vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ШИГЕЛЛЕЗ

533

которая, конкурируя с шигеллами, выделяет вещества, подавляющие рост шигелл. Большое значение имеют факторы естественной рези123 стентности — лизоцим и бета-лизины копрофильтратов и слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, секреторные IgA, гумо123 ральные факторы.

В фазе внедрения возбудителя происходит проникновение шигелл (иногда уже вместе с эндо- и экзотоксинами в случаях, протекающих по типу ПТИ) в желудок и верхние отделы кишечника. Часть из них гибнет в верхнем отделе пищеварительного тракта под действием соля123 ной кислоты, желчи, пищеварительных ферментов. При нормальной и тем более повышенной кислотности желудочного сока, да еще и при замедленном пассаже инфицированной пищи, поступающей в желудок небольшими порциями, создаются крайне неблагоприятные условия для выживания шигелл. Уже через 10—15 мин они погибают. Вот поче123 му соблюдение правил — не спешить во время еды, хорошо пережевы123 вать пищу и не запивать ее водой — уменьшает и вероятность проник123 новения в кишечник таких патогенных микробов, как шигеллы.

Таким образом, возбудители могут быть полностью уничтожены еще в желудке. В этом случае (при малой их дозе) либо никакие пато123 логические симптомы не развиваются, либо (при большой дозе возбу123 дителя) за счет общего и местного действия экзо- и эндотоксина возни123 кнут кратковременные клинические проявления, напоминающие ПТИ, а инфекционный процесс закончится без кишечной фазы.

Но обычно гибнет только часть микробов. Освобождающийся при этом эндотоксин оказывает местное раздражающее действие на слизи123 стую оболочку желудка и, всасываясь в кровь, вызывает общетоксиче123 ские явления различной интенсивности, которые особенно усиливают123 ся при совместном действии экзо- и эндотоксина. Особенностью дей123 ствия токсина шигелл является повышение проницаемости сосудов, сенсибилизирующее и токсическое воздействие на слизистую оболоч123 ку толстой кишки, которая как бы «подготавливается» к встрече с воз123 будителем. Вероятно, такая «подготовка» толстой кишки играет нема123 ловажную роль в патогенезе заболевания, поэтому и вызвать заболева123 ние, вводя шигеллы per rectum в эксперименте, не удается.

Оставшиеся в живых шигеллы попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться от нескольких часов до нескольких суток и, как полага123 ют, могут даже накапливаться. Однако существенного повреждения тонкой кишки они, как правило, не вызывают. Связано это с различ123 ными факторами. Во-первых, в тонкой кишке энтероциты защищены от инвазии панкреатическими ферментами, которые инактивируют шигелл, временно удаляя с их наружных мембран белки, способствую123 щие проникновению шигелл в энтероциты. Кроме того, на энтероцитах отсутствуют специфические рецепторы адгезии шигелл. Даже если возникает местная воспалительная реакция, она быстро купируется

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

534

благодаря комплексу защитных реакций с участием лейкоцитов, ин321 терферона, секреторных IgA и других факторов. Однако, если токсин поступает в тонкую кишку в большом количестве, то действие его на мембраны энтероцитов вызывает активацию простагландинов опреде123 ленных классов, следствием чего является увеличение внутриклеточно123 го содержания цАМФ и активный транспорт воды и электролитов в просвет кишечника. Развивается выраженный диарейный синдром, по123 добный таковому при ПТИ и сальмонеллезе.

При шигеллезе основной патологический процесс разыгрывается в толстой кишке. Пусковым механизмом является адгезия шигелл на по123 верхности сенсибилизированных энтероцитов. У шигелл имеются спе123 цифические белки наружной мембраны, которые, взаимодействуя с рецепторами плазмолеммы энтероцитов, способствуют внедрению ми123 кроорганизма в клетку. Шигеллы способны даже размножаться внутри пораженных клеток, разрушая их. Разбухание, некроз, отторжение ворсинок кишечника сопровождаются местной воспалительной реак123 цией, тем сильнее выраженной, чем большей вирулентностью и инвазивностью обладает возбудитель. Этот местный воспалительный про123 цесс усугубляется действием эндотоксина и биологически активных веществ живых возбудителей, а также различных медиаторов воспале123 ния. Зона повреждения распространяется вглубь, захватывая все но123 вые слои клеток, она может доходить до мышечного слоя и даже (при особо тяжелых формах) повреждать его. Все это приводит к образова123 нию язв (поверхностных или глубоких) и даже их перфорации.

