vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

1.Молниеносная холера, при которой все клинические проявления нарастают столь стремительно, что от момента появления первых сим123 птомов до смерти при явлениях тяжелейшего гиповолемического шока проходит несколько часов.

2.Сухая холера, для которой характерна смерть при явлениях цир123

куляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. При этом клинические проявления характерны для гиповолемического шо123 ка, кишечник переполнен жидкостью (как выясняется на секции), но диарея развиться не успевает из-за стремительно наступающих пареза кишечника, циркуляторных расстройств и смерти.

Такие случаи весьма сложны для диагностики, но встречаются край123 не редко, главным образом у резко ослабленных, истощенных лиц.

3. Геморрагическая холера. При некоторых соматических заболева123 ниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, не123 специфический язвенный колит) в кале и (или) рвотных массах появ123 ляется примесь крови (стул вида «мясных помоев», сгустки крови). Это дает основание некоторым клиницистам выделять особый вариант те123 чения холеры — геморрагическую холеру. Аналогичные проявления могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллез). Вероятно, и дйагноз должен формулироваться соответствующим образом с тща123 тельным изучением причин возникновения геморрагического синдро123 ма, а в диагнозе следует давать ему оценку либо как осложнению, либо как микст-инфекции.

На тяжесть течения заболевания существенно влияют дисбактериоз (быстрее развивается обезвоживание, медленнее идет очищение орга-

ХО Л Е Р А

585

Признается возможность инфицирования холерным вибрионом желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последу123 ющим бактериологическим исследованием желчи (особенно при дли123 тельно сохраняющемся выделении холерных вибрионов).

Вибрион может обнаруживаться и у лиц, у которых отсутствовала дисфункция кишечника (бессимптомные вибриононосители). Однако закономерное повышение в их сыворотках вибриоцидных антител и кратковременность такого вибриононосительства свидетельствуют больше в пользу субклинической инфекции. Главный предрасполагаю123 щий фактор — наличие хронических заболеваний дигестивной систе123 мы, сочетание с другими инфекционными заболеваниями (главным об123 разом кишечника).

О сл ож н ен и я . Осложнения могут возникать на разных стадиях забо123 левания, но из-за быстротечности холеры не всегда могут своевремен123 но распознаваться.

Гиповолемический шок рассматривается часто не как осложнение, а как вариант тяжелого течения холеры, это — основной критерий тяжести.

ОПН обычно возникает при III—IV степени дегидратации, особенно при несвоевременно начатом лечении или неэффективности проводи123 мых мероприятий (нерациональная терапия).

Длительная инфузионная терапия, проводимая путем пункции кубитальных вен или вен голени, может привести к образованию флебита под инъекционной иглой (реже — под катетером).

Необходимость пребывания больного в фиксированном положении в период осуществления регидратации в сочетании с нарушением мик123 роциркуляции могут привести к развитию гипостатической пневмо123 нии, которая, как правило, своевременно не распознается, тем более, что температура может повышаться незначительно, а кашель и мокро123 та появляются часто лишь после прекращения инфузионной терапии. Существенную помощь в распознавании такой пневмонии оказывает

рентгенологическое исследование.

В разгар холеры или даже в период реконвалесценции у ряда боль123 ных обнаруживают признаки обострения различных соматических заболеваний (ИБС, хронические болезни почек и дигестивной систе123 мы).

Описывают при холере и гемолитико-уремический синдром.

Ряд осложнений может быть связан с инфузионной терапией,

если нарушаются правила ее проведения (приготовление и хранение растворов, дозировка инфузионной жидкости и ее компонентов).

Наиболее часто, если приходится вливать большие (10— 15 л в сутки и более) количества растворов, возникают пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела до 38—40 °С, тахикардия, одышка, воз­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

586

буждение). Для предотвращения таких реакций следует вводить только подогретые до 3 8 —40 °С растворы.

Стремление слишком быстро восполнить дефицит жидкости без учета состояния сердечно-сосудистой системы и почек и допустимых норм введения жидкости в единицу времени может закончиться ост123

рой сердечной недостаточностью и остановкой сердца.

Передозировка общего количества введенной жидкости может при123 вести к отеку легких, мозга. Основными признаками общей гипергид123 ратации являются головокружение, головная боль, рвота.

Недостаточно четкий контроль за уровнем электролитов в плазме крови на фоне инфузионной терапии без ее своевременной коррекции может привести к гипокалиемии (тахикардия, нарушение сердечного ритма, падение АД, парез кишечника) или гипернатриемии (повыше123 ние температуры, жажда, боль в области сердца, сердцебиение).

