняет123 ся в течение нескольких месяцев);

—удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее

•высоте и длительности лихорадки;

—нередко наличие выраженного полиаденита;

—отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре);

—боль в суставах;

—сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания по123

лиморфные, возникают без определенной закономерности. Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной

лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением пече123 ни и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника.

Однако при иерсиниозе:

—начало обычно острое;

—часто наблюдаются тошнота и рвота;

—стул водянистый, иногда со слизью;

—нередко бывает фарингит с первых дней болезни;

—возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом

«перчаток и носков»);

—возможно появление полиморфной сыпи;

—иногда бывает умеренная желтуха;

—при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и

значительно увеличенную СОЭ.

При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в пер123 вые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:

—заболевание начинается остро, внезапно;

—даже относительно небольшие перепады температуры в первые

дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через не123 сколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ;

—раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка;

—нередко бывают герпетические высыпания;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

374

—с первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия;

—отсутствуют боль в животе, симптом Падалки;

—в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро на123

растает анемия;

— при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов. Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко

сочетается с брюшным тифом.

Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, ге123 патолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и

для сыпного тифа.

Но сыпной тиф отличают:

—острое начало;

—относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение;

—тахикардия;

—аритмия;

—поведение больного (активность, агрессивность);

—внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кро123 личьи глаза», симптом Киари—Авцына);

—тремор языка, симптом Говорова—Годелье;

—одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне крат123

ковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни;

—сыпь часто бывает петехиальной;

—отсутствие рецидивов и обострений;

—лейкоцитоз.

Сальмонеллез с тифоподобным течением бывает иногда очень тру123 дно отличить от брюшного тифа без специальных исследований.

Помогают иногда такие признаки:

—острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явле123 ния обычно кратковременные, держатся 2—3 дня);

—рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яр123

кая, чем при брюшном тифе;

— лейкоцитоз.

Но эти симптомы не всегда четко выражены.

Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф.

Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнооб123 разная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения.

Но отличают лимфогранулематоз:

—отсутствие тифозного статуса;

—соответствие пульса температуре;

—потливость;

—кожный зуд (часто);

БРЮШНОЙ ТИФ

375

—нередко выявляющееся увеличение лимфатических узлов (пери321 ферических, медиастинальных);

—отсутствие метеоризма;

—эозинофилия.

При злокачественных опухолях различной локализации на опреде123 ленной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, ане123 мия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.) определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях:

—интоксикация не доходит до степени «тифозного статуса», хотя в терминальной стадии больной может впадать в коматозное состояние;

—отсутствуют, как правило, головная боль, бессонница;

—пульс соответствует температуре;

—СОЭ обычно значительно увеличена.

Во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики используют соответствующие специфические методы исследования.

Лечение. Все больные брюшным тифом независимо от тяжести те123 чения подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стаци123 онары.

Всем больным обеспечивают постельный режим в течение всего ли123 хорадочного периода и еще 5—10 дней после нормализации температу123 ры. При расширении режима очень серьезно оценивают вероятность возникновения таких осложнений, как коллапс, кровотечение, перфо123 рация. Больным регулярно обрабатывают полость рта, кожу, при запо123 рах назначают очистительные (не сифонные!) клизмы. Диету №2 на123 значают с 1-го дня пребывания в стационаре, расширение ее возможно после нормализации температуры, но не ранее чем с 5-й недели болез123 ни (к этому времени наступает заживление язв). Пища должна содер123 жать достаточное количество витаминов, солей калия. Не следует на123 значать минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы.

Этиотропная терапия. Антибиотики назначают немедленно, как только устанавливают (или даже подозревают) диагноз брюшного ти123 фа. Наиболее эффективен левомицетин, который назначают по 2—3 г в сутки (чаще по 0,75 г 4 раза в сутки). Детям левомицетин назначают по 50 мг/кг массы тела в сутки. Предпочтительнее использовать лево123 мицетин перорально, однако при бессознательном состоянии больного допустимо внутримышечное введение левомицетина сукцината раство123 римого (по 1 г 3 раза в сутки), переходя на пероральный прием, как только это становится возможным. В том случае, если больной не пере123 носит левомицетин или в ходе лечения возникают какие-либо побоч123 ные реакции (например, выраженная лейкопения), можно перейти на ампициллин (до 4—6 г в сутки), однако он менее эффективен. После лечения ампициллином чаще формируется брюшнотифозное бакте123 рионосительство.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Имеются сведения о возможности применения при брюшном тифе бисептола-480, обычная доза — по 2 таблетки 2 раза в сутки.

