vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

804

Д И Ф И Л Л О Б О Т Р И О З

Дифиллоботриоз — зоонозный перорольный биогельмин321

тоз с хроническим течением, характеризующийся нару123

шением деятельности верхнего отдела пищеваритель123 ного тракта, а при тяжелом течении — анемией пернициозоподобного типа (лат. — diphyllobothriosis, bothriocepha/osis, англ. — diphyUobothriasis, fish tapeworm disease).

У человека встречается более 10 видов лентецов, но наиболее широ321 кое распространение имеет лентец широкий — Diphyllobothrium latum.

К раткие историческ ие сведения. Diphyllobothrium latum (Linnaeus, 1758) известен с начала XVII ст. Немецкий гельминтолог М.Браун в 1881—1883 гг. экспериментально установил в опытах на себе и добро- вольцах-студентах, что заражение человека широким лентецом проис123 ходит при поедании пресноводных рыб (щука, налим), являющихся до123 полнительными хозяевами этого паразита.

В 1917 г. К.Яницкий и Ф.Розен установили, что промежуточными хо123 зяевами этого гельминта являются пресноводные рачки — циклопы и диаптомусы.

А ктуальность, географ ическое распространение. Дифиллоботриоз широко распространен на земном шаре, преимущественно в зонах с умеренным климатом. Очаги дифиллоботриоза встречаются в Австра123 лии, Северной и Южной Америке, практически во всех странах Евро123 пы, особенно в ее центральных и северных районах. В России дифилло123 ботриоз является эндемичной патологией для бассейнов северных и си123 бирских рек, Поволжья, Кольского полуострова, Сахалина, Дальнего Востока. Создание крупных водохранилищ способствовало распростра123 нению и укоренению дифиллоботриоза на отдельных территориях.

В Украине дифиллоботриоз регистрируется в дельте Дуная и бассей123 не Днепра (в основном в зоне Днепровских водохранилищ), но инвазированность населения все же значительно меньше, чем в северных, си123 бирских и дальневосточных регионах России.

Столь широкое распространение, хроническое течение с развитием различных осложнений обусловливают актуальность борьбы с дифиллоботриозами.

Этиология, ж и зн ен н ы й цикл. Возбудитель дифиллоботриоза — лен123 тец широкий (Diphyllobothrium latum) — крупный ленточный червь, стробила которого достигает 10 м и более. Сколекс имеет две присасы123 вательные бороздки (ботрии), при помощи которых паразит фиксиру123 ется к стенке кишечника. За сколексом расположен:, шейка, в зоне ко­

Д И Ф И Л Л О Б О Т Р И О З

805

торой происходит рост паразита. Стробила состоит из 3000—4000 ко321 ротких и широких проглоттид (максимальная ширина члеников — 1,5 см). Как и другие цестоды, лентец широкий — гермафродит, в зрелых члениках формируются яйца, выделяющиеся из члеников через вывод123 ные отверстия матки в кишечник, где обитает гельминт. В окружаю123 щую среду в течение суток с калом выделяется более 2 млн яиц оваль123 ной формы, размером 70 • 45 мкм с бугорком на одном конце и крыше123 чкой на другом, яйца имеют желто-коричневую двухконтурную оболо123 чку.

В окружающей среде яйца лентеца достаточно устойчивы: в увлаж123 ненной почве и выгребных ямах они сохраняют жизнеспособность в течение нескольких недель. Яйца устойчивы к кратковременному за123 мораживанию и даже могут перезимовывать под снегом и в незамерза123 ющих водоемах. Весьма чувствительны они к нагреванию, быстро по123 гибают под действием прямых солнечных лучей и дезинфицирующих растворов.

Полный биологический цикл развития гельминта происходит при участии промежуточного (пресноводные рачки), дополнительного (пре123 сноводные рыбы) и окончательного хозяина (человек, собака, реже кошка, свинья, медведь, лисица, песец, американская норка).

