vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

683

сновано назначение растворов типа «Ацесоль», «Квартасоль», «Лактасоль».

Показано введение слабощелочных растворов в желудок, особенно при сопутствующих гастродуодените, язвенной болезни, так как высо123 кая pH желудочного содержимого усиливает вероятность кровотече123 ния. При повторной рвоте обязательно промывание желудка щелочны123 ми растворами через назогастральный зонд. Процедура противопока123 зана при наличии язвенной болезни и возникновении или даже угрозе кровотечения.

Тяжелое течение ВГ сопровождается нарушением синтеза альбуми123 нов, что вызывает и усиливает различные патологические реакции: возникают изменения реологических свойств крови, уменьшается ус123 воение витаминов, возрастают интоксикация, протеолитическая актив123 ность крови и т.д. Поэтому больным с гипоальбуминемией можно по экстренным показаниям (!) в особых случаях вводить сывороточный альбумин (5—10 % по 100—150 мл в сутки) или нативную плазму крови в той же дозе (но помнить о возможности суперинфицирования HCV, HDV, HGV, HIV).

При выраженной задержке жидкости в организме (отечно-асцити123 ческая форма ВГ), угрозе оте?;а-набухания головного мозга необходимо назначать мочегонные препараты. Предпочтительнее внутривенно вво123 дить 40—60 мг лазикса (фуросемида) в конце инфузионной терапии (в шприце). Применение других салуретиков (гипотиазида, триампура) категорически противопоказано из-за их гепатотоксичности. К введе123 нию лазикса не следует прибегать при выраженных гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Форсированный диурез опасен из-за возмо123 жности усиления дисбаланса электролитов.

Уменьшение кишечной аутоинтоксикации достигается исключени123 ем приема белков per os, систематическим промыванием желудка и ки123 шечника, приемом энтеросорбентов. Вряд ли оправдано профилакти123 ческое назначение антибиотиков для воздействия на кишечную микро123 флору: они могут усилить дисбактериоз.

Даже при тяжелом течении ВГ можно отказаться от применения глюкокортикостероидов, не говоря уже о среднетяжелом течении. За кратковременный положительный эффект, возникающий в результате их назначения, приходится нередко тяжело расплачиваться: усугубля123 ются иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, ги123 пергликемия, создаются условия для активации вторичной инфекции, увеличивается вероятность формирования хронического гепатита. Лишь при отсутствии эффекта от применения всех вышеперечислен123 ных лечебных средств, прогрессировании тяжести, угрозе развития острой печеночной недостаточности и отека-набухания головного моз123 га, при выраженных аллергических реакциях как «средство отчаяния» может быть назначен преднизолон или дексаметазон парентерально

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

684

коротким курсом — 3—5 дней. При ВГО применение глюкокортико321 стероидов противопоказано из-за возможности быстрого прогрессиро123 вания патологического процесса и перехода тяжелого течения гепатита в фульминантную форму.

Больным ВГ очень часто лечащие врачи назначают витамины, осо123 бенно группы В. Но сейчас уже установлено, что при остром ВГ избы123 ток витаминов скорее вреден, чем полезен, так как способствует уси123 лению токсических и аллергических реакций, к тому же в подавляющем большинстве случаев гиповитаминоз при остром ВГ не успевает развиться. При развитии ДВС-синдрома иногда возникает не123 обходимость в назначении витамина К, но лишь коротким (не более 5—7 дней) курсом, так как длительное применение его способствует возникновению холестаза.

Отказались сейчас и от гипербарической оксигенации при тяжелом течении острого ВГ, так как установлено, что избыток кислорода мо123 жет быть более вреден при начинающемся отеке мозга, чем полезен. Не оправдало себя назначение при остром ВГ гепатопротекторов, им123 муномодуляторов.

Больные с фульминантными формами ВГ подлежат лечению в усло123 виях реанимационного отделения. Крайне важно своевременное рас123 познавание острой печеночной недостаточности, так как утраченное время может стоить жизни больному.

