vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

— заболевание часто сочетается с другими проявлениями энтерови321 русных заболеваний (герпангина, диарея).

Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь») характеризуется при изолированном течении полным отсутствием каких-либо специфи123 ческих симптомов. Так как очень многие инфекционные заболевания могут начинаться остро, сопровождаться лихорадкой, то число диагно123 стических ошибок при этой клинической форме особенно велико. Кратковременность (2—4 дня) лихорадки часто не оставляет времени для исправления допущенной ошибки. Диагностируют эту форму глав123 ным образом ретроспективно, на основании выделения возбудителя и изучения его свойств. Если же в очаге в коротком промежутке време123 ни были случаи заболевания детей и (или) взрослых с лихорадкой и по123 лиморфной клинической симптоматикой, следует проводить тщатель123 ное эпидемиологическое расследование.

Герпангину следует прежде всего дифференцировать с заболевани123 ями, сопровождающимися появлением высыпаний, афт на слизистой оболочке полости рта. Причиной образования афт могут служить раз123 личные вирусы, грибы, они могут быть обусловлены действием аллер123 гических, механических, химических факторов.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз между герпангиной и

герпетическим, гингивостоматитом, вызываемым вирусом простого герпеса, который отличают:

—отсутствие сезонности;

—преимущественно постепенное развитие болезни;

—локализация высыпаний (на слизистой оболочке внутренней по123 верхности губ, десен, щек в отличие от энтеровирусных поражений, локализующихся преимущественно в задних отделах ротоглотки);

—нередко — желтоватый налет на образующихся язвочках;

—увеличение не околоушных, а преимущественно подчелюстных лимфатических узлов;

—более длительное течение (1,5—2 нед).

Для кандидозных поражений характерно появление островчатых бе123 лых налетов на слизистых оболочках ротоглотки и миндалин, возмож123 но появление плоских пустул. При исследовании налетов под микро123 скопом обнаруживается мицелий грибов.

При ветряной оспе высыпания на слизистой оболочке полости рта единичные, главное — они всегда сочетаются с высыпаниями на коже.

Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут быть проявле123

нием вторичного периода сифилиса. Особенности его:

—сочетание с высыпаниями на коже;

—генерализованная лимфаденопатия;

—положительная реакция Вассермана.

Лихорадка с экзантемой в зависимости от характера высыпаний требует исключения многих инфекционных заболеваний, протекаю­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

724

щих с сыпью, которая может носить скарлатиноподобный, кореподоб321 ный, краснухоподобный, геморрагический, эритемоподобный характер и т.д. Эта сыпь может быть вызвана инфекционными агентами (вирусы кори, краснухи, менингококки и др.), а также химическими и аллергическими факторами.

При инфекционных заболеваниях, для которых характерна циклич123 ность течения и определенная очередность появления клинических симптомов и их сочетание, необходимо тщательное изучение анамне123 за, динамики заболевания. При большинстве инфекционных заболева123 ний сыпь — далеко не главный, а лишь один из немногих клинических симптомов. При проведении дифференциального диагноза имеют зна123 чение локализация, сроки появления сыпи, динамика высыпаний, ха123 рактер остаточных явлений и т.д. Аллергологический анамнез приоб123 ретает особо важное значение.

Везикулярный сломсш ш п(ящуроподобный синдром) дифференциру123 ют в первую очередь с ящуром, который отличается:

—наличием продромального периода (слабость, разбитость, повы123 шенная утомляемость);

—длительной лихорадкой (высокой или субфебрильной) — до 2 нед

иболее;

—изменениями во рту (слизистая оболочка отечна, резко гипереми123 рована, пузырьки имеют мутноватое содержимое и локализуются как в передних, так и в задних отделах ротоглотки, но особенно — на слизи123 стой оболочке десен, щек, языка);

—подобные пузырьки, превращающиеся затем в язвочки, локализу123 ются также на коже у ноздрей и губ, на щеках, между пальцами верх123 них и нижних конечностей;

—подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Облегчает распознавание ящура эпидемиологический анамнез (кон123

такт с больным животным).

Эпидемический конъюнктивит приходится дифференцировать в первую очередь с аденовирусной инфекцией, а также с бактериаль123 ным конъюнктивитом, аллергическим, химическим поражением конъ123 юнктивы.

