vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ОПИСТОРХОЗ

853

обычно не имеют тенденции к исчезновению даже после этиотропного лечения описторхоза, что объясняют иммунопатологическими меха123 низмами, закономерно развивающимися при длительно текущем описторхозе и тем более при повторных заражениях. Нередко возникают диспепсические расстройства.

Поражение нервной системы проявляется головной болью, голово123 кружением, нарушением сна, эмоциональной неустойчивостью, деп123 рессией, раздражительностью, частой сменой настроения и др. Для по123 ражений вегетативной нервной системы наиболее характерны паре123 стезии, повышенное потоотделение.

У больных хроническим описторхозом нередко возникают призна123 ки поражения сердца. При этом больные предъявляют жалобы на боль или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение. Гра123 ницы сердца расширены, тоны приглушены, возможны тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ выявляют диффузные изменения миокарда дистрофического характера. Течение заболевания длитель123 ное, упорное.

Не всегда клиническая симптоматика хронического описторхоза бывает столь четко выражена. У отдельных больных он может прояв123 ляться только симптомами холецистита, холангита, у других — преиму123 щественно признаками недостаточности пищеварительных ферментов, у третьих — общетоксическими и аллергическими реакциями. Возмо123 жно даже бессимптомное течение.

Осложнения. Чаще осложнения развиваются при хроническом описторхозе. В основе их лежат грубые морфологические изменения в пе123 чени, желчных протоках, поджелудочной железе, желудке, двенадцати123 перстной кишке. Следствием этого является развитие хронического ге123

патита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хро123

нического панкреатита. Возможно склерозирование желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в результате чего может возникнуть желтуха. Механическую желтуху могут вызывать пораже123 ние поджелудочной железы (панкреатит, рак), печени (фиброз, рак), а также закупорка желчных путей слизью, гельминтами.

В результате длительно существующей инвазии может возникать не только холангиокарцинома, но и рак поджелудочной железы, желудка.

Обсуждается вопрос о возможной связи описторхоза с гепатоцеллю123

лярной карциномой.

Возможен спонтанный разрыв кистозно-измененных желчных про123

токов с развитием желчного перитонита.

Присоединение или активация хронической инфекции может при123

водить к формированию хронического холецистита, флегмоны желчно123 го пузыря.

Исходы. Лечение, проведенное в острой фазе описторхоза, достато123 чно эффективно и приводит к излечению. Лечение больного хроничес-

2 8 + —ОЖ . В о з н а н о в а

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

854

ким описторхозом не ликвидирует сформировавшиеся склеротичес321 кие, деструктивные, неопластические и вторично-воспалительные из123 менения.

Методы диагностики. Общеклинические методы. При остром описторхозе даже стертое течение сопровождается эозинофилией (до 10—20%), которая может быть единственным признаком инвазии. При легком, среднетяжелом, тяжелом течении количество лейкоцитов (от незначительного до выраженного гиперлейкоцитоза) и степень эози123 нофильной реакции (10—90%) коррелируют с тяжестью течения про123 цесса. СОЭ увеличена.

При хроническом неосложненном описторхозе чаще выявляют нормоцитоз или даже лейкопению, умеренно увеличенную СОЭ, невысо123 кую эозинофилию, иногда — гипохромную анемию.

Возникшие осложнения получают соответствующие отражения в ге123 мограмме.

При исследовании кислотности желудочного сока выявляют ее сни123 жение или даже ахилию. Исследование дуоденального содержимого (концентрация желчи, клеточный состав, наличие солей) позволяют уточнить вопрос о выраженности воспалительного процесса и даже об этиологии, так как при этом возможно обнаружение яиц гельминтов.

Биохимические показатели используют для определения различ123 ных нарушений функции печени (повышение уровня билирубина, ЩФ, диспротеинемия и др.), поджелудочной железы (гипергликемия натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, повышение со123 держания амилазы, липазы и трипсина в крови, амилазы в моче).

И з дополнительных методов весьма информативны холецистография (уточняет характер дискинезии), УЗИ, фиброгастроскопия.