Важную роль в развитии патологического процесса играет повреж123 дение вегетативной иннервации толстой кишки, что сопровождается нарушением ее трофики, микроциркуляции во всех оболочках кишки, процессов регенерации, перистальтики. Возникает своеобразное спа123 стическое состояние толстой кишки, проявляющееся «кровавым запо123 ром». Полагают, что в разгар болезни ведущим фактором в патогенезе повреждений толстой кишки является поражение нервно-сосудистых образований толстой кишки токсином, а не непосредственное дейст123 вие возбудителя. Кроме того, определенная роль принадлежит патоло123 гическим импульсам, поступающим из ЦНС, где создаются патологиче123 ские очаги возбуждения вследствие проникновения туда токсина. В этот период также происходит угнетение токсинами синтеза пищева123 рительных ферментов, особенно протеолитических. А ведь эти фер123 менты способны, воздействуя на шигеллы, уменьшать их инвазивные свойства.

Морфологические изменения выявляются главным образом в слизи123 стой оболочке толстой кишки, характер их определяется свойствами возбудителя, тяжестью и длительностью течения патологического про123 цесса.

В начальный период болезни чаще обнаруживают дистрофию по­

ШИГЕЛЛЕЗ

535

верхностного эпителия, реактивную инфильтрацию его лимфоцитами

инейтрофилами, отек.

Вразгар болезни выявляют утолщение кишечной стенки, отек, диф123

фузную гиперемию, эрозии и язвы (поверхностные и/или глубокие), инфильтрацию лейкоцитами. В сосудах могут возникать сосудистые тромбы. Экссудат, содержащийся в язвах, содержит нейтрофилы и продукты их распада, иногда — примесь фибрина.

При шигеллезе возникают нарушения практически во всех органах

итканях, обусловленные как действием самого токсина, так и метабо123 лическими и циркуляторными расстройствами, нарушением нервной регуляции.

При этом происходит нарушение кислотообразующей, секреторной

иэвакуаторной функций желудка. Клинически это проявляется чувст123 вом тяжести и боли в эпигастрии, иногда — тошнотой, рвотой. У пода123 вляющего числа больных рвота возникает в том случае, если фактором передачи является продукт со значительным содержанием токсина, оказывающего на желудок раздражающее действие.

Втонкой кишке наступают снижение ферментативной активности,

отек слизистой оболочки, нарушение всасывания, усиление моторики. У больного может появиться обильный стул, обезвоживание.

Толстая кишка — основное место локализации патологического процесса. Грубые нарушения целости слизистой оболочки толстой кишки сопровождаются нарушением всасывания воды и электролитов, спазмом, дискинезией, развитием в дальнейшем дисбактериоза и де123 фицита витаминов. Клиническими признаками этих процессов явля123 ются схваткообразная боль внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области, своеобразный стул (скудный с примесью крови, слизи).

Действие на поджелудочную железу проявляется снижением ее внешнесекреторной функции, что сопровождается нарушением пище123 варения. Повреждение инкреторного аппарата приводит сначала к ги- пер-, а затем — к гипогликемии.

Происходит угнетение функциональной активности печени, нару123 шение концентрационной способности желчного пузыря, возникает дискинезия желчевыводящих путей.

В результате действия на надпочечники период кратковременной стимуляции симпатико-адреналовой системы сменяется угнетением, нарушается нервно-сосудистая регуляция, снижается тонус сосудов. Возникающие нарушения микроциркуляции коррелируют с тяжестью течения заболевания, они усугубляются нарушением сократительной способности миокарда.

Основным результатом действия токсина на нервную систему явля123 ется дискоординация вегетативной нервной системы с преобладанием

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

536

тонуса парасимпатической ее части. При этом, несмотря на низкое АД, у больного может появляться брадикардия.

При поражении гломерулярных мембран почек появляется незначи123 тельная или умеренная альбуминурия, но если возникает ОПН, она имеет преренальную природу (низкое АД).

В фазе обратного развития патологического процесса происходит нарастание синтеза секреторных IgA, которые препятствуют адгезии шигелл на эпителиальных клетках, проникновению их в клетки, прини123 мают участие в предупреждении иммунологических повреждений кишки. Имеются сведения о том, что лимфоциты, выделенные из эпи123 телия кишечника, имеющие рецепторы к специфическим секретор123 ным IgA, приобретают способность угнетать рост шигелл. В этой фазе наступает также активация естественных киллеров и продукции интерферонов. Угнетенная в разгар болезни фагоцитарная активность лейкоцитов в этой фазе постепенно восстанавливается.