При аллергических поражениях обычно сразу же одинаковые изме123 нения появляются на обоих глазах, конъюнктива отечная, блестящая, нередко одновременно возникает ринит, тогда как при эпидемическом конъюнктивите нередко сначала возникает поражение одного глаза, конъюнктива бывает тусклая, отделяемое быстро приобретает гной123 ный характер. Общеинтоксикационный синдром обычно отсутствует. Очень детально следует собирать анамнез (сезонность заболевания, на123 личие подобных реакций и аллергии вообще в прошлом).

При аденовирусных конъюнктивитах часто бывает лихорадка, не характерен кератит, заболевание протекает более длительно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

При химическом поражении может наблюдаться поражение как од321 ного глаза, так и обоих, но ведущими симптомами являются отек, гипе123 ремия, кровоизлияния, особенно прогрессирующие. Гипертрофия фолликулов не типична.

При бактериальном конъюнктивите (одного глаза, реже обоих глаз) отделяемое с первого дня имеет гнойный характер, кровоизлияния не характерны.

Энтеровирусная диарея — одно из наиболее частых проявлений эн123 теровирусных заболеваний, что обусловлено особенностями патогене123 за этих заболеваний.

Отсутствие слизи и крови в кале помогают отличить эту форму от

шигеллезов.

Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику с

сальмонеллезом, кишечными заболеваниями, вызванными другими виру123

сами, бактериями. Основной признак, позволяющий заподозрить энтеровирусную природу диареи, — наличие самых различных внекишечных проявлений (асептический менингит, респираторный синдром, высыпания и др.).

М иокардит, перикардит. При отсутствии внесердечных проявле123 ний (диарея, сыпь и др.) установить этиологию этих заболеваний прак123 тически невозможно, тем более, что из ротоглотки вирус может не вы123 деляться, а обнаружение его в кале не всегда может служить доказа123 тельством энтеровирусной природы заболевания. Из крови вирус уда123 ется выделить очень редко. Более информативно исследование жидко123 сти, полученной из полости перикарда при пункции, но процедура эта очень серьезная и далеко не везде выполнимая. Существенную помощь может оказать исследование парных сывороток.

Эпидемическая миалгия в зависимости от того, какие группы мышц при ней преимущественно поражаются, может симулировать са123

мые различные заболевания: острый аппендицит, холецистит, пан123 креатит (при поражении мышц живота), плевропневмонию, плеврит, межреберную невралгию (поражение дыхательных, преимущественно межреберных, мышц), почечную колику (когда в процесс вовлекаются мышцы спины, поясницы).

При проведении дифференциальной диагностики следует учиты123 вать внезапный, приступообразный характер боли, вне болевого при123 ступа мышцы расслабляются и практически безболезненны. Для ост123 рой хирургической патологии, кроме того, характерен нейтрофиль123 ный лейкоцитоз, для поражения почек — патологические изменения в моче (гематурия, иногда — пиурия, белок), для поражения легких — соответствующие физикальные и рентгенологические данные. И опять, как и при всех других клинических формах энтеровирусных заболеваний, не следует забывать о комбинации различных форм эн-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

726

теровирусных заболеваний как наиболее частом варианте течения этой инфекции.

Лечение. Целесообразность госпитализации определяется индиви123 дуально, она зависит от тяжести состояния больного, клинической формы заболевания (с учетом и степени заразности больного), сани123 тарных условий в месте проживания больного.

Как уже указывалось, у подавляющего числа взрослых инфекция протекает в бессимптомной или легкой форме. А так как энтеровиру123 сные заболевания преимущественно самолимитирующиеся, то в боль123 шинстве случаев даже при наличии клинически выраженных форм нагружать больного медикаментами не следует, тем более, что этиотропных средств для лечения энтеровирусных заболеваний нет. По123 стельный режим на время лихорадочного периода, покой, полноцен123 ная витаминизированная пища — основные компоненты успешного лечения.

Однако отдельные клинические формы требуют дифференцирован123 ного подхода.

