vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Б О Т У Л И ЗМ

443

При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочно-кишечный тракт, в связи с чем признаки его пора123 жения (раздражения) обычно отсутствуют.

Клиника. Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5— 14 сут.

Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина.

В большинстве случаев существует прямая зависимость между дли123 тельностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако та123 кая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти ста123 дию активации пищеварительными ферментами.

Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических проявлений в первые дни болезни, что объ123 ясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме.

Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются

повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), голо123 вокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно от123 четливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечно123 стей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они букваль123 но «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаб123 лена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать боту123 лизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни.

Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти по123 стоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько силь123 ной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может го123 ворить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симпто123 мом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнару123 жит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее су123 хость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатиче123 ских узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослаблен123 ный рвотный рефлекс.

У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном то123 ксином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни на­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

блюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулинического гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остат123 ков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота, расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в жи123 воте (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсических веществ.

Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает ста123 дия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишеч123 ника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начи123 нается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), боль123 ной может попасть даже на операционный стол с подозрением на ки123 шечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечни123 ка при аускультации.

Нарушение зрения — один из наиболее ярких ранних симптомов бо123 тулизма. Первое, на что обращают внимание больные, — они не могут читать текст, лежащий перед ними, но вначале хорошо видят предме123 ты, расположенные вдали (то есть нарушается сначала ближнее зре123 ние). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется «сетка», мешающая им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к чему не приводит. Врач при осмотре может заметить расширение зрачков, вя123 лую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зрения прогрессирующе снижается, иногда катастрофически быстро (некоторые больные через несколько дней после начала болез123 ни не могут сосчитать пальцы на руке, близко поднесенной к глазам), возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глаз123 ная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут от123 крыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие. Безусловно, по123 явление и динамика «глазных» симптомов существенно помогают в по123 становке диагноза, но врач должен помнить, что даже ботулизм с тяже123 лым течением, особенно вызванный токсином типа А, может протекать без них.

Бульбарные симптомы чаще появляются уже на фоне других при123 знаков. Проявляются они прежде всего нарушением глотания: больные жалуются на «комок в горле», начинают поперхиваться при глотании, а при прогрессировании симптомов совсем не могут глотать, захлебыва123 ются, жидкость выливается через нос, в такие моменты больной может

Б ОТ У Л И ЗМ

445

погибнуть от асфиксии. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью пропадает. При осмотре обращает на себя внимание непод123 вижное нёбо, рвотный рефлекс часто отсутствует.

Нарушение дыхания — один из наиболее грозных признаков. Пер123 выми признаками надвигающейся катастрофы служат жалобы больно123 го на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Ночью больные могут просыпаться от удушья. Дыха123 ние учащено, становится все более поверхностным, периодически больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. При осмотре грудной клетки видно, как активно вначале работают межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становит123 ся все более частым и поверхностным, все слабее экскурсия грудной клетки. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Лицо маскооб123 разное, амимичное. Остановка дыхания может наступить как на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно.

Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпа123 тической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи).

Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симмет123 ричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечно123 стей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако, чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, парали123 чей. Не нарушена тактильная чувствительность.

Даже при тяжелом течении сознание у больных сохранено. Однако при прогрессирующей гипоксии может наступить отек мозга с соот123 ветствующими клиническими проявлениями. Описывают даже психо123 зы при ботулизме.

Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях гипоксии, что сопровождается тахикардией. При перемене положения тела у больных уже в начальный период заболевания можно отметить лабильность пульса и АД, что субъективно проявляется головокруже123 нием, «мельканием мушек» перед глазами. По мере прогрессирования болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического миокардита.

Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональ123 ные нарушения могут быть обусловлены гипоксией.

Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определяются тяжестью течения заболевания.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

446

При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен поли321 морфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не попадают к врачу-инфекционисту, либо им ставят какой-то иной диаг123 ноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком тече123 нии чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное по123 слабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочета123 нии с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетво123 рительно. Если такое заболевание возникает изолированно (споради123 ческий случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не прида123 ют значения.

Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание может проявляться только кратковременным (в течение 1—2 дней) по123 слаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратковременное (в течение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигаст123 ральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие боль123 ные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обыч123 но распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, де123 тальном обследовании всех заболевших лиц.

При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период ча123 ще составляет 2—5 дней. Характерно наличие описанных выше сим123 птомов — выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зре123 ния, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы пере123 вода больных на управляемое дыхание, не отмечают.

При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепси123 ческий синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро про123 грессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания дости123 гает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управ123 ляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение АД, тотальный цианоз.

Безусловно, инкубационный период не всегда определяет тяжесть течения ботулизма. В значительно большей степени она зависит от своевременности проведения необходимых лечебных мероприятий.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

448

Течение ботулизма нередко осложняется присоединением вторич123 ной инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникнове123 нию гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения — акти123 вации бактериальной флоры полости рта с последующим развитием гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходи123 мость выпускать мочу катетером могут привести к возникновению пи123 елита, цистита.

В период реконвалесценции у части больных может возникнуть миозит, который проявляется уплотнением отдельных мышц, болью их при пальпации, особенно в местах их прикрепления.

При длительном антибактериальном лечении возможно развитие

дисбактериоза.