Развитие яиц D.latum после попадания в окружающую среду проис123 ходит в пресноводных водоемах при температуре + 10...+ 20 °С. Через 3—5 нед в яйцах развивается зародыш — корацидий, который выходит в воду, где плавает, оставаясь жизнеспособным в течение 2—7 дней. Корацидии заглатываются веслоногими рачками (циклопами или даф123 ниями) и через 2—3 нед в их организме превращаются в процеркоидов. Рачки с процеркоидами проглатываются пресноводными рыбами, из кишечника которых процеркоиды мигрируют в различные органы, особенно активно в мышцы, печень, икру, где превращаются в плероцеркоидов — очередную личиночную стадию развития широкого лен123 теца. В теле рыб созревание личинки заканчивается через 2—3 мес. Дальнейшее развитие личинки происходит уже в организме оконча123 тельного хозяина, где она превращается в половозрелого гельминта.

Э пидем иология. Доказано, что дифиллоботриозом болеет не только человек, яйца гельминта выделяют и собаки, в организме которых, как и в организме человека, паразитирует половозрелый гельминт.

Инвазированные люди, собаки и другие животные, являющиеся окончательным хозяином, для окружающих непосредственной опасно123 сти при прямом контакте с ними не представляют.

Заражение человека происходит только при употреблении в пищу рыбы, содержащей зрелые жизнеспособные личинки. Известно не123 сколько десятков видов рыб, которые могут быть дополнительным хо123 зяином в цикле развития лентеца. Наибольшее значение имеют щука, окунь, ерш, налим. В некоторых регионах (преимущественно северные

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

806

области Юго-Восточной Европы, Дальний Восток) 70—90 % рыбы инвазировано. В организме щуки и налима личинки лентеца обнаружива123 ются преимущественно во внутренних органах, ерша и окуня — во всех мышцах. Человек заражается при употреблении в пищу плохо прожаренной и сырой рыбы, рыбного фарша, слабо просоленной щучьей икры. Собаки наиболее инвазированы там, где их кормят сы123 рой мороженой рыбой.

Четкой сезонности нет, так как в определенных местностях рыбу (свежую или мороженую) в пищу употребляют постоянно.

Восприимчивость к дифиллоботриозу всеобщая. Резистентность к реинвазии не формируется.

П атогенез. Если человек съедает недостаточно обработанное рыбное блюдо, содержащее личинки лентеца, при переваривании пищи освобо123 ждается личинка (плероцеркоид). Проникнув в тонкую кишку, она при123 крепляется с помощью присосок (ботрий) к слизистой оболочке, вызы123 вая повреждение ткани в месте прикрепления. Личинка растет, активно потребляя всей поверхностью своего тела питательные вещества и вита123 мины, содержащиеся в просвете кишечника человека. Повреждающее действие гельминта складывается из нескольких факторов:

—местное повреждение слизистой оболочки ботриями паразита, в результате чего нарушаются кровообращение, трофика тканей, про123 цессы пищеварения;

—выраженное токсико-аллергическое действие. Паразитирование гельминтов столь больших размеров (длиной до 10 м и более) даже при

неинтенсивной инвазии, когда в просвете кишечника обитает лишь 1—2 половозрелых гельминта, сопровождается выделением в просвет кишечника, а затем и всасыванием в кровь большого количества ток123 сических и аллергических субстанций. Токсико-аллергическое воздей123 ствие — один из ведущих компонентов патогенеза заболевания;

— для жизнедеятельности гельминта необходимо большое количест123 во питательных веществ и витаминов, которые он «отнимает» у челове123 ка, паразитируя в тонкой кишке. Следствием этого является наруше123 ние питания больного, развитие дифиллоботриозной анемии в резуль123 тате поглощения гельминтом витамина В]2 (цианокобаламина), фолие123 вой кислоты.

Все эти процессы сопровождаются угнетением иммунной системы, снижением реактивности организма, нарушением функций жизненно важных органов и систем. Длительное (до 10 лет и более) паразитиро123 вание гельминта сопровождается развитием гиперплазии костного мозга, мегалобластной анемией, дистрофией печени и миокарда, кро123 воизлияниями в органы, повреждениями ЦНС.

К линика. В зависимости от интенсивности инвазии и длительности паразитирования гельминта находится и клиническая картина заболе123 вания.

