vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1
.pdfРЕСПИРАТОРНЫ Й М ИКОП ЛАЗМ ОЗ
335
—характеризуется четкими физикальными данными (ослабление дыхания, укорочение перкуторного тона, хрипы, крепитация), выра123 женность которых зависит от тяжести и периода болезни;
—в крови выявляют лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увели123
чение СОЭ.
Орнитоз от респираторного микоплазмоза отличают следующие признаки:
—эпидемиологические данные (возможность заражения от птиц);
—преимущественно острое начало;
—длительная высокая температура тела;
—выраженные явления общей интоксикации;
—относительная брадикардия;
—увеличение печени и селезенки;
—резко увеличенная СОЭ.
При орнитозной и микоплазменной пневмонии сложность диффе123 ренциальной диагностики заключается в том, что в обоих случаях су123 хой кашель сочетается с весьма скудными физикальными данными, возможны полиморфные высыпания, в крови бывает лимфомоноцитоз.
Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) также может протекать с ката123 ральным синдромом, температурой, высыпаниями различного характе123 ра. Скудность физикальных данных, как и при микоплазменной пнев123 монии, делает рентгенографию основным методом выявления пневмо123 нии.
Основные отличия Ку-лихорадки от микоплазменной пневмонии следующие:
—острое начало;
—выраженность интоксикационного синдрома, в тяжелых случаях бывают даже делириозные состояния;
—характерна периорбитальная боль;
—возможность носовых кровотечений;
—гиперемия лица, инъекция сосудов склер, нередко — энантема;
—кашель не носит приступообразного характера, чаще он бывает со скудной мокротой;
—увеличены печень и селезенка.
Болезнь легионеров от микоплазменной пневмонии отличают сле123 дующие симптомы:
—острое начало;
—выраженные явления общей интоксикации, нередко с признака123 ми поражения ЦНС (галлюцинации, обмороки, нарушение походки, речи), возможно развитие ИТШ;
—кашель со слизисто-гнойной, а иногда и с примесью крови мокро123 той без коклюшеподобных приступов;
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
336
—поражения легких по типу очаговой или долевой пневмонии с со321 ответствующими тяжести процесса физикальными данными;
—часто развивающиеся явления дыхательной недостаточности;
—нередко возникающая диарея;
—нейтрофильный лейкоцитоз.
При лихорадке Понтиак, как и при микоплазменном ОРЗ, могут наблюдаться кашель, ринит. При проведении дифференциальной диаг123 ностики следует учитывать то, что при легионеллезе:
—одновременно с респираторным может наблюдаться и диарейный синдром, рвота;
—выражена интоксикация;
—бывает умеренная ринорея, а не только заложенность носа;
—кашель не носит приступообразного характера. Приступообразный кашель, возникающий у больного микоплазмен-
ным ОРЗ требует проведения дифференциального диагноза с коклю123 шем у детей. Его отличия:
—болеют в основном дети в возрасте до 3 лет;
—приступ кашля заканчивается выделением стекловидной мок123
роты;
—одутловатость лица в межприступный период;
—при осмотре, аускультации, рентгенографии легких выявляются признаки эмфиземы легких.
Пневмоцистная пневмония, легочный гистоплазмоз, криптоспоридиоз являются маркерами иммунодефицита и, прежде всего,
ВИЧ-инфекции.
Окончательный диагноз во всех случаях обосновывают с учетом результатов соответствующих специфических методов исследова123 ния.
Лечение. Необходимость в госпитализации определяют прежде все123 го состоянием больного, особенностями течения болезни (поражение легких или верхних дыхательных путей), наличием и характером осло123 жнений. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением забо123 левания, а также лица с неблагополучным аллергологическим анамне123 зом, коклюшеподобным течением респираторного синдрома, при нали123 чии выраженных внереспираторных проявлений (поражение ЦНС, сердца и др.) и по эпидемиологическим показаниям (неблагоприятные жилищные условия, скученность).
Постельный режим назначают лишь при тяжелом течении респира123 торного микоплазмоза, особенно при развитии энцефалита, миокарди123 та, перикардита. Особая диета не требуется.
