vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

З А Б О Л Е В А Н И Я , В Ы ЗЫ В А ЕМ Ы Е И Е Р С И Н И Я М И

-------------------------------------------------------------------------------------- 463

Таблица 20. Сравнительная характеристика иерсиний

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ

465

ния в инфицированном продукте иерсиний. Фактором передачи может послужить вода, поскольку в ней иерсинии могут не только сохранять123 ся до 1 года, но и размножаться. Поэтому кипячение воды является ва123 жным условием профилактики иерсиниозов.

Заражение чаще всего происходит алиментарным путем — при по123 падании в пищеварительный тракт возбудителей с пищевыми продук123 тами, водой. Возможен контактно-бытовой путь передачи при уходе за больным животным, снятии шкуры. Трансмиссивный путь передачи не подтверждается.

Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста, старики. Связано это с тем, что у детей меньшая инфицирующая доза вызывает заболевание. Но вероятность возникновения заболевания как у взрослого человека, так и у ребенка определяется не только до123 зой, но и в значительной мере вирулентностью возбудителя. Заболева123 ние у человека наиболее часто вызывают серотипы 03, 08 и 09 Y.enterocolitica, а также серотип 1 Y.pseudotuberculosis. Регистрируют123 ся заболевания в виде вспышек (чаще обусловлены Y.enterocolitica), особенно в детских коллективах, и спорадических случаев (типично для Y.pseudotuberculosis).

Сезонный фактор достаточно отчетлив при иерсиниозах. Заболева123 ния, вызываемые Y.enterocolitica, чаще возникают в холодное время го123 да (осень, зима), что связано с массовой миграцией грызунов в склад123 ские помещения, инфицированием ими продуктов, благоприятными температурными условиями для размножения возбудителя в окружаю123 щей среде. Случаи заболевания псевдотуберкулезом обычно регистри123 руются в конце зимы и весной, когда в почве создается подходящая температура для размножения возбудителей, попадающих затем на первые ранние овощи.

Повторные заболевания редки.

Дальнейшее изложение сведений о псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе проводится раздельно с учетом некоторых патогенетичес123 ких и клинических их особенностей.

.„ С П Е Ц И А Л Ь Н А Я ЧАСТЬ

4 6 6 ------------------------------------------------------------------------------------------

Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез (син. — дальневосточная скарлатино321

подобная лихорадка) — зоонозная бактериальная инфек123

ция с фекально-оральным механизмом передачи, вызывае123 мая Y.pseudotuberculosis, протекающая в локализованной и

генерализованной формах и характеризующаяся большим

полиморфизмом клинических проявлений с преимущественными признаками поражения желудочнокишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и

кожи (лат. — pseudotuberculosis, англ. — pseudo123 tuberculosis).

Классификация. До настоящего времени классификация псевдоту321 беркулеза не упорядочена, что объясняется в значительной мере полиорганностью поражений, большим полиморфизмом клинических про123 явлений. Предлагают выделять отдельные клинические формы в зави123 симости от выраженности признаков поражения отдельных органов и систем. С учетом этого выделяют такие клинические формы болезни:

—гастроинтестинальную (протекает по типу гастроэнтерита, энте123 рита, терминального илеита);

—абдоминальную (на первый план в клинике выступает болевой

синдром, дающий клинику острого аппендицита, мезаденита);

—желтушную;

—артралгическую;

—миалгическую;

—экзантематозную (скарлатиноподобную);

—катаральную;

—менингеальную.

Заболевания с выраженной полиорганностью поражений рекоменду123 ют рассматривать как генерализованные. При этом, к сожалению, не учи123 тывают того, что в подавляющем большинстве случаев трудно бывает вы123 делить какой-то ведущий синдром, да и в патогенезе псевдотуберкулеза бактериемия — достаточно частый компонент. Так что часто деление по принципу «ведущий синдром» — весьма субъективно и условно.

По длительности течения псевдотуберкулез условно делят на:

—острый (длительность до 3 мес);

—затяжной (до б мес);

—хронический — более б мес.

Острый псевдотуберкулез может протекать:

— циклически (без обострений, рецидивов);

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

467

—ациклически (с обострениями, с рецидивами). При затяжном псевдотуберкулезе выделяют:

—непрерывную форму;

—рецидивирующую форму.

Возможность развития и особенности течения хронических форм изучают.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение псевдотуберкулеза.

Заболевание может протекать в стертой и латентной форме.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза не123

обходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, тяжесть течения, характер осложнений.

1.Острый псевдотуберкулез, гастроинтестинальная форма, легкое течение.

2.Затяжной псевдотуберкулезный мезаденит, среднетяжелое течение. Патогенез. Многие стороны патогенеза псевдотуберкулеза остаются

еще мало изученными и спорными. Установлено, однако, что особен123 ности течения болезни в каждом конкретном случае определяются множеством факторов, главным из которых являются доза и свойства возбудителя (прежде всего его вирулентность), состояние иммунной системы, наличие и характер сопутствующих заболеваний у инфици123 рованного человека, а также его генетические особенности.