Д И Ф И Л Л О Б О Т Р И О З

807

В том случае, когда паразитируют единичные особи, заболевание мо321 жет протекать легко. Иногда ведущими проявлениями при этом быва123 ют лишь повышенная утомляемость, общая слабость, снижение рабо123 тоспособности, могут появляться периодически «без причины» кож123 ные высыпания. У некоторых больных доминируют признаки наруше123 ния функции пищеварительного тракта — появляются периодически боль в животе различной локализации, четко не связанная с приемом и характером пищи, тошнота, иногда — рвота, неустойчивый стул. Аппе123 тит нарушен (снижен или даже повышен, но несмотря на это в массе тела больные не прибавляют). Некоторые больные отмечают неприят123 ные ощущения в языке при приеме лекарств, кислой и соленой пищи. Постепенно, спустя месяцы или даже годы после начала заболевания, возникают признаки анемии — бледность кожи и слизистых оболочек, снижение артериального давления, головокружение, парестезии. Мо123 жет возникать субфебрилитет. Общий анализ крови существенно не изменяется: небольшая анемия и незначительная эозинофилия часто не привлекают внимания врача.

При тяжелом течении дифиллоботриоза, которое встречается ред123 ко, анемия и нарушения функций различных органов, связанные с нею, проявляются рано. Слабость, головокружение, обморочные состо123 яния, головная боль, раздражительность — постоянные признаки. Ко123 жа бледна, иногда с желтоватым оттенком, периодически возникает крапивница. Лицо часто одутловато, иногда появляются отеки на ниж123 них конечностях и в области поясницы. Развивается гунтеровский (J.Hunter, 1700) глоссит (ярко-красные болезненные пятна и трещины на языке), вслед за которым наступает атрофия сосочков, язык стано123 вится гладким, блестящим («лакированным»). Процесс может распро123 страниться на слизистую оболочку щек, глотки, пищевода.

При исследовании желудочного сока часто обнаруживают ахилию. Больные жалуются на затрудненное глотание, вздутие живота, частые послабления стула. При осмотре можно обнаружить увеличенные пе123 чень и селезенку. Часто выявляют расстройства чувствительности, па123 рестезии, патологические рефлексы, а у некоторых больных могут воз123 никать даже эпилептиформные судороги.

Заболевание нередко сопровождается субфебрилитетом, но возмо123 жны повышения температуры до 38,5—39 °С.

Наиболее ярким признаком, заставляющим подумать о дифиллоботриозе, является анемия, при этом количество эритроцитов может сни123 жаться до 2— 1,5* 1012/л, описаны случаи, когда число эритроцитов па123 дало до 0,5 • 10|2/л и даже ниже, что приводило к смерти больного. Цветовой показатель при этом остается высоким (гиперхромная ане123 мия). Число лейкоцитов часто остается нормальным. Содержание вита123 мина В12 в сыворотке крови снижено. Анемия сопровождается тахи­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

808

кардией, появлением систолического шума, расширением границ серд321 ца, снижением артериального давления.

О сл ож н ен и я . Анемия — наиболее тяжелое и часто встречающееся осложнение дифиллоботриоза. Возможно развитие фуникулярного миелоза. Может развиться обтурация кишечника гельминтом и даже пер 123 форация им кишечной стенки.

И сходы . При неинтенсивной инвазии, своевременно начатом лече123 нии исход благоприятный. Анемия — основная причина смерти.

М етоды диагностики . Общеклинические методы. Анализ крови

при легком течении дифиллоботриоза существенно не меняется, число эритроцитов и количество гемоглобина могут оставаться нормальны123 ми, но даже в этих случаях выявляется макроцитоз.

При тяжелом течении выраженная анемия протекает в сочетании с низким уровнем гемоглобина, но высоким цветовым показателем (он редко бывает ниже 1,0). В мазках крови в небольшом количестве обна123 руживают мегалобласты, иногда — нормобласты, в отдельных эритро123 цитах — тельца Жоли (круглые фиолетово-красные включения в эрит123 роцитах, окрашенных по Романовскому и Гимзе, представляющие со123 бой осколки ядер нормобластов) и кольца Кэбота.

Число лейкоцитов может оставаться нормальным, в формуле выяв123 ляют относительный лимфоцитоз, непостоянную умеренную эозинофилию, обнаруживают большие гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов снижено. СОЭ увеличена (тем значительнее, чем больше выражена анемия).

