vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

ность: при ВГ ее значимость следует оценивать лишь в сочетании с ак321 тивностью АлАТ.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, катализирующий обратимую реакцию преобразования пировиноградной кислоты в молочную. Он содержится во многих органах — в печени, почках, сердце и др. Норма

всыворотке крови — до 7 ммоль/(ч •л). Активность фермента повыше123 на при активном процессе в печени, но низкая специфичность фер123 мента снижает его диагностическую ценность.

Значительно более ценным для диагностики острых ВГ и определения активности процесса является исследование уровня одной из фракций ЛДГ—ЛДГ5, которая содержится преимущественно в печени, в норме она составляет около 2 % от общей ЛДГ. Ее активность повышается уже

в1-й день болезни, сохраняется высокой в течение 1—2 нед, а затем по123 степенно снижается до нормы к 6—8-й неделе. При угрозе хронизации процесса активность ее остается стабильной многие недели. Активность фракции ЛДГ5 является четким индикатором состояния печени и может служить и показателем эффективности лечения.

Синт ет ическую способность печени характеризует прежде всего уровень общего белка (норма 65—85 г/л), в норме преобладает альбу123 мин (35—50 г/л), соотношение альбумина к глобулинам (А/Г-коэффи- циент) — 1,2—1,5. Так как альбумин синтезируется в печени, а глобу123 лины вырабатываются в костном мозге и лимфатических узлах, при ВГ возникают гипоальбуминемия и как ее следствие — гипопротеинемия, а А/Г-коэффициент при тяжелом течении составляет меньше 1. Чем тяжелее течение ВГ, тем ниже уровень общего белка и меньше соотно123 шение А/Г. При начинающемся выздоровлении эти показатели посте123

пенно выравниваются, а к моменту выписки больного из стационара у большинства из них они нормализуются.

Уровень протромбина, синтез которого происходит в печени, также снижается (в норме протромбиновый индекс составляет 80— 100 %). Снижение его ниже 60 % предупреждает о возможности развития ге123 моррагического синдрома.

При ВГ удлиняется протромбиновое время (норма 12—16 с), что ука123 зывает на неспособность печени синтезировать факторы свертывания крови и абсорбировать витамин К.

Фибриноген синтезируется в печени (норма 2—4 г/л). Его уровень при ВГ снижается.

Тимоловая проба отражает устойчивость глобулинов в плазме. Нор123 ма — до 4 ЕД. При уменьшении числа альбуминов устойчивость сни123 жается. При ВГА тимоловая проба обычно повышена, при ВГВ, ВГО, ВГС имеет тенденцию к снижению.

Холестерин — один из продуктов липидного обмена, предшествен123 ник желчных кислот, стероидных гормонов и других метаболитов. Норма — 3,1—6,5 ммоль/л. Его уровень снижается при среднетяжелом

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

614

и тяжелом течении ВГ. Это признак печеночно-клеточной недостаточ321 ности.^

Но повышение уровня холестерина может быть показателем внут123 ри- и внепеченочного холестаза. Поэтому диагностическая и прогно123 стическая ценность этого показателя увеличивается при исследовании в динамике с одновременным определением активности ферментов цитолиза и уровня экскреторных ферментов (прежде всего ЩФ). Гиперхолестеринемия — косвенный показатель увеличения в крови ко123 личества желчных кислот.

Вы делит ельную функцию печени можно оценивать прежде всего:

—по уровню билирубина в крови. Билирубин образуется в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина (свободный, или не123 прямой, билирубин). В комплексе с альбумином плазмы он захваты123 вается гепатоцитами и, связываясь с глюкуроновыми кислотами, пре123 вращается в растворимый прямой (связанный) билирубин, который выделяется из организма с желчью. Норма — 8,5—20,5 мкмоль/л, преи123 мущественно за счет непрямой фракции. При ВГ он повышается, ино123 гда значительно (в 10—20 раз и более), главным образом за счет прямо123 го (связанного) билирубина. Чем больше разница в соотношении пря123 мого и непрямого билирубина, тем благоприятнее течение. Более быст123 рое нарастание количества непрямого билирубина по сравнению с прямым свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов, не ус123 певающих связывать поступающий из крови непрямой билирубин и превращать его в прямой. Уровень билирубина не всегда коррелиру123 ет с тяжестью заболевания, особенно при холестазе. Но длительная гипербилирубинемия неблагоприятно сказывается на течении болезни, так как при этом усиливается токсическое действие билирубина (осо123 бенно непрямого) на ЦНС, увеличивается гемолиз эритроцитов. Сни123 жение уровня билирубина в большинстве случаев является показате123 лем начинающегося выздоровления. Как правило, к моменту выписки больного из стационара при циклическом течении болезни уровень би123 лирубина нормализуется (нередко раньше, чем активность цитолитических ферментов);

