vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

874

При разрушении формирующимися микроабсцессами крупных ве321 нозных сосудов амебы проникают в них и могут быть занесены с то123 ком крови во внутренние органы, что ведет к образованию внекишечных амебных абсцессов. Наиболее часто поражается печень, в особен123 ности ее правая доля. Возможно также развитие абсцессов легких, мозга, селезенки, половых органов. Абсцессы печени могут достигать 5—10 см в диаметре, они бывают единичными или множественными. Содержимое амебных абсцессов представляет собой полужидкую мас123 су красного или шоколадного цвета, состоящую из распавшихся тка123 ней, лимфоцитов, эритроцитов и элементов соединительной ткани. Возможно нагноение таких абсцессов при присоединении вторичной инфекции, что резко отягощает прогноз. В амебных абсцессах дизен123 терийные амебы обнаруживаются на границе между здоровой и рас123 плавленной тканью.

При амебных абсцессах печени может возникать расплавление ок123 ружающих тканей и прорыв содержимого в соседние органы. Амеб123 ный абсцесс легких может быть следствием такого прорыва или обу123 словлен гематогенным заносом возбудителя в легкие. При заносе амеб в мозг возможно развитие абсцессов мозга.

Возможна также реакция печени на инвазию в виде неспецифичес123 кого перипортального воспаления, сопровождающегося диффузным увеличением печени без заметного нарушения ее функции. Для обоз123 начения этого состояния иногда пользуются термином «амебный гепа123 тит», что неверно, поскольку амеб в биоптатах не обнаруживают.

Язвенное поражение кишки сопровождается местными и общими иммунными реакциями. Противоамебные антитела выявляются в стен123 ке кишечника и в крови, однако они не приводят к освобождению от возбудителя. Наиболее вероятно, что местные и общие иммунные ре123 акции определяют особенности течения заболевания — чередование ремиссий и обострений.

К линика. Ам ебная дизентерия (кишечный амебиаз). Длитель123

ность инкубационного периода у лиц, проживающих в эндемичном по амебиазу регионе, в большинстве случаев установить не удается, учитывая постоянно существующую вероятность заражения и способ123 ность Е.histolytica к длительному обитанию в просвете толстой кишки без перехода к паразитическому существованию. Люди, прибывшие из эндемичного района после кратковременного пребывания там, могут дать более четкие сведения о вероятных сроках инвазирования. При этом инкубационный период может колебаться в пределах от несколь123 ких дней до 2—3 мес и даже дольше (тем более, что у таких лиц тоже возможно длительное пребывание амеб в кишечнике в виде просветных форм).

Начало заболевания чаще постепенное. В некоторых случаях первы123 ми признаками болезни может быть появление слизи и крови в оформ-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

876

условиях (кишечная бактериальная инфекция, прием глюкокортико321 стероидов, беременность) перейти в непрерывно прогрессирующее.

Ведущим клиническим проявлением непрерывно прогрессирующе123 го амебиаза является гемоколит с постепенным распространением яз123 венного процесса на всю толстую кишку. Длительное течение сопрово123 ждается развитием анемии, интоксикационного синдрома, снижением питания, дисбактериозом, гипополивитаминозом, нарушением функ123 ции пищеварительных желез. Возможно формирование амебных абс123 цессов различной локализации.

Тяжесть течения определяется выраженностью гемоколитического синдрома и быстротой его прогрессирования, развитием интоксикаци123 онного синдрома, наличием и характером осложнений.

Внекишечный амебиаз. Амебный абсцесс печени чаще одиночный, формируется преимущественно в правой доле печени при проникнове123 нии амеб по v.portae из толстой кишки. Амебный абсцесс может появ123 ляться на фоне кишечного амебиаза или возникать у людей, которые отрицают у себя в различные периоды жизни проявления кишечного амебиаза, что, естественно, затрудняет его распознавание.

Взависимости от локализации, быстроты увеличения, размеров абс123 цесса находится клиническая симптоматика. Заболевание может про123 являться постепенно (чаще) или остро.