При признаках менингита, менингоэнцефалита больного обязатель123 но госпитализируют. Спинномозговую пункцию проводят в первые ча123 сы поступления больного в стационар. Это не только важная диагно123 стическая, но и лечебная процедура. Так как в первые сутки при энте123 ровирусных заболеваниях цитоз может быть увеличен за счет нейтро123 филов, а при бактериальных, наоборот, могут обнаруживаться преиму123 щественно лимфоциты, решить немедленно вопрос о природе заболе123 вания далеко не всегда возможно. Поэтому сразу после пункции боль123 ному назначают адекватную массе тела и тяжести состояния дозу ан123 тибиотика, хорошо проникающего через гематоэнцефалический барь123 ер (левомицетина сукцинат растворимый, пенициллин, ампициллин и др.). Лечение следует продолжать до получения результатов бактерио123 логического и вирусологического исследований (обычно 3—5 дней), желательно не позднее чем через 1—2 дня повторить люмбальную пункцию, что поможет в верификации диагноза и оценке эффективно123 сти терапии.

При наличии отека мозга назначают мочегонные препараты (маннитол, лазикс и др.). Прежде чем назначить 10 % раствор глюкозы, сле123 дует убедиться в том, что не нарушена функция инсулярного аппарата. При развитии эпилептиформных припадков можно назначить седатив123 ные, противосудорожные средства (фенобарбитал, лоразепам и др.).

Антибиотики следует назначать при угрозе развития смешанной ви 123

русно-бактериальной инфекции. Это касается всех клинических форм энтеровирусных заболеваний, протекающих с наличием или угрозой вторичных бактериальных осложнений (например, при плевродинии у лиц с хроническим бронхитом). Выбор антибиотика определяется ло­

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

кализацией и характером вторичных поражений, но следует помнить, что на энтеровирусы антибиотики не действуют.

При диарее, рвоте важное значение приобретает коррекция вод123 но-электролитных нарушений. С этой целью с учетом потерь жидкости и электролитов вводят растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Регидрон» и др. Необходимость коррекции водно-электролитного баланса может возникнуть и при повышенной потливости. Однако, проводя такую за123 местительную терапию, всегда следует определить, не поражены ли од123 новременно у больных с диареей мышца сердца, почки, ЦНС. В таких случаях вводить жидкость нужно под строгим контролем состояния этих органов.

Лечение энтеровирусных миокардитов остается сложной пробле123 мой. Развитие их требует тщательного контроля за количеством вводи123 мой жидкости. О целесообразности назначения глюкокортикостерои123 дов нет единого мнения, однако, учитывая возможную роль аутоим123 мунных реакций, большинство клиницистов все же назначают их. До123 зы и длительность курсов лечения определяются тяжестью течения миокардита. Возникающие на фоне миокардитов аритмии различны по своему характеру, а потому требуют дифференцированного подхода. Таким образом, энтеровирусные миокардиты — общая проблема кар123 диологов и инфекционистов. А учитывая то, что больные с такой фор123 мой заболевания не заразны, лечить их, особенно при тяжелом тече123 нии, лучше в кардиологических стационарах.

Больные с геморрагическим конъюнктивитом подлежат обязатель123

ной госпитализации, учитывая особую контагиозность этой формы за123 болевания. Лечение — симптоматическое (затемненные палаты, про123 мывание глаз). Антибактериальные средства (в каплях местно) приме123 няют лишь при присоединении вторичной инфекции.

При сильных миалгиях, которые часто сопровождают различные формы энтеровирусных заболеваний, иногда применяют даже обезбо123 ливающие средства (баралгин, анальгин), неплохой эффект дает при123 менение грелки, горчичников.

При герпангине следует избегать употребления раздражающей (ост123 рой,'соленой) и механически грубой пищи, тщательно полоскать рот (содовый раствор, настой ромашки) после еды.

При появлении высыпаний, особенно пузырьков, на коже стараться не травмировать их, чтобы избежать вторичного инфицирования.

Имеются попытки лечения больных с агаммаглобулинемией, у ко123 торых энтеровирусное заболевание приобретает хроническое тече123 ние, глобулином с повышенными титрами антител против соответст123 вующих типов энтеровирусов или даже противокоревым, учитывая большую вероятность наличия антител против различных энтерови123 русов у большинства людей. Однако результаты такого лечения пока

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

728

не убедительны, а риск инфицирования вирусами гепатитов достаточ321 но велик.