Антибактериальную терапию продолжают весь лихорадочный пери123 од и еще 10 дней нормальной температуры. Такой курс позволяет све123 сти к минимуму вероятность рецидивов и обострений. Желательно в процессе лечения не уменьшать дозу препарата и после нормализации температуры.

К сожалению, наличие R-фактора (фактора устойчивости) у брюш123 нотифозных бактерий не гарантирует от возникновения резистентно123 сти ни к одному из применяющихся антибиотиков, в том числе и к левомицетину. Эта резистентность может появиться и в ходе лечения, что потребует смены антибиотика.

При тяжелом течении брюшного тифа назначение препарата, дейст123 вующего бактерицидно на брюшнотифозную палочку (левомицетин), может привести в первые дни даже к усилению токсикоза, вплоть до развития ИТШ. Поэтому при лечении левомицетином необходимо обеспечить одновременно и полноценную дезинтоксикационную тера123 пию, а также не спешить с отменой препарата и заменой его другим по меньшей мере 3—5 дней.

Патогенетическая терапия. Учитывая наличие у больных токсичес123 ких реакций, которые в первые дни могут даже усиливаться на фоне приема антибиотиков, существенное внимание следует уделять дезинтоксикационной терапии. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл/кг массы тела в сутки) не удается обеспечить перорально, в том числе с пищей, можно назначить внутривенно солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль» и др.), которые позволят компенсировать вод123 но-электролитные нарушения, а также 5 % раствор глюкозы. При про123 ведении дезинтоксикационной терапии необходимо следить за диуре123 зом, учитывая способность жидкости задерживаться в организме и возможность возникновения у больных парадоксальной ишурии. Паде123 ние АД на фоне интоксикации, коллапс, особенно если эти явления возникают на фоне антибактериальной терапии, оправдывают назна123 чение коротким курсом (2—4 дня) преднизолона (парентерально до 60—90 мг/сут).

Длительное применение антибиотиков может служить причиной развития кандидоза, дисбактериоза, следствием которых в свою оче123 редь является дефицит витаминов группы В. Поэтому в течение всего курса антибиотикотерапии больные должны получать нистатин или леворин. Аскорбиновую кислоту (до 1,5 г в сутки) можно назначать с первого дня лечения (лучше ее добавлять в капельницу с глюкозой или давать перорально), а с витаминами группы В спешить не следует, так как они могут увеличивать вероятность возникновения аллергических реакций в разгар болезни. В период реконвалесценции при наличии явных клинических проявлений дисбактериоза (сухая кожа, неустой­

БРЮШНОЙ ТИФ

377

чивый стул) может оказаться целесообразным назначение витаминов группы В.

От введения в целях стимуляции иммунологической реактивности плазмы, цельной крови в настоящее время практически отказались, учитывая высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией, ВГВ, ВГС, ВГЭ, цитомегаловирусной инфекцией и др. Переливание крови и тромбоцитной массы показано при возникновении кровотечения, при подго123 товке и в ходе операции по поводу перфорации и перитонита. При воз123 никновении кишечных кровотечений больному обеспечиваются пол123 ный покой, голод, холод на живот. Постоянное наблюдение осуществ123 ляет хирург. Если кровотечение продолжается, может возникнуть не123 обходимость в оперативном вмешательстве (ушивание язв).

В целях стимуляции неспецифической и иммунологической реак123 тивности (угнетение ее обусловлено действием возбудителей, а также антибиотиками) можно назначить метилурацил, пентоксил.

При обострениях и рецидивах лечебная тактика такая же. Но целе123 сообразно при этом использовать другой антибиотик.

Санация бактерионосителей — сложный, до конца не решенный во123 прос. Предлагают лечить их ампициллином длительным курсом (иногда до 4—б нед) и даже удалять желчный пузырь. Но ни в одном случае нет стопроцентной гарантии успеха.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают на 21-й день нормальной температуры. Перед выпиской обязательно про123 водят контрольные исследования: через 2 дня после отмены антибио123 тика назначают 3 дня подряд посевы кала и мочи (КУК) и однократ123 но — посев желчи (биликультура). При отрицательных результатах больного выписывают. Если в одном из посевов снова обнаруживают123 ся S.typhi, проводят повторный курс лечения антибиотиком, к которо123 му возбудитель чувствителен (10—14 дней), с дальнейшим обследова123 нием перед выпиской, как указано выше.

Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, но работники предприятий общественного питания, пищевой про123 мышленности, водопровода, детских дошкольных учреждений (декре123 тированная группа) состоят на учете пожизненно. Порядок обследова123 ния различных категорий реконвалесцентов, допуска их на работу рег123 ламентируется специальными подробными инструкциями Министер123 ства здравоохранения.