Отмечаются изменения факторов гуморального иммунитета. В сы123 воротке крови появляются специфические IgG (на 2-й неделе), а на 3—4-й неделе они уже преобладают над специфическими IgM, обнару123 живаемыми в начальный период болезни.

При формировании затяжного шигеллеза отмечены стойкое сниже123 ние уровня Т- и В-лимфоцитов, диспропорции соотношения иммуноре123 гуляторов (снижение содержания Т-хелперов и абсолютное или отно123 сительное увеличение числа Т-супрессоров), резкое усиление сенсиби123 лизации к антигенам толстой кишки.

Процессы регенерации слизистой оболочки толстой кишки начина123 ются с первых дней болезни (таким образом, процессы восстановления

иповреждения идут параллельно, но на начальных этапах последние явно преобладают). При катаральных формах повреждения (при этом в разгар болезни обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, что характерно для легкого течения) регенерация заканчивается к кон123 цу 2-й — началу 3-й недели болезни. При катарально-геморрагической

икатарально-эрозивной формах эрозии и кровоизлияния исчезают обычно в те же сроки, но признаки воспаления и сосудистые расстрой123 ства могут определяться до конца 4—6-й и даже 8-й недели. При тяже123 лом язвенном поражении процесс регенерации затягивается иногда на несколько месяцев — очень медленно происходят эпителизация, гра123 нуляция язв, восстановление микроциркуляции. Долго сохраняются дистрофические изменения в ганглиозных клетках нервного аппарата кишечника.

Важное место в патогенезе шигеллеза занимает развивающийся или усиливающийся в острый период болезни дисбактериоз кишечника. Микробные ассоциации, образующиеся при дисбактериозе, могут об123 ладать высокой токсигенностью. Они способны снижать эффектив123 ность применяемых для лечения дизентерии антибактериальных пре­

ШИГЕЛЛЕЗ

537

паратов, так как могут передавать шигеллам свои плазмиды, детерми321 нирующие устойчивость к тем или иным антибиотикам. Образующие123 ся микробные ассоциации могут существенно снижать местный имму123 нитет. Особого внимания заслуживает тот факт, что нарушение микро123 флоры кишечника при шигеллезе носит характер общего дисбиоценоза, а не ограничивается нарушением микрофлоры только толстой киш123 ки.

Течение шигеллеза в значительной мере определяется свойствами возбудителя. Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги, для которого характерны выраженный токсикоз, обусловленный нали123 чием и действием как эндо-, так и экзотоксина, бактериемия, усугубля123 ющая токсикоз, тяжелые повреждения толстой кишки с развитием яз123 венно-некротического и язвенно-дифтеритического процесса.

Наиболее легко протекает обычно шигеллез Зонне, при котором ча123 ще развивается катаральный или (реже) катарально-эрозивный проктосигмоидит.

Шигеллез Флекснера по тяжести занимает промежуточное положе123 ние между шигеллезом Григорьева — Шиги и Зонне. У больных может развиваться не только катаральный, но и катарально-геморрагический или язвенный колит.

При шигеллезе может также обнаруживаться поражение слизистой оболочки желудка (от катарального до эрозивного), тонкой кишки (обычно в форме катарального энтерита).

В значительной мере патогенез заболевания, вызванного одним и тем же возбудителем, определяется инфицирующей дозой: при малой дозе возбудителя заболевание проявляется преимущественно общеин123 токсикационным и колитическим синдромами, при большой — более тяжелыми клиническими синдромами, вплоть до ИТШ и гиповолемиче123 ского шока.

Основные этапы патогенеза развития заболевания при различной инфицирующей дозе схематически представлены на рис. 21 и 22.

Перенесенный шигеллез оставляет после себя кратковременный постинфекционный иммунитет на срок от нескольких месяцев до 1,5 года — 2 лет. Кроме того, формируется специфическая местная сенси123 билизация (ГЗТ). При шигеллезе сенсибилизация может быть обуслов123 лена не только шигеллезными антигенами, но также антигенами дру123 гих микроорганизмов, обитающих, в кишечнике, и аутоантигенами. Все эти факторы играют неблагоприятную роль при повторных заражени123 ях шигеллами или другими энтеробактериями.

Клиника. Инкубационный период при остром шигеллезе составляет в среднем 2—3 дня, но может колебаться от 3—12 ч до 7—10 дней. Дли123 тельность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы возбудителя, условий инфицирования (поступление в организм только загрязненного продукта или такого, где произошло накопление возбу-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

538

Рис. 21

Схема патогенеза шигеллеза (малая инфицирующая доза)

дитедя и его токсина), вирулентности возбудителя, состояния макроор123 ганизма.