Все представленные здесь рекомендации относятся главным обра123 зом к лечению взрослых. Особенности лечения детей младшего воз123 раста приводятся в соответствующих руководствах.

Порядок выписки из стационара. Основанием для выписки являет123

ся клиническое выздоровление.

Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных, особенно высококонтагиозных. В работе глазных отделений важное значение приобретает тщательная обработка инст123 рументария.

Специфическая профилактика не разработана.

ПОЛИОМИЕЛИТ

ПО Л И О М И Е Л И Т

Полиомиелит (болезнь Гейне— Медина, детский пара321 лич) — острое инфекционное заболевание, вызываемое

полиовирусами, для которых характерно преимущест123 венное поражение нервной системы с последующим раз123 витием вялых параличей (лат. — poliomyelitis, англ. poliomyelitis).

Актуальность. Полиовирусы занимают особое место в группе энте321 ровирусов, что обусловлено высокой контагиозностью и особой тяже123 стью вызываемых ими поражений. И хотя на долю паралитических форм приходится менее 1 %, очень высокая (до 50 % и более) леталь123 ность и стойкая пожизненная инвалидизация при этом постоянно при123 влекают внимание эпидемиологов и клиницистов. Пожалуй, наиболь123 шая заболеваемость во многих странах мира регистрировалась в 20-х и начале 50-х годов XX ст. Так, например, в Дании в это время показа123 тель заболеваемости достигал 137,7 на 100 000 населения.

Неуклонно росла заболеваемость и в республиках СССР, в том чис123 ле и в Украине, где количество заболевших ежегодно исчислялось ты123 сячами, а подавляющее число больных составляли дети. Лишь с нача123 лом массовой вакцинации детей против полиомиелита заболеваемость резко пошла на убыль. В настоящее время во многих регионах земного шара полиомиелит регистрируется в виде единичных случаев.

Эффективность проведенных мероприятий способствовала тому, что в 1989 г. Европейское регионарное бюро ВОЗ приняло резолюцию о ликвидации полиомиелита в Европейском регионе до 2000 г.

Тем не менее, по сообщениям ВОЗ, еще в 1995 г. полиомиелит реги123 стрировался в 9 странах Европы, в том числе и в Украине, где за пери123 од 1991—1995 гг. выявлено 35 больных паралитическими формами по123 лиомиелита, почти половина из них — дети.

Как показывают многочисленные исследования, вирусы полиомие123 лита на территории Украины почти повсеместно обнаруживаются в почве, воде. Преимущественно это вакцинальные штаммы, не способ123 ные вызывать паралитические формы заболевания. Но высказываются предположения о том, что некоторая активация полиовирусной инфек123 ции, наблюдаемая в последние 2—3 года, может быть следствием адап123 тации вакцинального вируса как к факторам окружающей среды, так и к существованию в иммунном организме, приобретению им в резуль123 тате этого повышенной вирулентности.

Этиология. Основные свойства полиовирусов такие, как и других

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

730

энтеровирусов. Структура всех трех типов вирусов достаточно ста321 бильна. Считают, что наибольшей вирулентностью обладает вирус I ти123 па, вирусы II и III типов вызывают чаще стертые и непаралитические формы болезни.

Такие свойства полиовирусов, как способность распознавать рецеп123 торы чувствительных клеток и фиксироваться на них, иммуногенность, повреждающее действие (вплоть до развития параличей) и другие свя123 зывают с основными белками оболочки — VP1, VP2, VP3 и VP4. Для полиовирусов характерен особый тропизм к двигательным нейронам серого вещества спинного мозга, что получило отражение и в названии (греч. polios — серый, myelos — мозг).