Специфические методы. Диагноз описторхоза подтверждают об123 наружением в дуоденальном содержимом или фекалиях яиц гельмин123 тов. Следует помнить, что выделение яиц гельминтов начинается не ра123 нее чем через 6 нед после заражения.

При малоинтенсивной инвазии иногда применяют метод «провока123 ции» хлоксилом. Существуют различные модификации методики (на123 значение 1/2 суточной дозы хлоксила однократно накануне зондирова123 ния, одно-, двухдневное лечение с последующим зондированием и др.). Суть метода заключается в том, что гибель или ослабление части пара123 зитов под действием препарата сопровождается отхождением гельмин123 тов или более обильным отделением ими яиц, которые и обнаружива123 ют при зондировании. Необходимо исследовать все 3 порции (А, В, С) желчи.

При хроническом описторхозе могут быть использованы серологи123 ческие реакции — РНГА, РИД, РФА. Эти методы позволяют проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим опи123 сторхозом.

ОПИСТОРХОЗ

857

цистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может выявляться лейкоцитоз.

Главное отличие оспрого холецистит и острого панкреатит —

отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии).

Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда лишь диаг123 ностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. Тем более, что сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии вполне возможно.

Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастро123 дуоденит следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда — рвота, расстройство стула.

Отличают пищевую токсикоинфекцию:

—соответствующий эпидемиологический анамнез;

—кратковременность течения;

—нередко — существенное улучшение или даже исчезновение кли123 нических проявлений после промывания желудка;

—отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброгастродуоденоскопии);

—отсутствие эозинофилии.

Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особен123

но выражена она в миграционной фазе аскаридоза, анкилостомидоза и др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больно123 го только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз. Оказать помощь иногда могут признаки поражения печени, желчевы123 водящих путей и поджелудочной железы, отчетливо выраженные у больных описторхозом.

При хроническом описторхозе основной патологический процесс развивается в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке. Развивающаяся при этом клини123

ческая картина хронического гастрита, гастродуоденита, язвен 123 ной болезни, холангита, панкреатита не имеет, пожалуй, сущест123

венных отличий от тех же заболеваний другой этиологии. Сущест123 венную помощь при проведении дифференциальной диагностики мо123 гут оказать некоторые особенности описторхоза:

—эпидемиологический анамнез — пребывание в эпидемиологичес123 ки неблагополучном регионе, употребление в пищу непросоленной или непрожаренной рыбы;

—эпизод «немотивированной» лихорадки, иногда даже с аллергией, предшествовавший изучаемому заболеванию (однако оба эти проявле­

ОПИСТОРХОЗ

859

(0,1 г/кг) больной принимает в 3 приема с интервалами 2 ч, запивая молоком.

При лечении хлоксилом иногда наблюдают побочные явления в виде головокружения, общей слабости, тахикардии, тошноты, усиления бо123 ли в надчревной области и др. Абсолютным противопоказанием к на123 значению препарата являются беременность, острый вирусный гепа123 тит и ближайшие 6 мес реконвалесценции, сердечно-сосудистая недос123 таточность III степени, гипертоническая болезнь И—III стадии.

При хроническом описторхозе перед назначением хлоксила. целесо123 образно провести комплексную патогенетическую и симптоматичес123 кую терапию, включающую желчегонные, спазмолитические, седатив123 ные, антибактерильные, противогистаминные средства, пищеваритель123 ные ферменты, комплекс витаминов. Лечение хлоксилом следует начи123 нать только после рубцевания язвы (если она обнаружена), стихания явлений панкреатита, а при наличии воспалительных явлений в желче123 выводящих путях — после проведения антибактериальной терапии.

Кроме хлоксила хорошо зарекомендовал себя празиквантель. Его назначают в суточной дозе 50—75 мг/кг массы тела, которую равно123 мерно делят на 3 приема. Курс лечения — 1 день.