Профилактика. Важнейшим условием общей профилактики брюш123 ного тифа является соблюдение личной гигиены (прежде всего чисто123 ты рук), защиты от инфицирования продуктов питания, воды, предме123 тов обихода; соблюдение условий приготовления и хранения пищи, выявление бактерионосителей путем регулярных обследований всех, кто относится к декретированным группам.

После госпитализации больного в очаге проводят заключительную

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

378

дезинфекцию. За контактными наблюдает участковый врач в течение 3 нед, всем однократно делают посев кала и мочи. Профилактическая медикаментозная санация контактных не показана.

Бактерионосители к работе на предприятиях общественного пита123 ния и в детских учреждениях не допускаются.

Специфическая профилактика. Вакцинацию проводят по показани123 ям (чаще это вспышка брюшного тифа на отдельной территории, по123 ездка в местности, неблагоприятные по брюшному тифу). Брюшноти123 фозную вакцину в дозе 0,5 мл вводят подкожно однократно. Но поствакцинальный иммунитет в отличие от постинфекционного не123 стойкий, уже через 12— 18 мес можно заболеть повторно. На террито123 рии, где регистрируется повышенная заболеваемость брюшным ти123 фом, ревакцинацию проводят каждые 3 года.

ПАРАТИФЫ А И В

379

Паратифы Л и В

В 1896 г. клинику паратифозных заболеваний описали C.Achard и R.Bensaude под названием «легкие формы брюшного тифа». Они же предложили термин «паратиф». В 1898 г. N.Gwyn, а в 1900 г. H.Schottmueller выделили возбудителей, которые отличались по некоторым свойствам от уже известной с 1880 г. палочки Эберта.

В1902 г. A.Brion и Н.Kaiser доказали наличие двух родственных воз123 будителей паратифов, один из которых получил название «паратиф А», другой — «паратиф В».

Внастоящее время эти заболевания встречаются повсеместно, соот123 ношение между брюшным тифом и паратифами различно в различных регионах, но удельный вес паратифа А среди тифо-паратифозных за123

болеваний наименьший практически всюду.

Возбудитель паратифа А — единственный представитель сальмо123 нелл группы А, возбудитель паратифа В — представитель сальмонелл многочисленной группы В.

По своим свойствам возбудители паратифов и брюшного тифа очень сходны, существуют лишь некоторые различия в биохимической активности. Они обладают теми же токсинами и ферментами, что и S.typhi, способны к внутриклеточному паразитированию. Как и S.typhi, возбудители паратифов имеют О- и Н-антигены, но они лишены Vi-ан- тигена.

Пути распространения и факторы передачи паратифов аналогичны таковым при брюшном тифе.

«Паратиф является в сущности более или менее полным воспроиз123 ведением классических картин брюшного тифа анатомически и гисто123 логически» — это мнение И.В.Давыдовского (1956) полностью соответ123 ствует и современным представлениям о паратифах. В большинстве случаев на основании клинических проявлений провести дифференци123 альную диагностику между тифом и паратифом не представляется воз123 можным. Тем не менее, определенная совокупность симптомов иногда может помочь в диагностике.

Паратиф А вызывает Salmonella paratyphi А. Как и брюшной тиф, паратиф А — антропоноз, источник инфекции — больные люди или бактерионосители.

Особенности паратифа А состоят в том, что:

—он значительно чаще, чем брюшной тиф (более чем в 50 % случа123 ев), начинается остро;

—температура чаще ремиттирующая, иногда — гектическая;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

380

—нередко уже в первые дни у больных выявляют признаки пора321 жения дыхательных путей (кашель, боль в горле, осиплость голоса), часто в сочетании с диспепсическими явлениями;

—кожа обычно гиперемирована, склеры инъецированы; гипереми123 рована слизистая оболочка ротоглотки, нередко имеются признаки фа123 рингита;

—сыпь появляется раньше (у большинства больных уже на 5—7-й день болезни); она чаще розеолезно-папулезная, иногда кореподобная, нередко обильная, располагается не только на туловище, но и на сгиба123 тельных поверхностях верхних конечностей;

—запоры и расстройства стула в начальный период болезни встре123 чаются с одинаковой частотой;

—нередко бывают ознобы, потливость;

—тифозный статус возникает редко;

—чаще выявляют нормоцитоз или даже небольшой лейкоцитоз. Паратиф А чаще, чем брюшной тиф, дает рецидивы, но реже осло123

жнения в виде перфораций и кровотечений. Протекает легче, чем брюшной тиф, по тяжести течения занимая как бы промежуточное положение между брюшным тифом и паратифом В. Длительность те123 чения заболевания может быть такая же, как при брюшном тифе.