Патогенетические особенности поражений, вызываемых полиовирусами, обусловлены особой тропностью их к нервной системе. Так, избирательным местом локализации вирусов в организме человека яв123 ляются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, однако в процесс могут вовлекаться также задние рога и другие структуры. В продолговатом мозге наиболее уязвимы двигательные ядра черепных нервов, ретикулярная формация. Поражаются иногда и отдельные структуры мозжечка, промежуточного мозга, мягкая мозговая оболоч123 ка. Изменения в пораженных зонах могут носить очаговый или диф123 фузный характер. Пораженные вирусом клетки гибнут, в зоне пораже123 ния возникают отек, инфильтрация — в начальный период нейтрофилами, а позднее лимфоцитами, способствующими рассасыванию нек123 ротических участков. В тех случаях, если повреждение ограниченное, наступает частичное или даже полное восстановление функции мышц, иннервируемых данным отделом нервной системы (это возможно, ес123 ли разрушено не более 50—65 % нейронов). Если же поражения об123 ширные, некротизированные участки замещаются соединительной тканью, а мышцы, ранее иннервируемые пораженными клетками, пе123 рестают функционировать, постепенно атрофируются, формируя стойкие вялые параличи. Восстановительный период при полиомиели123 те очень длительный, иногда он затягивается на несколько месяцев и даже лет. Особенностью поражения двигательных нейронов при по123 лиомиелите является неравномерность, мозаичность расположения по123 врежденных клеток в зоне поражения, в результате чего формируются асимметричные параличи, локализация и комбинация их у каждого больного может быть особой, зависящей от соотношения и локализа123 ции поврежденных и неповрежденных клеток в очаге.

При полиомиелите могут поражаться кровеносные сосуды (чаще при значительной вирусемии), возникает периваскулярный отек на фоне нарушения проницаемости сосудов.

Вирус полиомиелита в период генерализации может проникать так123 же в мышцу сердца с последующим развитием интерстициального миокардита.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Пока не доказана возможность персистенции вируса в ЦНС. Одна321 ко невропатологам известен так называемый постполиомиелитический синдром, возникающий у лиц, перенесших непаралитическую форму полиомиелита 20—50 лет назад. Для него характерны амиотрофия, про123 грессирующая мышечная слабость. Объективные методы исследова123 ния мышц (электромиография, биопсия) свидетельствуют об их денер123 вации. Причина этого феномена изучается.

Патогенез ведущих клинических проявлений полиомиелита пред123 ставлен в табл. 37.

У больных полиомиелитом может возникать поражение почек по ти123 пу нефрита, но патогенез этих поражений изучен недостаточно.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет к тому типу вируса, который вызвал заболевание (типоспецифичес123 кий). Поэтому у непривитых, не имеющих защиты против двух других типов, возможны повторные заболевания, вызываемые одним из этих типов вируса.

Классификация. В зависимости от выраженности и характера кли123 нических проявлений выделяют:

1)бессимптомно протекающую инфекцию (инаппарантные формы полиомиелита), на ее долю приходится до 90 % всех случаев инфициро123 вания;

2)абортивную форму;

3)непаралитическую форму;

4)паралитические формы:

—спинальный полиомиелит,

—■бульбарный полиомиелит,

—понтинный полиомиелит,

—бульбоспинальный полиомиелит.

Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение полиомиелита. Как правило, легко протекает абортивная форма, для непаралитичес123 ких (менингеальных форм) характерно преимущественно среднетяже123 лое течение. Все паралитические формы расцениваются как тяжелые.

При поступлении больного в стационар в 1—2-е сутки болезни врач нередко с определенной степенью объективности может оценить лишь тяжесть его состояния на момент поступления, но не может прогнози123 ровать дальнейшее течение болезни, поскольку даже при заболевании, протекающем вначале легко (например, абортивная форма), в дальней123 шем могут развиться параличи. Поэтому, хотя и выделяют легкое, ереднетяжелое и тяжелое течение полиомиелита, обычно в формулировке диагноза эти определения опускают. Уже сама клиническая форма и характер возникающих осложнений являются характеристикой тяже123 сти течения заболевания.

Клиника. Бессимптомно протекающую инфекцию обычно расцени123 вают как носительство полиовируса. Распознать ее удается лишь при

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

732

Т а б л и ц а 37. Ведущие клинические симптомы полиомиелита

и их патогенез

Расстройство мочеиспускания Поражение поясничного отдела спинного мозга с последующей атонией сфинктера

Беспорядочность, асимметри321 «Мозаичность», неравномерность распреде321