При фульминантных формах исключительно важное значение при123 обретает строго индивидуальный выбор лечебной тактики.

Врачу постоянно приходится контролировать и оценивать степень развивающихся у больного гипогликемии, гипоксии, геморрагического синдрома, интоксикации, нарушений КОС. Фульминантные формы ВГ часто сопровождаются отеком мозга, почечной недостаточностью, сер- дечно-сосудистыми нарушениями, отеком легких. Степень возникших нарушений, их сочетание, сроки появления — все учитывается врачом при выборе лечебной тактики. Контроль за многочисленными функци123 ями организма осуществляют круглосуточно, постоянно внося коррек123 тивы. При необходимости (и возможности) применяют плазмаферез (1—3 сеанса), может возникнуть потребность в гипербарической окси123 генации.

В период реконвалесценции осуществляют поэтапное расширение режима и диеты, постепенно отменяют все препараты, которые были назначены ранее. При необходимости проводят лечение сопутствую123 щих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем, которые могут оказывать неблагоприятное действие — приводить к обострениям, рецидивам, затяжному течению ВГ. Особенно часто при123 чиной этого могут быть сопутствующие язвенная болезнь, гастродуоде123 нит, поражения поджелудочной железы, желчевыделительной систе123 мы. Однако и в этот период при лечении указанных заболеваний со­

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

685

храняется принцип максимального медикаментозного щажения пече321 ни. При боли и тяжести в надчревной области можно назначать спаз123 молитики (но-шпа). Но при наличии признаков гипотонии желчного пузыря они противопоказаны, так как могут привести к усугублению гипотонии.

В период стойкой реконвалесценции больные уже могут принимать минеральные воды в теплом виде, без газа, мягкие желчегонные препа123 раты, слабый отвар желчегонных трав. Подбирать состав желчегонных трав следует строго индивидуально, с учетом механизма действия трав и состояния гепатопанкреатодуоденальной системы. Каждый сбор мо123 жно применять не более 10 дней. Как и другие желчегонные, эти сбо123 ры противопоказаны при желчнокаменной болезни, обострении пан123 креатита, язвенной болезни. Не следует назначать желчегонные сред123 ства при сохраняющейся гипербилирубинемии, следует также дож123 даться нормализации активности АлАТ, АсАТ. От слепых зонди123 рований лучше отказаться из-за вероятности усиления отека печени.

Лечение больных острым ВГ, протекающим с холестазом. При внепеченочном холестазе лечение проводят в каждом случае с учетом конкретной причины. Поэтому всем больным с признаками холестаза должны быть проведены УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, при воз123 можности — компьютерная томография (КТ), при необходимости — рентгеноскопия желудка и кишечника. При ВГ любой тяжести не сле123 дует прибегать к ретроградной холецистопанкреатографии, поскольку эта диагностическая процедура в большинстве случаев сопровождает123 ся обострением процесса в печени и поджелудочной железе. Хирурги123 ческое лечение внепеченочного холестаза, возникающего на фоне ВГ, должно проводиться лишь при наличии абсолютных показаний (опу123 холь, стойкое нарушение оттока желчи вследствие обтурации камнем, стеноз и т.д.).

При лечении внутрипеченочного холестаза главное — режим, по123 кой, полноценное питание с ограничением сладких блюд (они стимули123 руют выделение желчи, раздражают инсулярный аппарат) и других продуктов, стимулирующих желчевыделение. Не следует назначать желчегонные средства и слепые зондирования в период стойкого холе123 стаза, поскольку они могут лишь усилить боль в панкреатодуоденаль123 ной зоне, кожный зуд и, следовательно, бессонницу, дискомфорт и тревогу больного.