Возбудитель паратифа В — Salmonella paratyphi В. Особенности паратифа В состоят в том, что:

—это — зооантропоноз: паратифом В, кроме человека, болеют мо123 лодняк крупного рогатого скота, птицы;

—короче, чем при брюшном тифе и паратифе А, инкубационный период (5—8 дней);

—заболевание в большинстве случаев начинается остро, внезап123 но с гастроинтестинального синдрома — тошноты, рвоты, расстрой123 ства стула;

—нередки в начальный период ознобы, потливость;

—температура держится обычно 1—5 дней и бывает по своему ха123 рактеру субфебрильной или ремиттирующей;

—в связи с кратковременностью течения сыпь может отсутство123 вать; но иногда она появляется на 4—5-й день, может быть обильной, полиморфной, иногда бывает даже на лице;

—при исследовании крови чаще обнаруживают лейкоцитоз, увели123 ченную СОЭ.

С учетом особенностей течения большинство случаев паратифа В проходят под диагнозами «пищевая токсикоинфекция», «острый гаст123 роэнтерит». Но паратиф В может протекать и очень тяжело, с менин123 гитом, септикопиемией.

В последние годы соотношение между брюшным тифом, паратифами А и В еще больше изменилось за счет относительного роста послед­

ПАРАТИФЫ А И В

381

него. Возможно, при этом имеет значение тот факт, что паратиф В про321 текает преимущественно в легкой форме и непродолжительно (иногда лишь 1—3 дня); такие случаи практически не диагностируют, а инфек123 ция продолжает распространяться. Паратиф В чаще возникает и тяже123 лее протекает у лиц, имеющих В(III) группу крови, реже и легче — у лиц, имеющих А(П) группу крови.

Возможно сочетание брюшного тифа с паратифом А или В. Обычно это сопровождается большим полиморфизмом клинических проявле123 ний, большей частотой рецидивов и обострений.

Лечение, правила выписки реконвалесцентов из стационара, про123 филактика при паратифозных заболеваниях аналогичны таковым при брюшном тифе.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Сальмонеллез

Сальмонеллез — острое зоонозное инфекционное заболе321 вание с фекально-оральным механизмом передачи, вызыва123 емое бактериями рода Salmonella, характеризующееся

преимущественным поражением желудочно-кишечного

тракта и протекающее чаще в виде гастроинтестиналь123 ных форм различной степени тяжести, реж е — в виде ге123

нерализованных форм (лат. — salmonellosis; англ. salmonellosis).

Краткие исторические сведения. Род Salmonella получил свое назва321 ние в честь американского ветеринарного врача D.Salmon, описавшего в 1885 г. первого представителя этого рода микроорганизмов — Bact. hogcholera (современное название — S.cholerae suis). Но вначале этот возбудитель не связывали с заболеваниями человека, он был объявлен, как выяснилось позже, ошибочно возбудителем «свиной чумы». В 1888 г. A.Gaertner выделил из селезенки погибшего человека сходный микроорганизм, который был назван Bact.enteritidis. В последующие годы поток информации о возбудителях, вызывающих сходные заболе123 вания, но различающихся по ряду биохимических признаков, нарас123 тал. Уже к 1914 г. насчитывалось 12 представителей этого рода, к 1934 г. — 44, в настоящее время — более 2200.

Еще в 1934 г. Международная номенклатурная комиссия для всех этих возбудителей приняла родовое название — «Salmonella».

Классификация сальмонелл еще не упорядочена, хотя наиболее при123 знанной считается классификация Кауффманна — Уайта (1966). Назва123 ния вновь открытым возбудителям дают совершенно произвольно (по имени исследователя, по названию местности, где они выделены, по ви123 ду животного, у которого возбудитель обнаружили впервые, и т.д.).

Заболевания, вызываемые S.typhi, S.paratyphi А и S.paratyphi В, реги123 стрируют отдельно от вызываемых другими сальмонеллами, отдельно они рассматриваются и в этой книге (см. соответствующие разделы).

Актуальность. Сальмонеллез в настоящее время не только остается одной из важнейших гигиенических и эпидемиологических проблем, но и приобретает все большее значение в связи с экологическим и эко123 номическим неблагополучием во многих регионах, интенсивной ми123 грацией населения. Большинство сальмонелл патогенны не только для человека, но и для различных теплокровных животных, птиц, рыб, пре123 смыкающихся и т.д.

Убиквитарность сальмонелл, высокая устойчивость их в окружаю­