Этиотропная терапия. Препаратами выбора при лечении респи123 раторного микоплазмоза являются антибиотики тетрациклинового ряда и эритромицин. Тетрациклин назначают по 0,25 г 4 раза в сутки,
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМ ОЗ
337
эритромицин — по 0,5 г 3 раза в сутки. При лечении детей предпочте321 ние отдают эритромицину как менее токсичному. Курс лечения обыч123 но составляет 6—8 дней, но существует мнение, что его иногда нужно значительно продлить (до 2 нед и более), так как клиническое улучше123 ние не всегда сопровождается полным освобождением организма от возбудителя при коротком курсе. Однако длительное лечение может иметь и неблагоприятные последствия — токсические и аллергичес123 кие реакции, дисбактериоз. Поэтому длительность курса, как и выбор антибиотика, определяют индивидуально. Возможно формирование резистентности к антибиотикам, поэтому при выделении возбудителя всегда следует определять его чувствительность к этим препаратам. К антибиотикам пенициллинового ряда, а также к сульфаниламидам ми123 коплазмы не чувствительны. В отношении ампициллина мнения про123 тиворечивы.
Стоит ли назначать антибиотики при отсутствии поражений лег123 ких — вопрос дискуссионный. Есть мнение, что в таких случаях можно обойтись и без антибиотиков. Однако сложность распознавания пнев123 монии при респираторном микоплазмозе дает основание в каждом случае ориентироваться на тяжесть течения, характер респираторного синдрома, т.е. решать вопрос индивидуально.
Патогенетическая терапия. Объем и характер ее определяются пе123 риодом болезни, локализацией патологического процесса, характером осложнений.
Место иммуномодуляторов, глюкокортикостероидов в терапии ми123 коплазмоза определено еще недостаточно четко, но следует помнить, что при их применении необходим иммунологический контроль. При артрите можно назначать нестероидные противовоспалительные пре123 параты типа индометацина, вольтарена.
В процессе лечения может возникнуть необходимость в оксигенотерапии, коррекции КОС, десенсибилизирующих средствах (диазолин, тавегил), пероральной или парентеральной дезинтоксикации.
Заслуживают внимания бронхолитики, отхаркивающие микстуры без кодеина, паровые ингаляции, физметоды.
Порядок выписки из стационара специальными документами не регламентирован, поэтому главный критерий — состояние больного. Но тот факт, что клиническое выздоровление часто отстает от очище123 ния организма от микоплазм и полной нормализации структуры пора123 женных тканей и органов, может потребовать от лечащего врача на123 блюдения за реконвалесцентом еще в течение нескольких недель, осо123 бенно в тех случаях, когда возникают внелегочные осложнения.
Профилактика. Несмотря на относительно невысокую контагиозность, длительный близкий контакт с больным способствует зараже123 нию общавшихся (в семье, общежитии, детских коллективах). Поэтому
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
338
общая профилактика предусматривает изоляцию больного на период болезни (дома или в стационаре). Карантин на детское учреждение при выявлении случаев заболевания не накладывают.
Предлагавшаяся ранее экстренная профилактика тетрациклином се123 бя не оправдала.
Специфическая профилактика. Созданы 2 группы вакцин против ре123 спираторного микоплазмоза — инактивированная и живая аттенуиро123 ванная. Проведенные испытания пока не доказали высокой степени защищенности лиц, получивших эти вакцины, хотя живая вакцина оказалась несколько эффективнее. Продолжаются работы по совер123 шенствованию этих вакцин, разработке наиболее надежных и безопас123 ных схем лечения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ^
Заболевания
преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи
Представителей этой группы инфекционных болезней объединяет прежде всего механизм заражения — возбудитель попадает в организм главным образом через рот с инфицированными водой и пищей. Есте123 ственный для микроорганизмов «жизненный путь» начинается в пище123 варительном тракте, но во многих случаях вовсе не ограничивается этим «жизненным пространством». Многие возбудители этой группы болезней выходят в различные фазы патогенеза за пределы кишечни123 ка, проникая в другие органы и ткани. При этом органная симптомати123 ка, обусловленная внекишечным расположением возбудителя и (или) действием его токсинов на различные органы, может значительно пре123 обладать над проявлениями поражения пищеварительного тракта и да123 же служить непосредственной причиной смерти больного (трихинел123 лез, ботулизм и др.).
Описание этой группы болезней мы начинаем с брюшного тифа и паратифов А и В, возбудители которых относятся к роду Salmonella. Брюшной тиф является той классической моделью для изучения зако123 номерностей инфекционного процесса при кишечных инфекциях, с которой обычно начинается их изучение. Мы отдаем дань традиции, излагая сведения о брюшном тифе перед разделом «Сальмонелле123 зы» — группой заболеваний, вызванных другими представителями это123 го рода.