Заражение происходит главным образом алиментарным путем, хотя не исключается и аэрогенный путь заражения (в этом случае входны123 ми воротами является слизистая оболочка дыхательных путей). Однако наиболее изучен патогенез при алиментарном пути заражения — про123 никновении возбудителя с пищей, водой в пищеварительный тракт. Уже в полости рта и двенадцатиперстной кишке начинается процесс адгезии микрорганизмов на слизистой оболочке, внедрение их в эпите123 лиальные клетки, но особенно активно он происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.

Есть сведения, что уже на самых ранних (через 10—20 мин после за123 ражения) этапах развития патологического процесса бактерии обнару123 живают в крови, откуда они быстро удаляются, захватываясь клетками РЭС. Кратковременная бактериемия не имеет никаких клинических проявлений, но уже на этом этапе начинается сенсибилизация орга123 низма. Основная масса микроорганизмов проникает в энтероциты, где происходит их размножение, накопление с последующей гибелью клетки. Этот процесс сопровождается развитием местной воспалитель123 ной реакции различной интенсивности — от катаральной до язвен123 но-некротической.

При заражении маловирулентными штаммами процесс может огра123 ничиться местными изменениями в кишечнике и мезентеральных лим123 фатических узлах (гиперплазия лимфатических узлов, образование

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

468

мелких гранулем). При этом гибель микробов происходит в зоне воспа321 ления и генерализация процесса не наступает. Повреждение кишечни123 ка и лимфатических узлов сопровождается появлением боли, умерен123 но выраженной дисфункцией кишечника. Вероятно, в развитии диарейного синдрома принимает участие и энтеротоксин (но его энтеротоксигенность, по-видимому, не велика).

При заражении вирулентными штаммами местные изменения в сли123 зистой оболочке кишки, мезентериальных лимфатических узлах вы123 ражены значительнее (отек, гиперемия, очаговые некрозы). Способ123 ность микроорганизмов блокировать миграцию лейкоцитов в зону вос123 паления создает условия для размножения и накопления их в месте внедрения. Благоприятствуют этому различные факторы — цитоток123 сичность возбудителей, несостоятельность факторов защиты, в которых существенная роль принадлежит генетическим особенностям человека. Так, псевдотуберкулез протекает тяжелее, чаще с генерализацией про123 цесса у лиц с О (I) группой крови, что обусловлено родством некоторых антигенов микробных клеток и антигенов системы АВО эритроцитов человека и как следствие -— слабым иммунологическим надзором. Раз123 множение возбудителей сопровождается в этих случаях образованием микроабсцессов (некротических гранулем). Наличие у возбудителей псевдотуберкулеза факторов, угнетающих функциональную активность лейкоцитов, приводит к незавершенному фагоцитозу, барьерные функ123 ции лимфатических узлов "не срабатывают", и наступает генерализация процесса. Током крови возбудители и инфицированные макрофаги за123 носятся в различные органы и ткани, формируя вторичные метаста123 тические очаги (септическая форма псевдотуберкулеза).

Разрушение микроорганизмов сопровождается выходом в кровь эн123 дотоксина, который обладает пирогенными свойствами, повышает про123 ницаемость сосудов, активирует деятельность парасимпатической нервной системы, оказывает токсическое действие на сердце, печень и другие органы.

Повторные выходы возбудителей из очагов, где происходит их раз123 множение и накопление, приводит к возникновению обострений и рецидивов, а длительное нахождение возбудителей псевдотуберкулеза и их токсинов в организме больного способствует сенсибилизации организма. В появлении новых клинических симптомов, связанных с поражением почек, сосудов, суставов, кожи и других органов, важная роль принадлежит ГЗТ, аутоантителам, иммунным комплексам. Анти123 тела против возбудителей псевдотуберкулеза появляются поздно, лишь на 3—4-й неделе, что в значительной мере объясняет продолжитель123 ность болезни, частоту обострений и рецидивов. Освобождение от микроорганизмов наступает в результате совместного действия спе123 цифических антител и ГЗТ в очагах воспаления.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

Патогенез наиболее типичных симптомов псевдотуберкулеза пред321 ставлен в табл. 21.

Т а б л и ц а 21. Патогенез ведущих симптомов псевдотуберкулеза

Повышенная ломкость со321 Повышение проницаемости сосудов в резуль321 судов, положительные сим123тате действия эндотоксина птомы «щипка», «жгута»

Высыпания на коже (скар123 Действие медиаторов аллергических реакций латиноподобная сыпь), оте123(гистамина, брадикинина), развитие аллергиче123 чность, гиперемия лица, ского васкулита симптомы «перчаток», «но123 сков»

ловного мозга (гнойная спинномозговая жид123 кость)

Клиника. При псевдотуберкулезной инфекции клиника отличается особым полиморфизмом.