—по динамике содержания уробилина и стеркобилина (см. выше);

—по уровню ЩФ (щелочной фосфатазы) — фермента, катализиру123 ющего гидролиз органических фосфатных эфиров при оптимальной щелочной pH. Основное количество ЩФ выделяется с желчью, поэто123 му при нарушении оттока желчи уровень ее повышается. В норме в крови содержится ее не более 1—3 мкм/(ч*л.). При ВГ уровень ЩФ повышается незначительно, а при холестазе — в 10 раз и более. Это — основной фермент, позволяющий диагностировать холестаз и его тя123 жесть. Снижение уровня ЩФ при холестазе совпадает со снижением уровня билирубина и стиханием желтухи.

3. Инструмент альные методы диагностики. Пункционная био­

тицы или их фрагменты. Диагностическая и прогностическая значи123 мость выявления маркеров вирусов гепатитов в различные периоды болезни при ВГ будет рассмотрена в соответствующих разделах, посвя123 щенных отдельным ВГ.

Вдиагностике и этиологической расшифровке ВГ особая роль при123 надлежит определению специфических антител различных классов. Сроки появления их, сероконверсия позволяют определять не только этиологию ВГ, но и прогнозировать возможную хронизацию.

Выявление аутоантител к печеночному липопротеиду позволяет су123 дить о роли аутоиммунного компонента в патогенезе ВГ (с учетом тит123 ров антител, их динамики). При развитии хронического ВГ аутоантите123 ла можно обнаружить и к другим органам (почки, селезенка, поджелу123 дочная железа и т.д.).

Вкрови больных ВГ выявляют ИК (антиген вируса + антитела). Длительно циркулирующие ИК могут оказывать повреждающее дейст123 вие не только на печень, но и на другие органы и ткани (так, в настоя123 щее время ВГВ рассматривают как иммунокомплексное заболевание с полиорганными поражениями).

Безусловно, перечень приведенных в данном разделе диагности123 ческих методов и тестов является далеко не полным. Но очень важно, чтобы при всех исследованиях были четко отработаны и унифици­

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)_______ ^

Патогенез вирусных гепатитов (общие закономерности). При всех ВГ основной клеткой-мишенью является гепатоцит. Учитывая многооб123 разие функций гепатоцитов, можно представить себе, насколько «раз123 лаживается» работа всего нашего организма при повреждении печени, а попытки активно вмешаться в течение болезни назначением различ123 ных препаратов могут повлечь за собой цепь непредсказуемых реак123 ций в самой печени и в организме в целом.

В норме печеночная клетка живет до 150 дней. Вирус, проникший в клетку, уменьшает ее жизнеспособность, но гибель клетки связана не столько с нарушением метаболических процессов в ней в результате непосредственного действия вируса, сколько с повреждающим дейст123 вием цитотоксических Т-лимфоцитов и ИК. Степень нарушения мета123 болизма в человеческом организме зависит в значительной мере от степени повреждения гепатоцитов, их количества.

С повреждением гепатоцитов связано возникновение одного из наи123 более ярких признаков ВГ — желтухи. Гепатоцит имеет два полю123 са — билиарный (прилежит к желчному канальцу) и синусоидальный (примыкает к кровеносному синусоиду). Через билиарный полюс в желчные капилляры выделяются желчные пигменты, желчные кислоты и другие компоненты желчи, через синусоидальный — продукты мета123 болизма в кровь, лимфу. В результате некроза клеток нарушается та123 кое разделение функций, происходит смешение желчи, крови, лимфы, компоненты желчи поступают в кровь. Но если вспомнить многообра123 зие деятельности печеночных клеток, можно говорить о тотальном дис123 балансе ее функций.