При колитической форме (встречается наиболее часто, более чем в 90% случаях) инкубационный период наиболее продолжительный —

ШИГЕЛЛЕЗ

539

Рис. 22

Схема патогенеза шигеллеза (большая инфицирующая доза)

до 10 дней. При среднетяжелом течении заболевание может начинать123 ся с продрома, который длится от нескольких часов до 1—2 сут. В это время больные отмечают легкое познабливание, чувство общего дис123 комфорта, общую слабость, они нередко жалуются на нарушение сна. Часто больные обращают также внимание на усиление перистальтики

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

540

кишечника, что сопровождается урчанием, «переливанием» жидкости по ходу пищеварительного тракта. На этом фоне возникает периодиче123 ская схваткообразная боль в животе, сначала неопределенная, без чет123 кой локализации, а затем все отчетливее смещающаяся в левую под123 вздошную область. Боль сопровождается позывом «на низ» и несколь123 ко стихает после дефекации. Стул сначала каловый, затем кашицеоб123 разный, необильный, а вскоре (через несколько часов или даже дней, в зависимости от того, насколько бурно прогрессирует процесс) в кало123 вых массах появляется примесь слизи и крови. Одновременно с болью в животе появляется тянущая судорожная боль в заднем проходе, со123 провождающаяся позывом к дефекации (тенезмы), интенсивность ко123 торой постепенно нарастает, достигая максимума к периоду разгара болезни (при нелеченом шигеллезе это обычно конец 1-й — начало 2-й недели). Стул к этому времени теряет свой каловый характер, и при дефекации из прямой кишки выделяется лишь сгусток, состоящий из мутной слизи и крови, — «ректальный плевок». Позывы «на низ» бы123 вают столь частыми, что больной не может отойти от унитаза (20—25 раз в сутки). Но несмотря на это, обезвоживание, как правило, при ко123 литической форме шигеллеза отсутствует.

Лихорадка — один из наиболее постоянных признаков острого ши123 геллеза, ее высота коррелирует с тяжестью течения, поэтому диапазон ее достаточно велик — от субфебрильной до высокой (до 40 °С и даже выше). Обычно своего максимума лихорадка достигает на 2-й день бо123 лезни, чаще она кратковременна, держится не более 4—5 дней и сни123 жается укороченным лизисом. Температурная кривая в разгар болезни носит преимущественно постоянный характер. Озноб, пот не харак123 терны, лишь в начальный период первичное повышение температуры может сопровождаться познабливанием. Иногда лихорадка в сочета123 нии с общетоксическим синдромом на несколько часов и даже на сут123 ки опережает появление диспепсического синдрома.

Явления общей интоксикации возникают с первых часов болезни, но своего максимума достигают обычно на 2—4-й день. Основные жа123 лобы больных в это время: выраженная общая слабость, снижение ап123 петита, тошнота (а иногда и рвота), головокружение, головная боль. В разгар болезни существует прямая корреляция между ведущими син123 дромами заболевания — чем тяжелее явления колита, тем выше лихо123 радка и тяжелее интоксикация.

Характерен внешний вид больного шигеллезом. Кожа становится бледной, сухой, нередко -— холодной, несмотря на повышение внут123 ренней температуры тела, что связано с перераспределением крови, спазмом периферических сосудов. Из-за угнетения слюноотделения слизистые оболочки полости рта, язык суховаты. Язык покрывается обильным буро-белым налетом, состоящим из продуктов распада от123 торгнутых эпителиальных клеток и большого количества микроорга­

ШИГЕЛЛЕЗ

541

низмов. Размеры и консистенция печени и селезенки обычно не изме321 няются. При пальпации живота выявляются выраженный спазм, уплот123 нение и болезненность толстой кишки, особенно сигмовидной, кото123 рая быстро сокращается под пальцами. Она пальпируется в виде плот123 ного, болезненного и малоподвижного шнура диаметром до 1 см. После пальпации живота у обследуемого часто возникают ложные позывы к дефекации, кровянистый стул со слизью. Характерно повышение тону123 са всей толстой кишки.

Изменения сердечной деятельности соответствуют степени общей интоксикации и проявляются лабильностью пульса, его умеренным учащением, выраженной тахикардией при физической нагрузке, сни123 жением артериального и венозного давления. У некоторых больных появляется боль в области сердца, расширяются границы сердечной тупости, появляются приглушенность тонов сердца и систолический шум функционального характера.