Инкубационный период составляет 7—10 дней, но возможны коле123 бания от 24 ч до 4 нед. Разгар болезни приходится на 2—3-ю неделю.

Начинается заболевание в большинстве случаев остро, внезапно, с озноба и повышения температуры, хотя иногда бывают и продромаль123 ные явление (слабость, разбитость, головная боль) в течение 1—3 дней. В дальнейшем развиваются различной выраженности и в разных соче123 таниях признаки заинтересованности отдельных органов и систем.

Лихорадка — одно из наиболее постоянных проявлений псевдоту123 беркулеза. Уже в первый день болезни температура может достигать 38,5 °С — 39 °С, но обычно своего максимума она достигает на 2—3-й день. Длительность лихорадочного периода — от 1 дня до 2—3 нед, иногда (при рецидивирующем течении) — до 1,5—2 мес и более. Лихо123 радка может быть ремиттирующей, интермиттирующей, при обостре123 ниях приобретать волнообразный характер. Обычно вторая волна ли123 хорадки (при обострениях, рецидивах) бывает ниже и короче первой. Если заболевание приобретает рецидивирующий характер, вторая вол123 на лихорадки может возникать через 1 и даже 3 нед после нормализа123 ции температуры. Затяжное течение нередко сопровождается длитель123 ным субфебрилитетом. Повышением температуры могут сопровож123 даться и аллергические реакции в период реконвалесценции. Обычно высота и длительность лихорадки коррелируют с тяжестью течения за123 болевания.

Выраженность общетоксических явлений отражает тяжесть состоя123 ния больного. Уже с первых часов заболевания появляются головная боль, нередко интенсивная, чаще разлитая, слабость, ломота в суста123 вах, мышечная боль. Интенсивность боли может быть столь велика, что она становится ведущим симптомом. Сильная боль в мышцах брюшно123 го пресса может симулировать острый аппендицит, холецистит.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

471

В начальный период болезни суставные проявления носят характер артралгий. Суставы (чаще лучезапястные, коленные, голеностопные) не деформированы, кожа над ними не изменена. В более поздние сро123 ки (спустя 2—3 нед) может возникать артрит с отеком и гиперемией, иногда (при аллергии) с кольцевидными высыпаниями в области суста123 вов, местным повышением температуры. Нередко поражения суставов протекают по типу моноартрита, иногда — по типу полиартрита, в про123 цесс вовлекаются как мелкие, так и крупные суставы. Появляется так123 же боль в области позвоночника, крестца. Изменения в суставах могут сохраняться несколько недель. При пункции чаще получают серозную жидкость.

Признаки поражения пищеварительного тракта — самые различные. Рвота, диарея — непостоянные признаки, они наблюдаются лишь у части (10—15%) больных в начальный период болезни. Рвота обычно бывает 1—2 раза, стул — 2—5 раз в сутки, необильный, иногда с примесью сли123 зи. Может определяться спазм сигмовидной кишки и болезненность ее. Но чаще боль локализуется в правой подвздошной области, она бывает интенсивной, иногда даже сопровождается симптомами раздражения брюшины, защитным напряжением мышц, в результате чего может воз123 никнуть мысль о наличии острого аппендицита (абдоминальная форма псевдотуберкулеза). Причиной развития такого симптома является увели123 чение мезентериальных лимфатических узлов, нарушение кровообраще123 ния в червеобразном отростке. У взрослых в червеобразном отростке при этом практически никогда не развивается деструктивный процесс, а у де123 тей, особенно младшего возраста, такие осложнения вполне возможны.

Интенсивная боль в животе, которая локализуется в эпигастральной области, в области пупка, правой половине живота, нередко носит пе123 ремежающийся характер (2—3-дневный период интенсивной боли сменяется затишьем в течение 1—3 дней, а затем боль снова усилива123 ется). На этом фоне могут выявляться симптомы раздражения брюши123 ны, вздутие живота, задержка стула. Иногда удается пальпировать уве123 личенные лимфатические узлы.

Кроме мезентериальных, можно обнаружить увеличенные и другие лимфатические узлы — чаще подчелюстные, реже — подмышечные, паховые. Увеличены лимфоузлы умеренно, они эластичны, безболез123 ненны при пальпации.

Печень нередко вовлекается в патологический процесс. У большин123 ства больных можно обнаружить увеличение не только печени, но и селезенки. Почти у половины больных развивается паренхиматозный гепатит, который может сопровождаться умеренной желтухой, нару123 шением функции печени. Желтушность может сохраняться до 2—3 нед, но наибольшая интенсивность ее обычно приходится на б—8-й день болезни.

Нарушение кровообращения, повышение активности протеолитиче-