При исследовании желудочного сока выявляют снижение кислотно123 сти (иногда до полной ахилии), но фактор Касла определяется (в отли123 чие от пернициозной анемии, с которой практически всегда приходит123 ся проводить дифференциальный диагноз).

При биохимическом исследовании можно обнаружить нерезкое повышение уровня общего билирубина за счет непрямого, гипопротеинемию, уменьшение содержания витамина В]2.

Специфическая диагностика. Диагноз подтверждают обнаруже123 нием в фекалиях яиц лентеца широкого (микроскопия нативного маз123 ка). Значительно повышается эффективность исследований при ис123 пользовании методов обогащения. В отдельных случаях в кале можно обнаружить обрывки стробилы.

К ритерии ди агноза. Диагноз дифиллоботриоза основывают на та123 ких признаках:

—эпидемиологические данные (употребление в пищу недостаточно прожаренной или просоленной рыбы, особенно в очагах дифиллобот123 риоза);

—анамнестические данные, свидетельствующие об отхождении фрагментов гельминта;

—периодически возникающая кожная сыпь;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

810

Л ечение. Учитывая токсичность применяющихся для лечения ди321 филлоботриоза препаратов, дегельминтизацию следует проводить только в стационаре. Кроме того, при назначении препаратов, парали123 зующих мускулатуру гельминтов, необходим немедленный контроль эффективности дегельминтизации (исследование выделенного гель123 минта для подтверждения того, что сколекс удален). Может потребо123 ваться дополнительное применение клизм, если гельминт не вышел полностью. Если сколекс остался, то гельминт «нарастит» себе новые членики.

Особенности лечения антигельминтными препаратами см. в разделе «Лечение цестодозов».

При выраженной анемии показано назначение витамина В12 внут123 римышечно (дозы и схемы индивидуальные). В особо тяжелых случаях целесообразно до назначения этиотропной терапии провести курс ле123 чения витамином В12. Можно назначать также камполон, антианемин, фолиевую кислоту.

За переболевшими осуществляется диспансерное наблюдение в те123 чение не менее 6 мес с ежемесячным паразитологическим контролем. В очагах дифиллоботриоза возможно его сочетание с анемией Аддисо123 на—Бирмера, поэтому даже при успешной дегельминтизации вскоре после отмены патогенетической терапии может снова развиться ане123 мия. Это определяет необходимость индивидуального решения вопро123 са о длительности контроля за переболевшими.

П роф илактика. Необходимо раннее выявление больных дифиллоботриозом в очагах и их своевременное лечение. Особое внимание долж123 но уделяться мероприятиям по предупреждению формирования очагов дифиллоботриоза при строительстве различных гидросооружений. Ва123 жная роль отводится санитарно-просветительной работе среди населе123 ния, охране водоемов от загрязнения фекалиями. Существенное значе123 ние в профилактике дифиллоботриоза имеет тщательная кулинарная обработка рыбы и икры.

ТЕНИАРИНХОЗ

ТЕ Н И А Р И Н Х О З

Тениаринхоз — пероральный биогельминтоз с хроническим течением, вызываемый ленточным гельминтом — бычьим

цепнем, паразитирование которого в тонкой кишке сопровождается диспепсическими явлениями (лат. — taeniarhynchosis, англ. — taeniarhynhosis).

А ктуальность и географ ическое распростран ен ие. Тениаринхоз ре321 гистрируется на всех континентах земного шара. Районы с высокой эндемичностью (показатель пораженности более 10 %) встречаются в регионах с развитым животноводством (страны Африки к югу от Саха123 ры, Восточного Средиземноморья и др.), умеренная пораженность от123 мечается в Юго-Восточной и Южной Азии. Случаи тениаринхоза реги123 стрируются в республиках Закавказья, Средней Азии, в Казахстане, Якутии, Алтайском, Красноярском краях. В Украине выявляются еди123 ничные случаи инвазии. До 70-х годов заболеваемость в Европейских странах была незначительной (доли процента), в последние десятиле123 тия наметилась тенденция к ее росту. Об актуальности данной пробле123 мы свидетельствует тот факт, что еще в 1977 г. ВОЗ опубликовала ре123 шение о необходимости создания программы борьбы с зоонозами, в том числе с цестодозами.