Поскольку в острой и подострой фазах могут наблюдаться выражен123 ные аллергические реакции, показано назначение антигистаминных препаратов (диазолин, тавегил, глюконат кальция). При тяжелой аллер123 гии иногда приходится использовать и глюкокортикостероиды, что во- обще-то нежелательно, так как они, угнетая иммунную систему, спо123 собствуют пролонгированию острой фазы и возникновению органных поражений. В случае крайней необходимости следует ограничиться очень коротким (несколько дней) курсом.

При сильной боли в животе применяют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина. При явлениях панкреатита назначают контрикал или гордокс. Из желчегонных препаратов применяют сорбит, ксилит, настои и отвары лекарственных трав (цветки бессмертника, кукурузные столбики с рыльцами, трава золототысячника, листья мяты перечной, почки и листья березы, плоды шиповника, можжевельник и др.). Для дезинтоксикации назначают 5 % раствор глюкозы (если нет признаков гипергликемии), при необходимости (диарея, рвота) — со123 левые растворы. При назначении глюкозы следует контролировать со123 держание сахара в крови.

Контроль эффективности лечения проводят через 4—6 мес, так как в течение ближайших 2—3 мес после лечения может продолжаться вы123 ведение яиц погибших паразитов. Повторный курс лечения хлоксилом рекомендуют назначать не раньше чем через 6 мес (всего проводят не более 4—5 курсов). Как правило, лечение лиц, проживающих в очаге, малоэффективно из-за повторных заражений. Лица, переболевшие описторхозом, подлежат наблюдению врача не менее 1 года.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

860

Профилактика. Важное место в профилактике описторхоза занима321 ют мероприятия, направленные на уничтожение паразита и выключе123 ние факторов его передачи, защиту водоемов от фекальных загрязне123 ний. Уничтожение возбудителя достигается главным образом путем выявления всех инвазированных описторхозом лиц и проведения де123 гельминтизации. Обследованию в первую очередь подлежат рыбаки, работники рыбной промышленности, лица с заболеваниями желчевы123 водящих путей и поджелудочной железы, проживающие вдоль берегов рек. Существенным, наиболее доступным и простым методом профи123 лактики является исключение из пищи сырой, малосоленой, вяленой и недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. При этом учитывается, что метацеркарии хорошо переносят замора123 живание и могут оставаться живыми даже в замороженной рыбе и ее продуктах до 15—20 дней, но погибают при воздействии высоких тем123 ператур и крепкого посола.

Важная роль в профилактике описторхоза отводится уничтожению моллюсков — битиний, являющихся промежуточным хозяином. С этой целью используют различные моллюскоциды (никлозамид, юримин и др.) и биологические методы (заселение водоемов естественными врагами моллюсков).

Не следует забывать о необходимости санитарно-просветительной работы среди населения.

Ф АСЦИ ОЛ ЕЗ

861

Ф А С Ц И О Л Е З

Фосциолез — зоонозный биогельминтоз, характеризую321

щийся преимущественным поражением печени и желчевы123 водящей системы, хроническим течением (лат. — fascio/osis, англ. — fascio/iosis).

Фасциолез включает 2 заболевания — печеночный фасциолез, вы321 зываемый Fasciola hepatica, и гигантский фасциолез — гигантоз, вызы123 ваемый Fasciola gigantica, весьма сходные по механизму заражения, патогенезу, клиническим проявлениям.

Первые сообщения о фасциолезе человека принадлежат Мальпиги (1698) и П.С.Палласу (1760).

Актуальность и географическое распространение. Фасциолез ши123

роко распространен среди многих видов домашних и диких животных. У человека фасциолез обычно регистрируют в виде спорадических случаев, однако в тропических зонах поражение людей может дости123

гать высокого уровня.

Гигантский фасциолез встречается преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. Вызываемые Fasciola hepa123 tica заболевания регистрируются, кроме этих регионов, в Германии, Франции, Югославии, Прибалтике, а также в Грузии, Узбекистане. В дальнейшем речь пойдет о печеночном фасциолезе, вызываемом F.he123 patica, для краткости будем пользоваться общим термином «фасцио123 лез».