Не все заболевания, изложенные в этом разделе, относятся к группе болезней с фекально-оральным механизмом передачи (ВГВ, ВГС, BrD и др.), но размещение их именно здесь (с определенными пояснениями, приведенными в соответствующих разделах) обусловлено логической связью между отдельными нозологическими формами и удобством ус123 воения материала.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
340
Брюшной тиф
Брюшной тиф — острое антропонозное заболевание с фе321
кально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella typhi и характеризующееся поражением лимфа123 тического аппарата тонкой кишки и бактериемией с разви123 тием таких основных клинических симптомов, как лихорад123 ка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатоспленомегалия, характерная сыпь (лат. — typhus, abdominalis; англ. — typhoid fever).
Краткие исторические сведения. Со времен Гиппократа (460— 377 гг. до н.э.) вплоть до XIX ст. тифом (от греческого слова typhos — «дым», «туман») называли все те «горячечные» болезни, которые со123 провождались высокой лихорадкой, затемнением сознания и бредом. Поэтому очень долгое время слово «тиф» употребляли в чисто симпто123 матическом смысле: под этим названием проходили такие заболевания, как чума, сепсис, сыпной тиф и др. И только в начале XIX ст. накопив123 шиеся клинические и морфологические данные позволили выявить особенности течения различных «лихорадок».
Еще в 1804 г. И.П.Пятницкий описал клинику брюшного тифа под названием «особая болезнь», а в 1810 г. в Германии Hildebrand указал на характерные для брюшного тифа симптомы, отличавшие его от дру123 гих сходных заболеваний. Типичные для брюшного тифа поражения кишечника описали также в 1813 г. Prost, Petit и Serres. Достоверные описания клиники брюшного тифа были сделаны французскими вра123 чами Bretanno (1826) и С.Louis (1829). С.Louis и предложил название бо123 лезни «fievre typhoide» (франц.).
К 1866 г. брюшной тиф был выделен из группы других лихорадоч123 ных заболеваний на основании клинических особенностей, а классиче123 ское описание его клиники и осложнений было сделано в 1868 г. С.П.Боткиным. Однако лишь после того как была обнаружена брюш123 нотифозная палочка — возбудитель заболевания (Брович, 1874; Н.И.Соколов, 1876; C.Eberth, 1880), брюшной тиф как отдельное забо123 левание был признан уже почти всеми, а возбудитель получил назва123 ние «палочка Эберта» в честь одного из первооткрывателей ее.
В чистой культуре возбудителя удалось получить G.Gaffky в 1884 г., а выделить его из крови больного — А.И.Вильчуру в 1887 г. Широко при123 меняющаяся и по настоящее время реакция агглютинации (реакция Видаля) была предложена в 1896 г. Gruber и Vidal (она так и называлась реакция Грубера—Видаля).
БРЮШНОЙ ТИФ
341
Актуальность. В прошлом столетии брюшной тиф был широко рас321 пространен во всех странах мира. Обусловлено это было отсутствием знаний об эпидемиологии этого заболевания, большой скученностью населения, особенно в больших городах, низкой санитарной культу123 рой, отсутствием благоустройства городов, нищетой.
В одном из руководств по инфекционным болезням, относящихся к 1906 г., профессор Ананьев писал: «Брюшной тиф встречается почти повсюду. Только некоторые местности, у нас Царское село, считаются до известной степени свободными от брюшного тифа. Впрочем, и в Царском селе недавно еще наблюдалась маленькая эпидемия...».
По данным Л.В.Громашевского, показатель заболеваемости брюш123 ным тифом в Царской России составлял 16,9—32,8 на 10 ООО населения, значительно повышаясь в годы голода, неурожая, войн. Так, в период гражданской войны и интервенции он увеличился до 48,9 на 10 ООО на123 селения, при этом очень высокой была летальность — из 100 зарегист123 рированных больных умирал каждый четвертый.
В70—80-е годы заболеваемость брюшным тифом в нашей стране снизилась в 30—50 раз по сравнению с 1913 г. Если учесть, что регист123 рация болезней в дореволюционные годы была далеко не совершен123 ной, то фактический показатель снижения заболеваемости окажется значительно большим.
Внастоящее время наиболее высокая заболеваемость брюшным ти123
фом наблюдается в развивающихся странах Африки, Южной Амери123 ки, Азии, наименьшая — в странах Западной Европы. Резко снизилась и летальность: в экономически развитых странах она колеблется от 0,03 до 2,3 %.