Очень важна нормализация сна. С этой целью можно назначать экс123 тракт корня валерианы, небольшие дозы (не более 0,01 г на ночь) фе123 нобарбитала. Применение гепатотоксичных снотворных противопока123 зано. Можно назначить спазмолитики (но-шпа) при отсутствии выра123 женной гипотонии желчного пузыря и желчных путей. Для уменьше123 ния зуда, желтухи можно назначать курсами (по 7—10 дней) энтеро123 сорбенты с перерывами между ними по 2—5 дней для оценки эффек­

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

687

препараты (не назначать те, которые больной получал ранее, исклю321 чить гепатотоксические), энтеросорбенты. Абсолютно не оправдано назначение карсила (легалона, силибора), эссенциале, цитохрома С, рибоксина.

Часто успех лечения больных ВГ с затяжным течением определяется осторожностью и терпеливостью как врача, так и самого больного.

Лечение больных хроническим вирусным гепатитом. В настоя123

щее время существует, пожалуй, общее мнение, что основным препа123 ратом для лечения больных хроническим ВГ является а-интерферон (человеческий или рекомбинантный). Он подавляет репликацию виру123 са и стимулирует продукцию эндогенного интерферона (ИФ). Сущест123 вует гипотеза, что недостаточная продукция ИФ при остром ВГ явля123 ется одной из причин, способствующей персистенции возбудителя и хронизации. При назначении ИФ нужно учитывать следующее.

1. ИФ действует внутриклеточно, тормозя репликацию вируса. По123 этому он эффективен лишь при наличии активности процесса (судят по наличию маркеров репликации вируса). Менее эффективен ИФ при наличии у больных хотя бы начальных признаков цирроза.

2. Перед началом лечения ИФ нужно внимательно изучить инструк123 цию, поскольку ИФ имеет целый ряд противопоказаний к назначению, а в ходе лечения у большинства больных в различные периоды возни123 кают побочные реакции, поэтому врач должен оценить степень опас123 ности возникших реакций. Лимфобластный интерферон имеет около 30 различных вариантов, различающихся по своей активности и напра123 вленности действия.

3.Полагают, что курс лечения ИФ должен быть достаточно длитель123 ным: не менее 4—6 мес при ВГВ (по 5—10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно), до 18 мес — при ВГС (по 3 млн МЕ/сут 3 раза в неделю), до 12 мес — при ВГО (до 10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю), но HDV наиболее резистентен к ИФ. Поскольку ВГС в большинстве случаев сочетается с ВГВ и ВГС, назначают такое же лечение, как при этих ВГ. Увеличение дозы не усиливает лечебного эф 123 фекта. В настоящее время эти рекомендации пересматриваются. Как оказалось, длительное (6 мес и более) применение ИФ приводит к раз123 витию большого числа самых различных осложнений. Риск их возник123 новения не оправдывает ожидаемого эффекта от применения препара123 тов ИФ (см. п.4). Кроме того, есть наблюдения, свидетельствующие о том, что если через 2 мес после начала интерферонотерадии не насту123 пает явная положительная динамика, то дальнейшее продолжение этой терапии вряд ли оправдано. Поэтому в последних рекомендациях чаще предлагают более короткие курсы лечения — от 2 до 4 мес (рекоменду123 емые разовые дозы — от 3 до 10 млн ЕД).

4.При лечении ИФ ремиссия наступает у 25—50 % пациентов, более

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

688

чем у половины из них через 6 мес после окончания курса лечения, а иногда и раньше наступает рецидив заболевания.

5.Основные причины неэффективности ИФ-терапии: различная чувствительность вирусов к ИФ, появление резистентных вирусов-му- тантов (HCV, HBV), появление антител к ИФ, высокая концентрация вирусной РНК в крови перед началом лечения, наличие у больных при123 знаков цирроза, алкогольной болезни печени. Критерий эффективно123 сти лечения — исчезнование из крови вирусной РНК или ДНК. Неэф123 фективна терапия, если она проводится вне обострения процесса в пе123 чени.

6.В том случае, если первый курс терапии одним ИФ оказался не123 удачным, следует провести второй — дополнительный, но уже комби123

нированный курс, при котором ИФ сочетают с другим противовирус123 ным средством (чаще с рибавирином, его назначают по 800 мг в сутки per os). Длительность курса и дозы ИФ те же. Монотерапия рибавири123 ном эффекта не дает, вместе с тем, такая комбинированная терапия способствует более длительной ремиссии после окончания лечения.