И сходы . В подавляющем большинстве случаев при своевременном лечении холера заканчивается полным выздоровлением. Летальность в различных регионах составляет 0,1—1 %. Больше шансов на благопри123 ятный исход у больных с обезвоживанием III—IV степени на фоне суб123 нормальной температуры, значительно меньше — при высокой темпе123 ратуре. Обусловлено это тем, что при наличии лихорадки мозг тяжелее переносит гипоксию и быстрее «сгорает». Кроме того, высокая темпе123 ратура при холере обычно бывает следствием присоединения вторич123 ной инфекции.

Вибриононосительство обычно кратковременное: у 90 % лиц, пере123 несших холеру, оно прекращается в ближайшие недели после клини123 ческого выздоровления. Однако описаны случаи длительного (месяцы и даже годы) вибриононосительства, главным образом у людей с забо123 леваниями дигестивной системы (гельминтозы, дисбактериоз, анацидный гастрит и др.).

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови отражает сгущение ее: эритроцитоз, высокий уровень гемогло123 бина, лейкоцитоз. Эти показатели выражены тем значительнее, чем сильнее сгущение крови. Поэтому, для того чтобы правильно оценить гемограмму больного холерой, следует одновременно исследовать гематокрит. Это тем более важно, что в первые часы, а при обезвожива123 нии I—II степени даже первые дни болезни (то есть при начальной ста123 дии дегидратации) возникает компенсаторная гемодилюция, поэтому сгущение крови отсутствует, несмотря на выраженный диарейный синдром. В этом случае гематокрит может быть ниже нормы. Следова123 тельно, высокий лейкоцитоз при холере отражает не активность воспа123 лительного процесса, а свидетельствует об уменьшении или даже исто123 щении запасов внесосудистой жидкости. Это подтверждается высоким гематокритом (норма 0,40—0,45), высокой относительной плотностью плазмы крови (норма 1,024—1,026). Эти показатели обязательно опре­

ХО Л Е Р А

587

деляют при поступлении больного в стационар и затем контролируют постоянно в ходе регидратационной терапии, при тяжелом течении — каждый час.

Вформуле крови в первые дни болезни выявляют небольшой ней123 трофилез, возможна анэозинофилия, СОЭ обычно увеличена незначи123 тельно.

Изменения в моче также зависят от степени обезвоживания, возмо123 жности повреждения паренхимы почек. При обезвоживании I—II сте123 пени они минимальны — следы белка, единичные эритроциты и лей123 коциты, может незначительно повышаться относительная плотность мочи. Наиболее тяжелые нарушения развиваются при IV степени де123 гидратации — высокое содержание белка, относительная плотность мочи достигает 1030 и более. Изменения прогрессируют, если возни123 кают необратимые изменения в почках. В фазе полиурии (в период реконвалесценции) в течение 1—2 нед может сохраняться гипоизостенурия.

При исследовании водянистых выделений из кишечника больных хо123 лерой никаких особых изменений в осадке не обнаруживают.

Биохимические методы. Обязательным является исследование уровня некоторых электролитов при поступлении больного в стацио123 нар и в процессе водно-солевой терапии. В плазме крови нарушается соотношение Na+, К +, С1_ и других электролитов, снижается коэффи123 циент Na/K. Степень нарушения этих показателей коррелирует со сте123 пенью дегидратации.

Показатели КОС необходимо определить для уточнения степени ацидоза (компенсированного при II степени дегидратации, субкомпенсированного при III, декомпенсированного — при IV степени).

При наличии признаков олигурии, и тем более анурии, обязательно исследуют функциональное состояние почек — уровень остаточного азота крови, содержание креатинина сыворотки крови.

Всыворотке крови значительно повышается содержание белка, так как теряется лишь жидкость и электролиты. При этом значительно

преобладают а- и (3-глобулины, а не у-глобулины.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования могут быть испражнения и рвотные массы больных, желчь (берется в период реконвалесценции у переболевших при дуоденальном зондировании), инфицированные пищевые продукты, объекты окружающей среды; у лиц, погибших от холеры, исследуют отрезок тонкой кишки и желч123 ный пузырь.

При микроскопии нативных мазков, окрашенных по Граму или фук123 сином, можно обнаружить вибрионы, но решить вопрос о том, холер123 ные ли они, не представляется возможным (морфологически все виб123 рионы сходны).

Основным методом диагностики холеры является бактериологичес­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

588

кий. Посев исследуемого материала производят на жидкие и твердые питательные среды (пептонная вода, щелочной агар и др.) для выделе123 ния чистой культуры.

Исследуемый материал собирают в чистую стерильную (стерилиза123 цию производят кипячением) посуду или сразу засевают на среду обогащения (1 % пептонная вода и 1% пептонная вода с теллуритом калия). Существуют специальные очень детальные инструкции и при123 казы Министерства здравоохранения о порядке забора и доставки материала для исследования на холеру, которыми следует руково123 дствоваться.