Первые признаки при постепенном развитии болезни обычно носят неопределенный характер и не позволяют думать о генезе и даже лока123 лизации патологического процесса: появляются слабость, иногда — боль в надчревной области или правом подреберье, снижение аппети123 та, субфебрилитет. При внимательном обследовании иногда удается обнаружить несколько увеличенную печень. По мере прогрессирова123 ния заболевания клиника нарастает: боль может стать весьма интен123 сивной, усиливается при движении, перемене положения тела. При пальпации печень болезненна. При увеличении абсцесса в направле123 нии диафрагмы появляются дополнительные симптомы, которые могут симулировать заболевания дыхательной системы: боль усиливается при дыхании, иррадиирует в правое плечо, при пальпации появляется боль в межреберных промежутках справа. Иногда определяют ограни123 чение подвижности правого легкого за счет увеличения печени, а ино123 гда и возникающего ателектаза.

При пункции абсцесса обычно удается получить густую, коричнево123 го цвета («шоколадную») массу, образовавшуюся в результате некроза печеночной ткани. Бактериальная флора в таком содержимом обычно отсутствует, но амебы могут быть обнаружены в стенке абсцесса (при гистологическом исследовании удаленного абсцесса).

Вамебные абсцессы может проникать бактериальная флора, в этом случае возникает гнойный процесс с типичной клиникой бактериаль123 ного абсцесса печени: гектическая лихорадка, озноб, профузный пот,

АМ ЕБИАЗ

877

гиперлейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ. Содержимое абсцесса в этом случае становится гнойным (желто-зеленого цвета, с неприятным запахом).

Желтуха, выраженные нарушения функции печени для амебного абсцесса, не осложненного вторичной бактериальной инфекцией, не характерны.

В отдельных случаях амебные абсцессы могут начинаться остро с высокой температуры, боли в животе, выраженных общетоксических реакций. Но так как это бывает преимущественно у резко ослаблен123 ных лиц, можно полагать, что первые признаки болезни у большинства из них маскируются другими симптомами, обусловленными общим ос123 лаблением организма.

Амебные абсцессы легких могут возникать в результате гематоген123 ной диссеминации амеб, прорыва в легкие абсцесса печени или заноса эмбола из печени. При этом возникает кашель, бывает одышка, затруд123 ненное дыхание. В зависимости от локализации и величины абсцесса клиника может напоминать пневмонию или абсцесс легких бактери123 альной природы. При вскрытии абсцесса в бронх отхаркивается обиль123 ная темно-коричневая мокрота. Нередко присоединение вторичной инфекции осложняет течение амебного абсцесса легкого.

Амебный абсцесс мозга — редкая патология. Проникают амебы в мозг гематогенным путем. В зависимости от локализации и величины абсцесса находится неврологическая симптоматика.

Еще реже возникают абсцессы других органов (селезенки, почек, кожи).

Осложнения. При амебиазе могут возникать многочисленные осло123 жнения, которые условно можно разделить на две группы.

Первая группа — осложнения амебной дизентерии:

—кишечные кровотечения, которые возникают в результате повре123 ждения крупного сосуда при формировании язв;

—периколит, развивающийся при наличии глубоких язв, достигаю123 щих серозной оболочки, на его фоне в свою очередь могут формиро123 ваться спаечная болезнь, кишечная непроходимость;

—амебома, которая, вызывая сужение просвета кишки, тоже может быть причиной кишечной непроходимости;

—перитонит (разлитой или отграниченный) вследствие перфора123 ции стенки кишки на месте глубоких язв;

—формирование хронического язвенного колита после перенесен123 ного кишечного амебиаза;

—образование длительно незаживающих язв и (или) кондилом в об123 ласти наружных половых органов и (или) промежности;

—формирование кишечно-мочеполовых свищей;

—дисбактериоз;

—анемия.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

878

Вторая группа — осложнения внекишечного амебиаза (амебных абс321 цессов);

—прорыв абсцесса печени в плевральную полость с появлением массивного выпота и последующим развитием ателектаза легкого;

—прорыв абсцесса печени в брюшную полость с развитием перито123

нита;

—при локализации абсцесса в левой доле печени возможен прорыв

его в полость перикарда с развитием тампонады сердца;

— вторичное инфицирование амебных абсцессов с формированием гнойного процесса.