При тяжелом течении хронических гепатитов одним из средств спасения жизни больного может служить пересадка печени. Но при ВГВ и ВГС такая операция может оказаться несостоятельной, посколь123 ку возможно инфицирование пересаженного органа вирусами, сохра123 нившимися в мононуклеарных клетках крови, в клетках других орга123 нов.

Патогенетическую терапию подбирают строго индивидуально с уче123 том тяжести процесса, характера внепеченочных проявлений, выра123 женности аутоиммунных реакций, характера и тяжести сопутствую123 щих заболеваний, возраста больного и множества других факторов. Главный принцип — не перегрузить печень медикаментами, самым тщательным образом анализировать целесообразность добавления к основной (этиотропной) терапии других лекарственных средств.

Ведутся дискуссии в отношении целесообразности назначения пе123 ред ИФ-терапией короткого (3—4 нед) цикла лечения глюкокортико123 стероидами. Полагают, что глюкокортикостероиды, индуцируя имму123 носупрессию, способствуют обострению процесса в печени, что делает последующую терапию более эффективной. Но метод еще нуждается в проверке, у него есть немало противников.

В лечении апробировали комбинации ИФ в комплексе с дезоксихолевой кислотой, антиоксидантами, но в результате получено даже обо123 стрение при комбинации ИФ с некоторыми препаратами.

Заслуживает внимания препарат «ЭССЕНЦИАЛЕ» из группы гепатопротекторов. Само слово «гепатопротектор» оказывает заворажива123 ющее действие как на врача, так и на больного, поэтому такие препа123 раты назначают часто совершенно без учета характера повреждения печеночной клетки, а отсюда — отсутствие эффекта.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛ ЬН Ы Х ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

689

Дело в том, что все активные процессы в печени выполняют гепатоциты — основная структурная единица печени. Обмен между клеткой

иокружающей средой осуществляется через мембрану гепатоцита, ос123 новными компонентами которой являются фосфолипиды и белки. По123 вреждение мембраны, главным образом ее двойного фосфолипидного слоя, сопровождается нарушением питания клетки, нарушением дея123 тельности печеночных ферментов, нарушением обмена между клеткой

иокружающей средой. Появившиеся в мембране в результате ее по123 вреждения «дефекты» делают клетку более уязвимой для токсических веществ и, кроме того, эти дефекты постепенно заполняются холесте123 рином, что еще больше нарушает эластичность и функцию клетки. Это постепенно приводит к ее гибели.

Основной компонент эссенциале — фосфолипиды, которые, встраи123 ваясь в поврежденные участки клетки, восстанавливают ее целость и функцию. Так как повреждение клетки наиболее выражено при хро123 нических процессах, показанием к применению эссенциале могут быть именно хронические гепатиты, в том числе хронические ВГ, но не острые ВГ. Лишь если острые ВГ возникают на фоне хронической па123 тологии печени (цирроз различной этиологии, медикаментозные гепа123 титы, алкогольная болезнь печени и др.), то эссенциале может быть включен в комплекс патогенетических лечебных мероприятий в пери123 од начинающейся реконвалесценции. Курс лечения эссенциале при хроническом гепатите длится не менее 3—6 мес. Начинать лучше с комбинированного (внутривенного и перорального) введения препара123 та, по мере улучшения состояния больного следует переходить полно123 стью на пероральный прием.

Мы полагаем, что хронические гепатиты — это еще terra incognita, а учитывая столь важную роль в формировании этой патологии вирусов, проблемой этой придется заниматься и инфекционистам. На наличие маркеров ВГ необходимо обследовать и всех больных, страдающих си123 стемными заболеваниями, аллергиями и прочими патологическими со123 стояниями, которые могут быть проявлением хронических ВГ.

Оправдывает себя тактика, когда после выписки за реконвалесцентом наблюдает лечащий врач стационара. Лечащий врач может более четко определить способность больного к адаптации к домашним усло123 виям, своевременно распознавать и устранять неблагоприятные пос123 ледствия болезни.