Исследование доставленного материала начинают немедленно, не позднее чем через 3 ч после его забора. Желательно, чтобы фекалии и рвотные массы брали на исследование до назначения антибактериаль123 ной терапии, поскольку даже однократный прием антибиотика сущест123 венно уменьшает вероятность бактериологического подтверждения ди123 агноза.

При наличии холерных вибрионов в исследуемом материале на пептонной воде уже через 3—6 ч появляется нежная голубоватая пленоч123 ка.

Пленку и характерные колонии исследуют (подвижность, биохими123 ческая активность выделенных возбудителей), ставят реакцию агглю123 тинации с противохолерной 0 1-сывороткой, реакцию со специфичес123 ким фагом. Все это позволяет идентифицировать истинные холерные вибрионы. Положительный ответ можно получить уже через 18—24 ч, при необходимости повторных пересевов окончательный ответ может быть представлен не позднее чем через 36 ч.

Существуют ускоренные методы диагностики холеры:

а) метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием специфической противохолерной 0 1-сыворотки. Для этого нативные мазки кала на стекле обрабатывают сывороткой и про123 сматривают затем в фазовоконтрастном микроскопе. Ответ можно по123 лучить уже через несколько минут;

б) метод макроагглютинации вибрионов под действием специфиче123 ской противохолерной 0 1-сыворотки, которая добавляется в бульон с холерными вибрионами. Материал подращивают в течение 3—4 ч, за123 тем исследуют (в бульоне с сывороткой появляются беловатые комки);

в) люминесцентно-серологический метод. Нативные мазки кала об123

рабатывают специфической люминесцирующей сывороткой и рассма123 тривают под люминесцентным микроскопом. Реакцию считают поло123 жительной, если в препарате обнаруживают хотя бы единичные виб123 рионы с ярким флюоресцирующим ободком. Ответ можно получить уже через 1,5—2 ч от начала исследования.

г) иммобилизация вибрионов под влиянием типовых холерных бакте123 риофагов, ответ может быть дан уже через 15—-20 мин. Добавление к

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

—температура при измерении ее в аксиллярных областях нормаль321 ная или даже субнормальная (при тяжелом течении);

—характерно очень быстрое прогрессирование обезвоживания, ме123 таболических нарушений;

—рано выявляются циркуляторные расстройства — тахикардия, па123 дение АД, бледность кожи, цианоз, синюшные пятна;

—лейкоцитоз крови обусловлен ее сгущением.

Диагноз подтверждают обнаружением холерного вибриона.

Всегда следует помнить, что при наличии микст-патологии холера может приобретать несвойственные ей черты: начало с рвоты, боль в животе, примесь крови в кале, повышение температуры тела и т.д. Но все же удельный вес таких случаев невелик. И тем большее значение приобретает такой признак, как быстрота развития патологического процесса, особенно степени дегидратации.

Дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференциро123 вать в первую очередь с ПТИ различной этиологии, дизентерией, саль123 монеллезом, иерсиниозом (но всегда помнить о возможности со123 четания с этими заболеваниями!).

Дифференциальный диагноз с П Т И иногда бывает наиболее сло123 жен, поскольку при этих заболеваниях встречается холероподобное те123 чение с быстрым обезвоживанием, коллапсом, могут отсутствовать температура и рвота (Cl.perfringens, Proteus vulgaris). Поэтому при по123 становке диагноза особое значение приобретает знание эпидемичес123 кой ситуации, тщательное изучение очередности и выраженности кли123 нических симптомов, поскольку в каждом случае можно выявить ка- кие-либо признаки, которые при холере отсутствуют. Например:

—ПТИ могут протекать с явлениями ИТШ;

—боль в животе, иногда очень сильная, — наиболее постоянный признак;

—часто бывает повышение температуры, характерны для ПТИ тош123 нота и обильная, нередко многократная, рвота (наиболее часто имен123 но с этих симптомов начинается заболевание);

—после промывания желудка общее состояние больного быстро улучшается.

Острый ш игеллез имеет такие отличительные признаки:

—может начинаться постепенно, с явлений общей интоксикации; обезвоживание не характерно для колитической формы, хотя и может возникать при относительно редко встречающейся гастроэнтероколи123 тической форме;

—характерна схваткообразная боль в левой подздошной области, при пальпации определяют спазм сигмовидной кишки;

—стул скудный, со слизью и кровью; по мере прогрессирования за123 болевания он становится все более скудным, приобретая вид ректаль123 ного плевка;

Х О Л Е Р А

591

—высота температурной реакции соответствует тяжести течения заболевания (в типичных случаях);

—при ректороманоскопии в прямой кишке выявляют отек, гипере123 мию, кровоизлияния, а при тяжелом течении — эрозии и даже язвы.