Однако эта инфекция все еще встречается повсеместно, поражая людей всех возрастов, возникая в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, вызывая значительные экономические потери.
90-е годы нашего столетия ознаменовались ростом инфекционной заболеваемости, в том числе и брюшным тифом, в различных регио123 нах. Это объясняется несколькими причинами:
—обстановка на земном шаре неспокойна: войны, стихийные бед123 ствия, интенсивная миграция населения создают идеальные условия для возникновения и распространения эпидемий;
—отсутствует настороженность к этой инфекции, отсюда — позд123
няя госпитализация больных (3/4 их госпитализируют на 2-й неделе за123 болевания и позже), таким образом создаются условия для распростра123 нения брюшного тифа;
— постепенно формируется устойчивость брюшнотифозных пало123 чек к левомицетину — основному этиотропному средству, применяе123 мому для лечения больных, а беспорядочное применение антибиоти123 ков, в том числе добавление их в пищу сельскохозяйственным живот
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
342
ным, создает дополнительные условия для формирования резистентно321 сти микроорганизмов.
Не решена проблема хронического брюшнотифозного бактерионо123 сительства; носитель может оставаться пожизненным источником ин123 фекции.
Несмотря на то что только человек болеет брюшным тифом, вряд ли можно ставить вопрос о ликвидации этой инфекции на земном шаре. Можно лишь путем строжайшего выполнения всех санитарных норм и правил добиться максимального снижения заболеваемости в каждом отдельном регионе.
Этиология. Возбудитель Salmonella typhi относится к обширному ро123 ду Salmonella семейства кишечных (Enterobacteriaceae), серологичес123 кой группе D по диагностической антигенной схеме Кауффманна — Уайта. S.typhi патогенна только для человека.
Бактерия брюшного тифа — короткая грамотрицательная палочка с закругленными концами, длиной 2—5 мкм, толщиной 0,5—0,8 мкм. Морфологически не отличима от других сальмонелл. Подвижна, имеет 8— 12 жгутиков, число и форма жгутиков зависят от продолжительно123 сти культивирования и состава питательных сред. Спор и капсул не об123 разует. Является факультативным аэробом. По ферментативной актив123 ности отличается от других сальмонелл (ферментирует глюкозу, маль123 тозу, сорбит, маннит с образованием кислоты и газа или только кисло123 ты, арабинозу и ксилозу с образованием сероводорода и индола).
Как и другие сальмонеллы, она хорошо растет на обычных питатель123 ных средах, но особенно — на содержащих желчь. Оптимум роста + 37 °С, pH 7,2—7,4. На плотных питательных средах образуют мелкие прозрачные круглые колонии величиной 1—3 мм, на бульоне дают рав123 номерное помутнение и небольшой осадок.
Колонии брюшнотифозных бактерий могут находиться в S-форме (гладкой) и R-форме (шероховатой). Переход из одной формы в дру123 гую — процесс сложный, до конца не изученный. R-формы микробов почти не обладают серологической специфичностью. Из S-форм выде123 ляют полисахаридную фракцию, вызывающую антителообразование.
В окружающей среде брюшнотифозные палочки относительно ус123 тойчивы, хорошо переносят низкие температуры и даже заморажива123 ние в течение нескольких месяцев. Под действием высокой температу123 ры быстро гибнут (при температуре +50 °С через 1ч, +60 °С — через 20—30 мин, при кипячении — мгновенно).
Выживаемость S.typhi в воде зависит от условий: в проточной воде они сохраняются несколько дней, в водопроводной —до 3 мес, в иле колодцев и болот — до 6 мес.
Очень хорошо S.typhi сохраняются в пищевых продуктах, особенно в молоке, твороге, сметане, мясном фарше, в овощных салатах, где мо123 гут даже размножаться.
БРЮШНОЙ ТИФ
343
Прямые солнечные лучи действуют губительно на S.typhi. Под дей321 ствием 3 % раствора хлорамина, 5 % раствора карболовой кислоты, сулемы (1:1000), 95 % этилового спирта они гибнут через несколько минут.
Брюшнотифозная палочка имеет сложную антигенную структуру. Основными антигенами брюшнотифозных бактерий, как и других сальмонелл, являются О-, Н-, Vi-антигены.
Специфической основой термостабильного О-антигена является липополисахарид (ДПС), по которому все сальмонеллы подразделяются на серогруппы в соответствии с классификацией Кауффманна — Уай123 та. S. typhy относится к группе D.