При этом необходимо помнить, что зависимость от пищи свидетель123 ствует больше о поражении поджелудочной железы, чем печени (пе123 чень менее диетозависима). При длительно сохраняющихся диспепси123 ческих явлениях показаны соответствующее обследование дигестив123 ной системы, диета и лечение в зависимости от полученных результа123 тов.

Целесообразность раннего, сразу после выписки, санаторно-курорт­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

690

ного лечения реконвалесцентов (курорты Арзни, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Миргород, Трускавец, Пятигорск и др.) спор123 на. Интенсивная физиотерапия, особенно при сохраняющемся цитоли123 тическом синдроме, постгепатитной форме синдрома Жильбера, со123 путствующих заболеваниях поджелудочной железы в стадии обостре123 ния или неполной ремиссии нередко приводит к ухудшению состояния реконвалесцентов.

Даже в тех случаях, когда на вышеназванные курорты направляют123 ся реконвалесценты спустя 6—8 мес после выписки, лечение должно быть предельно щадящим, а контроль за ними — постоянным. Малей123 шее ухудшение самочувствия или биохимических показателей должно служить основанием для немедленной отмены физиотерапии. Даже при самом благоприятном течении реконвалесценции санаторно-ку- рортное лечение должно ограничиваться щадящим режимом, лечеб123 ным питанием, легкой гимнастикой, оздоровительным воздействием природных факторов. При этом весьма нежелательны резкие смены климата. В течение 6 мес после выписки из стационара противопоказа123 ны прививки (их проводят только по жизненным показаниям).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лечение больных ВГ — сложная и весьма ответственная задача, в полной мере выпол123 нить которую может лишь врач, не только хорошо знающий патогенез ВГ, но и психологические особенности каждого своего пациента.

Энтеровирусные заболевания

(общая характеристика)

Энтеровирусные заболевания — большая группа инфекци321

онных болезней, которую отличает при сходстве меха123 низмов заражения и основных патогенетических меха123

низмов политропность возбудителей, следствием чего яв123 ляется огромный полиморфизм клинических проявлений

(лат. — intectio enteroviruses, англ. — enterovirus infections).

Краткие исторические сведения. Имеются указания на то, что забо321 левания, напоминающие по клинике полиомиелит, встречались еще в древности. Однако клиника «паралитических заболеваний» детально была описана лишь в 1860 г. немецким ортопедом Heine. Но только с 1890 г. заболевание стали рассматривать как инфекционное после того как шведский педиатр O.Medin описал крупную эпидемию «паралити123 ческой болезни».

Дальнейшие исследования позволили установить особенности мор123 фологических изменений, возникающих в главной зоне поражения — передних рогах серого вещества спинного мозга, что и дало название болезни — «полиомиелит» (polios — серый, myelos — спинной мозг, греч.). Свое второе название (болезнь Гейне — Медина) полиомиелит получил по имени двух исследователей, внесших весьма весомый вклад в изучение этой болезни.

Вирус был выделен значительно позже описания клиники заболева123 ния — лишь в 1908 г. (K.Landsteiner, Е.Popper) и изучен в опытах на различных лабораторных животных. Позже была установлена неодно123 родность полиовирусов (I, II, III тип). Мощным стимулом к серьезному изучению полиомиелита послужила эпидемия болезни, охватившая в первой половине XX ст. многие страны мира. Одной из жертв полио123 миелита стал будущий президент США Ф.Рузвельт, которого болезнь на всю жизнь приковала к инвалидной коляске. Создание сначала инактивированной формалином (убитой) вакцины Солка (J.Salk, 1952), а затем живой вакцины Себина (A.Sabin, 1956) из аттенуированных штаммов полиовирусов I, II и III типов и начатая после этого массовая вакцинация детей привели к резкому снижению заболеваемости. В

СССР обязательная плановая вакцинация против полиомиелита нача123 та с 1959 г.

Дальнейшие исследования позволили обнаружить новые вирусы,