Гастроинтестинальную форму сальмонеллеза отличают:

—острое начало, обычно с озноба, тошноты и рвоты, часто много123

кратной, приносящей кратковременное облегчение;

—наличие боли в животе, чаще локализующейся в надчревной об123 ласти;

—наличие температуры, которая поднимается до 38 °С и выше, что сочетается с другими выраженными симптомами общей интоксикации (ломотой в теле, головной болью);

—обильный, зеленоватого цвета, зловонный стул.

Для кишечной формы иерсиниоза характерны:

—лихорадка;

—постоянная или схваткообразная боль в животе;

—тошнота и рвота (могут быть первыми симптомами);

—стул со слизью, гноем, иногда — с кровью;

—нередко — появление характерной сыпи;

—длительное течение.

Следует помнить, что даже в тех случаях, когда при перечисленных заболеваниях возникает обезвоживание IV степени, как при холере, и падает температура, никогда развитие болезни не бывает столь стре123 мительным, а в начальный период можно выявить признаки, характер123 ные для каждого из этих заболеваний, позволяющие отличить их от хо123 леры.

Окончательно вопрос решается после бактериологического исследо123 вания.

Холероподобный синдром (диарея, обезвоживание) может возни123

кать при тяжелой форме отравления солями тяжелых металлов и мышьяка. Но при этом возникают многократная рвота, тошнота, раз123 литая сильная боль в животе, боль при глотании, возможны ранние пи123 щеводные, желудочные и кишечные кровотечения; могут развиться тя123 желая токсическая энцефалопатия с эйфорией, спутанностью созна123 ния, токсическая нефропатия, гемолиз.

Иногда больные холерой попадают в хирургическое отделение с ди123

агнозом сострый а п п ен д и ц и т «кишечная непроходимость». Это бывает чаще при обезвоживании III степени, когда прекращается диа123 рея (парез кишечника), возникают боль в животе (спазм мышц), беспо123 койство, лейкоцитоз (сгущение крови). В таких случаях следует обра123 тить внимание на внешний вид больного (признаки обезвоживания), определить гематокрит, тщательно собрать анамнез (начало с диареи).

Лечение. Все больные холерой и вибриононосители подлежат обяза123 тельной и немедленной госпитализации.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

592

При холере регидратация —ведущее звено в цепи всех лечебных мероприятий, поэтому описание их мы начинаем с патогенетической терапии.

Приняв больного холерой в стационар, врач немедленно должен:

—оценить степень дегидратации и тяжесть состояния больного. Для этого необходимо взвесить больного, сопоставить массу тела его при поступлении с той, которая была до заболевания, определить пульс, АД, гематокрит, КОС, относительную плотность плазмы крови, содер123 жание в ней К +, Na+, С1~;

—не дожидаясь ответа из лаборатории (все исследования делаютсй cito!), начать регидратационную терапию, основываясь пока лишь на данных объективного исследования и критериях ВОЗ (см. табл. 27). В ходе лечения тщательно фиксировать объем и состав вводимой жидко123 сти, способ ее введения, возникающие реакции, длительность регидра123 тации. Обязательно определять в динамике, на фоне лечения состав электролитов крови, контролировать пульс, АД. При дегидратации III—IV степени и продолжающейся потере жидкости необходимые ла123 бораторные исследования повторять каждый час.

Осуществляют строжайший контроль за водным балансом (соотно123 шением потерянной жидкости и введенной). При проведении вод- но-солевой (регидратационной) терапии врач должен ответить на ос123 новные вопросы: что, куда, как и сколько нужно вводить больному.

Что и куда вводить. При обезвоживании I степени рвота обычно от123 сутствует, поэтому регидратацию можно осуществлять перорально.

Наиболее оптимальным средством для пероральной регидратации

является глюкозосолевая смесь "Оралит", навеска которого на 1 л воды содержит:

—хлорида натрия — 3,5 г,

—натрия гидрокарбоната — 2,5 г,

—калия хлорида — 1,5 г,

—глюкозы — 20 г.

Сухую навеску оралита растворяют в теплой (39—40 °С) воде и дают пить больному. Глюкоза улучшает всасывание жидкости в кишечнике.

Существуют различные составы растворов для оральной регидрата123 ции, но в любом случае в них выдержано оптимальное соотношение электролитов.

При необходимости проведения внутривенной регидратации (III—IV степень дегидратации, реже II степень или рвота независимо от степе123 ни дегидратации) можно вводить растворы, представленные в табл. 28.

Компоненты солевых растворов рассчитаны таким образом, чтобы при всасывании избежать грубых нарушений электролитного баланса. Однако не все предлагаемые растворы равноценны по составу. Так, в растворе Филлипса имеются все необходимые ингредиенты, однако