При амебиазе различной локализации может развиваться кахексия, усугубляется иммунодефицит.

Исходы. Зависят от длительности заболевания, особенностей клини123 ческого течения, наличия и характера внекишечных проявлений, фо123 новых заболеваний. При своевременно начатом лечении возможно по123 лное выздоровление. Значительно ухудшает прогноз присоединение бактериальной инфекции. При нелеченом амебиазе летальность соста123 вляет 5—10%, а при возникновении хирургических осложнений она может доходить до 50%.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Изменения в об123

щем анализе крови определяются формой болезни (кишечный или внекишечный амебиаз), наличием и характером осложнений, тяжестью течения.

При амебной дизентерии с непрерывно прогрессирующим течени123 ем возможно появление лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, уве123 личенной СОЭ, возможна анемия (иногда значительная).

При амебных абсцессах значительнее выражены лейкоцитоз, нейтрофилез, резко увеличена СОЭ.

В моче особых изменений нет, за исключением случаев тяжелого те123 чения амебных абсцессов, когда появляются признаки токсической нефропатии.

При копроскопии обнаруживают свежие эритроциты, эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена и амебы.

Биохимические методы. Функция печени при всех вариантах тече123 ния амебиаза нарушена мало, поэтому такие показатели, как уровень билирубина, активность ферментов цитолиза, обычно остаются в пре123 делах нормы. При тяжелом течении наблюдается уменьшение общего количества белка в сыворотке крови, возможно небольшое повышение активности АлАТ, АсАТ.

Специфическая диагностика. В распознавании амебиаза важней123 шая роль принадлежит паразитологическим методам — выявление простейших, их идентификация. Производят исследования различны123 ми способами, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Протозооскопия нативных мазков из исследуемого материала —

АМЕБИАЗ

879

наиболее простой и доступный метод. При этом на предметных стек321 лах из исследуемого материала (фекалии, содержимое язв, взятое при ректороманоскопии) готовят 2 мазка. К одному из них добавляют кап123 лю изотонического раствора натрия хлорида (в этом мазке можно вы123 явить особенности структуры и движения обнаруженных амеб), к дру123 гому — каплю раствора Люголя (можно определить особенности стро123 ения цист). Мазки накрывают покровным стеклом и исследуют под ми123 кроскопом.

При применении этого метода очень важно, чтобы материал был свежим: он должен быть исследован не позднее чем через 15—25 мин после забора, поскольку вегетативные формы очень быстро теряют подвижность, округляются и даже подвергаются разрушению, что рез123 ко затрудняет их идентификацию. При невозможности произвести ис123 следование через 15—25 мин материал можно поместить в специаль123 ный консервант (Барроуза, Турдыева и др.), где вегетативные формы длительное время сохраняются, хотя и в обездвиженном состоянии.

Паразитологическое исследование с идентификацией вегетативных форм и цист требует определенных навыков, поскольку в кишечнике человека могут обитать различные непатогенные амебы (5 видов). Дифференциально-диагностические признаки их (вегетативных форм и цист) представлены в табл. 41 и 42.

Протозооскопия мазков, окрашенных железным гематоксилином по Ганденгайну (постоянные препараты), хотя и является достаточно тру123 доемким методом, но позволяет сохранить особенности структуры яд123 ра, оболочки и цитоплазмы амеб.

Культивирование амеб — дополнительный метод, чаще его исполь123 зуют при проведении научных исследований, для получения диагностикумов, применяемых для иммунодиагностики амебиаза. Для культи123 вирования предложены среды, на которых выращивают простейших с бактериями (среды Павловой, Бека и др.) и без бактериальные (аксеничные). Этот метод не позволяет проводить дифференциальную диаг123 ностику между просветным и инвазивным амебиазом.