Повреждение гепатоцитов приводит к выходу в кровь различных клеточных ферментов, наличие и уровень которых являются индикато123 рами повреждения гепатоцита, степени этого повреждения. Более того, общность системы кровоснабжения органов дигестивной системы, по123 явление в кровяном русле биологически активных веществ приводят к закономерному нарушению функций всех органов этой системы. В ре123 зультате возникают:

—отек, гиперемия, мелкие кровоизлияния, а иногда и поверхност123 ные эрозии в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной киш123 ки, нередко снижается кислотность, что обусловливает нарушение пи123 щеварения;

—отек слизистой оболочки желчного пузыря, нарушение процесса концентрации желчи, на этом фоне в дальнейшем возможно обостре123 ние хронического воспалительного процесса в желчном пузыре, когда туда перестает поступать желчь, обладающая антибактериальным свойством;

—дисфункция кишечника вследствие нарушения поступления жел123 чи, нарушение переваривания пищи; в более поздние сроки — кишеч123 ный дисбактериоз;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

618

— закономерное нарушение функции поджелудочной железы, так как в результате отека ее развивается реактивный панкреатит, а нака123 пливающиеся при этом трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа и другие ферменты усиливают повреждающее действие на гепатоцит, формируется дополнительный порочный крут.

Таким образом, подтверждается общее правило: при заболевании любого органа дигестивной системы не могут в той или иной степени в патологический процесс не вовлекаться органы той же системы, то есть формируется своеобразный «синдром коммунальной квартиры». Это должен учитывать каждый врач, курирующий больного ВГ, потому что степень взаимного влияния печени и других органов дигестивной системы при ВГ в значительной мере определяется преморбидным со123 стоянием этих органов.

При ВГ иногда может возникнуть холестаз — нарушение оттока желчи из печени и появление различных ее компонентов в избыточ123 ном количестве в крови при относительно невысоком цитолитическом компоненте. Холестаз может быть внутрипеченочным и внепеченочным (значительно реже). Внутрипеченочный холестаз формируется или на уровне гепатоцита (внутриклеточный) или на уровне желчных ходов (внеклеточный). Основой внутриклеточного холестаза является экскреторная недостаточность печеночных клеток, в результате чего нарушается экскреция желчи в желчные канальцы, происходит накоп123 ление желчных пигментов в гепатоцитах. Внеклеточный холестаз обу123 словлен повреждением желчеотводящей системы на любом уровне (ча123 ще всего на уровне междольковых желчных протоков), портальные желчные протоки, однако, при этом остаются нормальными. Возника123 ют желчные тромбы, что может стать причиной некроза гепатоцитов.

Длительно существующий холестаз может привести к отложению ли123 пидов в гепатоцитах, сужению желчных протоков. Клинически внутри123 печеночный холестаз проявляется интенсивной желтухой с явным пре123 обладанием прямого билирубина в крови, зудом кожи.

Внепеченочный холестаз при ВГ обусловлен сдавлением печеночно123 го протока увеличенной головкой поджелудочной железы (при реак123 тивном панкреатите) либо выраженной дискинезией желчевыводящих путей, отеком в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Такой холестаз является наиболее частой причиной диагностических ошибок и направления больных в хирутический стационар.

Циркуляция вируса в крови, повреждение клеток печени, денатура123 ция собственных белков вызывают защитные реакции организма (об123 разование противовирусных антител, которые способствуют элимина123 ции вируса и его выведению), но, вместе с тем, возникают и патологи123 ческие реакции против собственных тканей, роль которых в развитии заболевания неоднозначна при ВГ различной этиологии и поэтому бу­

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

дет рассмотрена в соответствующих разделах. Сила иммунного ответа

взначительной мере детерминирована генетическими факторами. Наиболее тяжелые формы ВГ связаны с развитием печеночной не123

достаточности. Факторы, вызывающие глубокие поражения печени, различны. Главные из них:

—массовая гибель печеночных клеток в результате непосредствен123 ного действия вируса, действия цитотоксических Т-лимфоцитов, ИК, развития аутоиммунных процессов;

—изменение функций печени в результате нарушения соотноше123 ния электролитов в субклеточных структурах, проникновения внутрь клетки токсических веществ;

—нарушение энергетического баланса клеток с повышением их проницаемости;

—жестокая гипоксия печени в результате отека ее и затруднения поступления в нее крови.