Исходы. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой ле123 тальностью — до 50 % и более.

Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления по123 степенно (в различные сроки) проходят.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общие анализы крови, мочи, кала каких-либо особенностей, характерных для ботулиз123 ма, не имеют.

Биохимические исследования. Учитывая выраженные метаболиче123 ские нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифферен123 циальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при не123 четкости клинической картины и неубедительных результатах PH ток123 сина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изме123 нена при ботулизме).

Специфическая диагностика. Материалом для бактериологическо123 го исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промыв123 ные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом боту123 лизме), подозреваемая пища.

Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда Китта—Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трип123 сином и др.). Через 5—б дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.

Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным под123 тверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят PH токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная по123 сле центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с монова123 лентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюде123 ние осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищен123 ные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (уча123 щенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мы-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

450

раженностью гастроинтестинального синдрома (тошноты, рвоты), если таковой имеется; в дальнейшем возможное развитие парезов, парали123 чей по нисходящему типу, симметричность этих парезов;

—выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии призна123 ков обезвоживания;

—вздутие живота, задержка стула (могут быть и без предшествую123

щей диареи);

—наличие глазных симптомов (нечеткость видения, «сетка», туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и др.). Следует помнить, что отсутствие глазных симптомов при наличии других не дает основания исключить ботулизм;

—признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся в на123

чальный период лишь ощущением нехватки воздуха, одышкой при фи123 зической нагрузке, ходьбе;

— чувство дискомфорта, «комка» в горле, изменение тембра голоса. Иногда только наблюдение в динамике позволяет установить диаг123

ноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направле123 ния больного в стационар, где может быть обеспечено надлежащее на123 блюдение и своевременное оказание помощи.

Дифференциальный диагноз. На ранних этапах болезни дифферен123 циальная диагностика бывает сложной. Многое здесь зависит от вни123 мания и квалификации врача.

Боль в горле, на которую могут жаловаться больные ботулизмом, требует иногда консультации отоларинголога для исключения стреп123 тококковой ангины, фарингита. Для этих заболеваний, в отличие от ботулизма, характерны отек, яркая (а не умеренная, как при ботулиз123 ме) гиперемия, гнойные пробки, налеты, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, повышение температуры тела, лейкоцитоз различной выраженности.

При дифтерии могут быть умеренные боль в горле, гиперемия, гну123 савость голоса. Но характерные фибринозные налеты, выраженный отек слизистой оболочки, повышенная температура тела помогают в дифференциальной диагностике.

У некоторых больных развиваются дифтерийные полиневриты (ран123 ние и поздние). Их особенностью является отсутствие при этом дис123 пепсического синдрома, нередкое сочетание с миокардитом; при де123 тальном изучении анамнеза можно в большинстве случаев установить факт предшествующих «ангины», «ОРЗ» или даже «дифтерии». За123 труднение при проведении диагностики в этих случаях возникает лишь тогда, когда больной или врач «не заметили» других симптомов боту123 лизма, обусловленных поражением нервной системы.

Гастроинтестинальный синдром в первые часы заболевания может быть расценен как П ТИ различной этиологии. Ее отличают прежде

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

452

—частое одностороннее поражение лицевого нерва;

—отсутствие диспепсического синдрома.

Синдром Гийена—Барре — полирадикулоневрит, при котором на123 блюдают периферические параличи мышц конечностей при сохране123 нии чувствительности. Это может напоминать на ранних этапах забо123 левания ботулизм. Но при синдроме Гийена—Барре:

—параличи носят восходящий характер с вовлечением в дальней123 шем мышц глотки, гортани, лица;

—часто бывают парестезии, мышечные спазмы;

—в спинномозговой жидкости обнаруживают характерные измене123 ния (повышенный уровень белка при нормальном давлении и цитозе).

Нарушение кровообращения в области ствола мозга может сопро123 вождаться бульбарными явлениями, парезами, параличами. Однако в этом случае:

—часто процесс возникает остро, внезапно;

—характерно нарушение сознания;

—обычно поражения асимметричны;

—наблюдается потеря чувствительности на пораженной стороне,

появление патологических рефлексов;

— имеются изменения в составе спинномозговой жидкости. Некоторые отравления, сопровождающиеся глазными и (или) буль123

барными симптомами, могут напоминать ботулизм. Прежде всего это отравление препаратами, содержащими атропин, для которого, как и для ботулизма, характерны сильная сухость во рту, широкие зрачки с нарушением их реакции на свет, атония мочевого пузыря и кишечника.

Но для отравления атропином характерны:

—психомоторное возбуждение, галлюцинации;

—нередко — судороги, параличи;

—гиперемия кожи.

При употреблении в пищу консервированных грибов может воз123

никнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, слу123 чайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности боту123 лизма. Да и гастроинтестинальный синдром, как правило, при отравле123 нии грибами резко выражен: неукротимая рвота, кровавый понос, боль в животе (при отравлении бледной поганкой), многократная рвота, ди123 арея (мухомор, строчки, сморчки).

При отравлении препаратами индийской конопли (гашиш, план, марихуана, анаша) появляются общая слабость, вялость, расширение зрачков. Но в отличие от ботулизма эти препараты оказывают и выра123 женное психотропное действие, проявлением чего язляются психомо­