Органы дыхания у больных шигеллезом обычно не поражаются. При исследовании мочеполовой системы в отдельных случаях мож123

но обнаружить признаки очагового цистита. Дизурические явления в виде учащенного болезненного мочеиспускания, непроизвольное мо123 чеиспускание во время тенезмов и ложных позывов или, наоборот, за123 держка мочеиспускания отмечаются лишь при тяжелом течении коли123 тической формы. Все эти явления зависят от расслабления или спазма сфинктера мочевого пузыря в результате нарушения механизма нерв123 ной регуляции.

Период ранней реконвалесценции обычно начинается с 4—6-го дня болезни с уменьшения симптомов общей интоксикации: снижается температура тела, улучшается самочувствие больного, уменьшаются общая слабость, головокружение, головная боль. На этом фоне умень123 шаются, а затем и исчезают боль в животе, частота ложных позывов к дефекации, появляется аппетит. Несколько позже нормализуется стул, приобретая обычный характер. Нередко возникает даже задержка сту123 ла в течение 1—2 дней. Но полное восстановление слизистой оболочки толстой кишки и функций пищеварительного тракта, функционально123 го состояния других систем организма наступает не раньше чем через 1 —1,5 мес после перенесенного заболевания. Однако следует помнить, что такая четкая динамика при шигеллезе бывает далеко не всегда. Не123 редко после нормализации температуры тела и стихания общетоксиче123 ских явлений еще в течение 1—2 нед сохраняются неопределенная боль в животе и учащенный (до 2—3 раз в сутки) стул.

Легкое течение колитической формы шигеллеза отличается от сред123

нетяжелого меньшей выраженностью и продолжительностью колити123 ческого и интоксикационного синдромов. Заболевание начинается обычно постепенно, с общего недомогания, слабости, снижения аппе123 тита, боли в животе. Температура обычно не превышает 38 °С. Сим­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

птомы общей интоксикации выражены незначительно и непродолжи321 тельны. Боль в животе умеренная, нерезкая, появляется в основном пе123 ред дефекацией, чаще сразу, с первых дней, локализуется в левой под123 вздошной области. Ложные позывы встречаются значительно реже, тенезмы и ощущения незавершенности дефекации обычно отсутствуют. В период разгара болезни стул учащается до 3—5 раз в сутки (редко — до 10 раз). Испражнения могут сохранять каловый характер, имеют по123 лужидкую или кашицеобразную консистенцию, примесь крови и сли123 зи макроскопически удается заметить не всегда.

Во время осмотра таких больных в разгар болезни обращает на себя внимание мало нарушенное общее состояние. Цвет кожи чаще не из123 менен. Обнаруживают белый налет на языке без его заметной сухости. Сигмовидная кишка спазмирована, умеренно болезненна. Позывы на дефекацию после пальпации толстой кишки редки. Нарушения дея123 тельности сердечно-сосудистой системы клинически или не выявляют123 ся, или проявляются небольшой лабильностью пульса без существен123 ной тахикардии, незначительной гипотензией. Период разгара обычно продолжается 1—3 дня, затем еще несколько дней могут сохраняться небольшая дисфункция кишечника, спазм и болезненность при паль123 пации сигмовидной кишки при отсутствии субфебрилитета и даже не123 большой интоксикации. Однако полное восстановление слизистой обо123 лочки толстой кишки даже при легком течении наступает лишь через 2—3 нед.

Колитическая форма острого шигеллеза с тяжелым течением отли123

чается от среднетяжелого большей выраженностью и продолжительно123 стью интоксикационного и колитического синдромов. Чаще бывает очень острое, без продромальных явлений начало болезни. Резко выра123 женный токсикоз обычно развивается уже в 1-е сутки болезни, осо123 бенно при шигеллезе Григорьева—Шиги. Болезнь начинается бурно, с повышения температуры до 40 °С и выше, сильной головной боли, рез123 кой общей слабости, головокружения, зябкости, полной потери аппе123 тита. Нередко возникают обморок, бред, тошнота, рвота, икота. Боль123 ные не могут вставать с постели из-за сильного головокружения.

Одновременно с токсикозом или несколько позже развивается ко123 литический синдром. При этом появляется и быстро усиливается боль в животе (до очень резкой), сопровождающаяся мучительными тенезмами и частыми позывами к дефекации и мочеиспусканию. Стул свы123 ше 20—25 раз в сутки, нередко число дефекаций нельзя сосчитать («стул без счета»). Чрезвычайно изнуряют больных почти постоянные ложные позывы, очень частый стул и тенезмы. Обессиленные больные нередко оправляются под себя. Вследствие пареза сфинктеров у них может возникать зияние заднего прохода, из которого почти непре123 рывно выделяются кровянисто-некротические скудные массы, имею123 щие вид «мясных помоев». ,