Этиология, ж изнен ны й цикл. Возбудитель тениаринхоза — Taeniarhynchus saginatus — цепень бычий, или цепень невооруженный. Поло123 возрелая особь состоит из головки (сколекс), шейки и лентовидного те123 ла. Сколекс имеет шаровидную форму диаметром до 1,5—2 мм с 4 мощ123 ными присосками. Шейка представляет собой зону роста, где формиру123 ются членики (проглоттиды). Стробила состоит из множества (до 2000) гермафродитных члеников и достигает длины 7—10 м. Концевые члени123 ки прямоугольной формы, размеры их 20—30* 12 мм, заполнены они маткой в виде ствола с 16—35 боковыми отверстиями. В матке зрелого концевого членика содержится до 100 000—180 000 яиц, которые окру123 жены тонкой оболочкой, внутри находится зрелый зародыш (онко123 сфера) с тремя парами крючьев. Яйца достаточно устойчивы к низким температурам, сохраняют жизнеспособность под снегом до 8 мес. Очень чувствительны к действию прямых солнечных лучей и высокой влажно123 сти (гибнут в течение 1 сут). Зрелые проглоттиды бычьего цепня обла123 дают способностью самостоятельно активно передвигаться, выползая из анального отверстия.

Попавшие на траву членики проглатываются травоядными живот123 ными вместе с пищей (травой) и попадают в кишечник, где при перева­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

812

ривании членика освобождается зародыш. Через кишечную стенку он попадает в кровеносный сосуд и током крови заносится в исчерчен123 ную мышечную ткань животного, где оседает, через 2—3 мес превра123 щаясь в следующую личиночную стадию — цистицерк (финна). Финна имеет вид пузырька диаметром до 10 мм, в котором плавает сколекс. В таком виде в мышцах животного гельминт сохраняет жизнеспособ123 ность до 3 лет. Дальнейшее развитие паразита до половозрелой стадии наступает в кишечнике человека, куда он попадает с недостаточно тер123 мически обработанным мясом животного. Об устойчивости паразита и о необходимости соблюдать правильный режим термической обработ123 ки пищи свидетельствует тот факт, что при прожаривании кусочков мяса по 50 г (обычно при приготовлении шашлыка) цистицерки сохра123 няют жизнеспособность, даже в кусочках по 10 г они погибают лишь через 10— 12 мин.

Э пидем иология. Единственный окончательный хозяин — человек, в кишечнике которого паразитирует половозрелый гельминт. Непосред123 ственной опасности для окружающих больной тениаринхозом при близком контакте не представляет. Но если учесть то, что гельминт, срок жизни которого достигает 25 лет, за 1 год отделяет до 2500 члени123 ков, в каждом из которых содержится до 180 000 яиц, можно себе представить роль инвазированного человека как «рассеивателя» гель123 минта в окружающей среде. Членики и яйца могут попадать в воду, на сельскохозяйственные угодья, где происходит выпас скота (особенно если эти угодья поливают сточными водами). Неповрежденные яйца гельминтов обнаруживали в фекалиях чаек, поедающих членики в мес123 тах сброса вод в море, и таким образом переносящих их на далекие расстояния.

Способ заражения человека при тениаринхозе только один — по123 едание инвазированного мяса крупного рогатого скота, в котором со123 хранились жизнеспособные финны. Широкое распространение гель123 минтоза на одних территориях и низкое — на других в значительной мере определяется особенностями национальной кухни. Так, приготов123 ление шашлыка из крупных кусков мяса (недожаренного) широко рас123 пространено в республиках Средней Азии и Закавказья. В северных районах России употребляют в пищу сырое мороженое мясо (строга123 нину). Среди бурятов и монголов популярно блюдо из больших кусков слабо проваренного мяса (бухулер). В Забайкалье готовят позы — блю123 до из запеченного в пресном тесте сырого фарша. Часто хозяйки при приготовлении пищи пробуют сырой фарш, а в некоторых местах его подают к столу как самостоятельное блюдо. Большая распространен123 ность тениаринхоза в высокогорных местностях по сравнению с рав123 нинными на той же территории объясняется тем, что при подъеме на каждые 1000 м над уровнем моря температура кипения падает на 4 °С, что не учитывается при термической обработке (проваривании) мяса.