Этиология, жизненный цикл. Возбудитель печеночного фасциолеза — Fasciola hepatica (K.Linne, 1758) — печеночная двуустка. Это мел123 кий гельминт листовидной формы, имеющий длину тела до 30 мм, ши123 рину — 8— 12 мм. На передней части гельминта, вытянутой в виде хо123 ботка, находятся ротовая и брюшная присоски. Ротовая присоска, она же ротовое отверстие, переходит в глотку, а затем в пищевод. Фасциола имеет разветвленные семенники в виде слегка извитых канальцев.

Половозрелые гельминты паразитируют в печени и желчевыводящих путях многих домашних (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верб123 люды, кролики и др.) и диких (олени, антилопы, белки, бобры) траво123 ядных животных, все они — облигатные окончательные хозяева. Человек в цикл развития паразита также может включаться в роли окончательно123 го хозяина.

Половозрелый гельминт выделяет желтовато-бурого цвета яйца раз123 мерами 0,13—0,18*0,07—0,09 мм, имеющие "крышечку". За период своей жизни (5 лет) один гельминт откладывает около 2 млн яиц.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

862

Яйца, попавшие в сухую почву, быстро погибают. Лишь в тех, кото321 рые попадают в воду, начинается развитие зародыша, этот цикл длится несколько недель и завершается образованием мирацидия. Мирацидий, свободно плавающий в воде, сохраняет жизнеспособность лишь в течение 1—3 дней. Если в течение этого срока ему встретится моллюск рода Limnae (облигатный промежуточный хозяин), мирацидий активно внедряется в тело моллюска, в котором проходит очередные стадии развития, превращаясь через 2 нед в спороцисты, затем церкарии, по123 кидающие промежуточного хозяина.

Попавшие в воду церкарии прикрепляются к растениям, растущим на берегу реки или в воде, и превращаются в неподвижные цисты — адолескарии.

С пищей (травой, овощами) и водой адолескарии попадают в желу123 док травоядного животного, где из цисты освобождаются подвижные личинки. Они достигают печени различными путями и через 3 мес пре123 вращаются в половозрелые особи.

Э пидем иология. Инвазированный человек или животные непосред123 ственной опасности для окружающих при контакте с ними не предста123 вляют. Однако попадание в водоемы, где обитают пресноводные мол123 люски, фекалий, содержащих яйца фасциол, может привести к форми123 рованию очага инвазии.

Человек заражается, употребляя в пищу различные водные расте123 ния (дикий кресс-салат, кок-сагыз и др.), на которых фиксированы адо123 лескарии. Можно заразиться и при употреблении в пищу обычных огородных овощей (салат, лук), для полива которых использовалась во123 да из загрязненного водоема.

Пик заболеваемости приходится на летнее время.

П атогенез. Попавшие в желудок, а затем двенадцатиперстную киш123 ку с пищей адолескарии освобождаются от оболочки и активно вбуравливаются в слизистую оболочку кишки. Мигрируют личинки различ123 ными путями. Они могут проникать в кровяное русло и током крови по сосудам v.portae заноситься в печень. Личинки способны также пенетрировать всю толщу кишки и, попадая в брюшную полость, достигать печени, пробуравливать затем глиссонову капсулу и проникать в ор123 ган. Личинки могут достигать печени не только из брюшной, но и из грудной полости, пенетрируя диафрагму, а также по желчным ходам. Личинки фасциол способны попадать не только в печень, но и в другие органы (поджелудочную железу, головной мозг, глаз, плевру и др.).

От момента заражения до кладки яиц проходит 3 мес. В патогенезе ранней острой (миграционной) фазы фасциолеза ведущая роль прина123 длежит токсико-аллергическому действию на организм продуктов жиз123 недеятельности гельминтов, аллергенов погибших особей. Наиболее тяжелые реакции возникают в печени, где формируются эозинофиль123 ная инфильтрация ткани, некрозы гепатоцитов, иногда развивается ал­