При наличии экспериментальной базы можно использовать биоло123 гической метод диагностики, основанный на ректальном заражении исследуемым материалом котят, кроликов, морских свинок и последу123 ющим выявлением возбудителя в кишечном содержимом этих живот123 ных.

Серологические методы особую ценность приобретают при наличии амебных абсцессов, особенно в тех случаях, когда кишечные проявле123 ния отсутствуют и паразитологические методы оказываются неинфор123 мативными. Высокочувствительна РИФ, которая ставится с диагностикумом из культуры дизентерийной амебы, выращенной на аксеничных средах. Диагностический титр — не ниже 1:80, но обязательна поста123 новка реакции в динамике. При амебных абсцессах РИФ положитель-

Т а б л и ц а 41. Дифференциальные признаки амеб, обитающих в кишечнике человека (нативный препарат)

АМ ЕБИАЗ

881

Т а б л и ц а 42. Дифференциальные признаки цист простейших, обитаю 321 щих в кишечнике человека

на почти в 100% случаев. Периоды обострений и ремиссий сказывают321 ся на результатах (высоте титров антител), что может затруднять их интерпретацию. Наиболее чувствительными считаются РЭМА и РНГА, которые становятся положительными со 2—3-й недели болезни. Неин123 вазивный амебиаз не сопровождается появлением специфических ан123 тител.

Дополнительные методы диагностики. Ректороманоскопия —

один из наиболее информативных методов распознавания амебной ди­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

882

зентерии. Характерным является наличие глубоких язв с подрытыми краями, располагающихся на неизмененной слизистой оболочке. При хроническом течении можно обнаружить язвы на разных стадиях раз123 вития — свежие, рубцующиеся. Однако следует помнить, что такая ти123 пичная картина в дистальном отделе кишечника (прямая и сигмовид123 ная кишка) может отсутствовать даже при наличии явных клиничес123 ких проявлений амебиаза, поскольку процесс может располагаться вне пределов досягаемости ректоскопа. Кроме того, в отдельных случаях при тяжелом течении и частых рецидивах процесс может носить диф123 фузный характер, когда слизистая оболочка сплошь покрывается язва123 ми, между которыми бывает трудно выявить непораженный участок, то же бывает при кишечной микст-патологии.

В распознавании амебных абсцессов любой локализации важную роль играют УЗИ, КТ, рентгенография (особенно при абсцессе печени, когда можно выявить выбухание в плевральную полость со стороны пе123 чени, при амебных поражениях легких), инфракрасная термография.

При амебном абсцессе печени иногда прибегают к его пункции, по123 лучение характерной густой вида шоколадного сиропа жидкости поз123 воляет верифицировать диагноз, несмотря на отсутствие возбудителей. Но решиться на такую процедуру непросто, поскольку врач, произво123 дящий ее, должен быть уверен, что это не эхинококкоз, альвеококкоз, гнойный процесс. Гистологическому исследованию подвергают матери123 ал, взятый на границе абсцесса и здоровой ткани при операции, там можно обнаружить гистолитическую амебу.

Критерии диагноза. Думать о наличии у больного амебной дизенте123 рии можно при наличии следующих признаков:

—сооответствующий эпидемиологический анамнез (пребывание в регионах, эндемичных по амебиазу, и прежде всего в тропиках и суб123 тропиках);

—гемоколит с тенденцией к рецидивирующему течению;

—несоответствие степени токсикоза выраженности гемоколитического синдрома, особенно в начальный период болезни (токсикоз выра123 жен слабее, за исключением молниеносной формы);

—локализация боли в правой подвздошной области;

—отсутствие спазма сигмовидной кишки и тенезмов;

—примесь слизи и крови в кале в виде «малинового желе»;

—при ректороманоскопии выявляют глубокие язвы на неизменен123 ной слизистой оболочке.

Диагноз, тем не менее, считается достоверным только при обнару123 жении гематофагов в фекалиях или содержимом язв, взятом при рек123 тороманоскопии.

Овозможности развития амебного абсцесса печени свидетельствуют:

—пребывание в эндемичном по амебиазу регионе;

—указание на наличие эпизода заболевания с типичной для амеб­