Специфическая основа термолабильного Н-антигена заложена в белковой фракции и характеризуется определенным набором амино123 кислот. Н-антиген не обладает токсическими свойствами. S. typhy со123 держат I фазу Н-антигена.
Самым поверхностным является Vi-антиген (антиген вирулентно123 сти), состоящий из трех различных фракций.
В зависимости от чувствительности к специфическим типовым Vi-бактериофагам брюшнотифозные бактерии подразделяются более чем на 100 фаготипов.
Бактерии брюшного тифа и паратифов под действием различных неблагоприятных факторов склонны к различным формам изменчи123 вости: диссоциации, мутации, адаптации, L-трансформации, образо123 ванию фильтрующихся форм.
Считают, что процесс диссоциации имеет защитно-приспособитель123 ный характер, ослабление вирулентности бактерий связано с блоки123 рованием некоторых этапов синтеза О-антигена.
Под влиянием бактериофага и антибиотиков образуются L-формы, устойчивые к антибиотикам и способные вызывать рецидивы болезни, а также реверсировать в исходные формы. Они обладают и менее выраженным иммунизирующим свойством.
Сальмонеллы брюшного тифа способны оказывать цитопатогенное действие на культуры тканей. Установлено также, что брюшнотифоз123 ные палочки могут проникать в лимфоидные клетки зараженного не123 иммунного человека и размножаться там, в то время как в цитоплазму иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови при123 витых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются вокруг таких лимфоцитов. Многие свойства брюшно123 тифозных палочек — вирулентность, агглютинабельность, лизабельность — не являются величиной постоянной, неизменной, они могут изменяться под влиянием облучения, антибиотиков, бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже у одного боль123 ного в процессе заболевания свойства возбудителя меняются.
Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентен, чем
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
обнаруженный в период угасания болезни, так как пребывание его в иммунном организме ведет к уменьшению содержания в клетке Vi-антигена. Штаммы от острых носителей обычно обладают большей вирулентностью, чем штаммы, выделенные от хронических носителей. В период высокой эпидемической заболеваемости непрерывный пас123 саж возбудителя из одного чувствительного организма в другой ведет к росту вирулентности микробов. Наоборот, повышение коллективного иммунитета населения способствует снижению их вирулентных свойств.
Основные факторы патогенности брюшнотифозной палочки — Viантиген и эндотоксин (липидно-сахаридный комплекс), который выде123 ляется при разрушении бактерии (ее гибели). Помимо выраженных пирогенных свойств, этот токсин, как и токсин других сальмонелл, оказывает токсическое действие на ЦНС, солнечное сплетение, вегета123 тивную нервную систему, сосуды, мышцу сердца, что обусловливает характерную клиническую картину. Общее токсическое действие эн123 дотоксина S.typhi выражено сильнее, чем у других сальмонелл.
Возбудители брюшного тифа подобно другим сальмонеллам облада123 ют большим набором ферментов, повышающих их агрессивность: гиалуронидазой, фибринолизином, лецитиназой, гемолизином и др.
Эндотоксин, ферменты, способность к внутриклеточному паразити123 рованию, наличие R-фактора и Vi-антигена, способность образовывать L-формы, не дающие иммунного ответа, — все это факторы агрессии, благоприятствующие внедрению возбудителя в организм, сохранению и развитию в нем патологического процесса. Брюшнотифозная палоч123 ка настолько приспособилась к человеческому организму, что даже желчь, губительно действующая на большинство микроорганизмов, стала обязательным компонентом сред, используемых для выращива123 ния культур S.typhi.
Эпидемиология. Брюшной тиф относится к антропонозам. Источни123 ком инфекции является больной или носитель S.typhi. Больной выделяет возбудителей в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной. В 1 г фекалий больного в разгар болезни (на 2—3-й неделе) содержатся сотни миллионов микробов, а в 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что в среднем человек выделяет в сутки около 2 л мочи, то получается астро123 номическое количество выделенных в окружающую среду брюшноти123 фозных палочек. При попадании в организм 105 микробных тел заболе123 вают 25 % инфицированных, 107 — 50 %, 109 — 100 %.
Так как большинство больных брюшным тифом с тяжелым течени123 ем выявляют и госпитализируют, они реже становятся источником ин123 фекции. Интенсивно рассеиваются возбудители в окружающей среде больными с легким течением и атипичными формами болезни. Эпиде123 миологическая опасность больного с любой клинической формой