Таким образом, в основе развития болезни лежит повреждение и ги123 бель печеночных клеток, нарушение множественных их функций. След123 ствием этого является нарушение деятельности практически всех орга123 нов и систем, что в свою очередь усугубляет возникшие дисфункции.

Механизм возникновения многих клинических симптомов одинаков при ВГ различной этиологии, поэтому, чтобы не повторяться при раз123 дельном изложении сведений о ВГ различной этиологии, соответству123

ющие данные изложены в табл. 32.

Каждый из этих симптомов в определенный период болезни имеет диагностическое или прогностическое значение, но еще важнее нали123 чие определенной совокупности их. Если строить диагноз, основыва123 ясь только на одном симптоме, можно допустить серьезные ошибки. Даже такой наиболее яркий признак, как желтуха, не является принад123 лежностью только ВГ.

Некоторые клинические особенности вирусных гепатитов. ВГ, не123

смотря на определенные различия в течении при различной этиологии, обусловленные особенностями патогенеза, имеют немало общих черт, о которых следует знать.

Субклиническая форма обычно выявляется случайно при диспансе123 ризации, обследовании доноров и контактных по ВГ лиц. При этом жа123 лобы у больного отсутствуют, желтухи нет. Но при внимательном об123 следовании выявляется гепатомегалия (реже — гепатоспленомегалия), при биохимическом исследовании крови — повышение активности цитолитических ферментов. Диагноз можно подтвердить выявлением со123 ответствующих маркеров (см. далее). Несмотря на легкость течения, субклиническая форма ВГВ, ВГС, BrD может приводить к хронизации.

Безжелтушная форма характеризуется отсутствием главного сим123 птома ВГ — желтухи, тем более, что лишь повышение уровня билиру123 бина более чем в 1,5 раза дает этот симптом. Для безжелтушной формы

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

620

Таблица 32. Патогенез ведущих клинических симптомов при вирусных гепатитах

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

Геморрагии, крово321 Нарушение синтеза протромбина и других факторов

характерно наличие большинства клинических проявлений ВГ: астеновегетативного синдрома, диспепсического (отсутствие аппетита, тя123 жесть в подреберье, тошнота), увеличение печени. Такие больные ча123 ще обращаются к терапевту (гастроэнтерологу), который диагностиру123 ет, как правило, гастрит, холецистит. Однако при внимательном осмот123 ре у таких больных можно выявить кроме увеличения печени и увели123 ченную селезенку, а при исследовании крови — повышение активно123 сти печеночных ферментов, свидетельствующее о цитолизе. В моче об123 наруживают незначительное повышение уровня уробилина. Течение такой формы, как правило, легкое, длительность клинических проявле123 ний — до 1—5 нед, но нормализация уровня ферментов наступает не123 сколько позже. Однако при нерациональном или излишне активном лечении (слепые зондирования, желчегонные травы, глюкокортико123 стероиды, физметоды и т.д.) процесс может затягиваться.

Наиболее типичной является желтушная циклическая форма течения ВГ, при которой отчетливо можно выделить основные периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции.

В табл. 33 представлены соотношения по времени основных перио123 дов болезни, характерных для ВГ различной этиологии при цикличес123 ком течении заболевания.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

622

Т а б л и ц а 33. Длительность отдельных периодов болезни и исходы при вирусных гепатитах различной этиологии

Длительность инкубационного периода определяется этиологией ВГ, заражающей дозой и реактивностью организма.

Преджелтушный период может протекать в виде различных вариан123 тов.

1. Астеновегетативный вариант характерен для всех видов гепатитов (А, В, С, D, Е). Проявляется он общим недомоганием, слабостью, сни123 жением работоспособности, повышенной утомляемостью, иногда на123 рушением сна. Часто возникает отвращение к курению. Об астеновегетативном варианте преджелтушного периода можно говорить, если он является ведущим или даже единственным.

2.Диспепсический (абдоминальный) вариант бывает при ВГ любой этиологии: исчезает аппетит, возникают отвращение к еде, чувство тя123 жести в надчревной области, иногда — вздутие кишечника, понос или запор.

3.Артралгический вариант характерен преимущественно для ВГВ, ВГС, BTD. Появляется боль в суставах, обычно в крупных, без измене123 ния их конфигурации и цвета кожи над суставами, без повышения температуры тела.