vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

изменения сохраняются в течение всей острой фазы. Дегенеративные изменения в гепатоцатах и фокальные некрозы встречаются реже. Но в отдельных случаях обнаруживают субмассивный или даже массивный некроз. Особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных (преимущест123 венно в III триместре), часто у них развивается ДВС-синдром, а леталь123 ность достигает 40—60 %. Причина этого пока неизвестна.

При инфицировании заболевание возникает не всегда. Полагают, что различные болезни (особенно кишечные инфекции) способствуют активации вируса. Вирусемия, возникающая при ВГЕ, не всегда прояв123 ляется клинически, нередко она проходит бессимптомно. Репликация вируса, проникшего в клетку, происходит в цитоплазме, следствием этого является гибель клетки (то есть вирус оказывает непосредствен123 ное цитопатогенное действие). Но повреждающее влияние на гепатоцит оказывают также Т-лимфоциты, циркулирующие ИК. Действием последних объясняют возможность возникновения гломерулонефрита при остром ВГЕ, но не исключают и возможности непосредственного действия HEV на почки.

Антитела появляются поздно, обычно после второго подъема актив123 ности аминотрансфераз (5—6-я неделя болезни), когда уже идут актив123 ные репаративные процессы в печени.

Вопросы формирования иммунитета, особенностей патогенеза и другие проблемы, касающиеся ВГЕ, только начинают, по существу, изучать.

Клиника ВГЕ очень сходна с клиникой ВГА, но имеется ряд сущест123 венных отличий:

—инкубационный период несколько длинее, чем при ВГА, — 5—6 нед, но может варьировать от 2 до 8 нед;

—у 70 % больных имеется выраженный болевой синдром, появляю123 щийся еще в преджелтушный период (боль в правом подреберье и эпигастрии);

—в преджелтушный период нередко бывает диарея, чаще возника123 ют артралгии; лихорадка — признак непостоянный;

—с момента появления желтухи общее состояние больного не улуч123 шается, как при ВГА, а интоксикация сохраняется или даже нарастает;

—характерно двухфазное повышение активности цитолитических ферментов: первая фаза — высокая активность АлАТ и АсаТ на 6—12-й день болезни с дальнейшим быстрым ее снижением, затем, че123 рез 1—2 нед, — очередное повышение активности ферментов (вторая фаза), иногда без клинических признаков обострения. Первую фазу повышения активности цитолитических ферментов связывают с непо123 средственным цитолитическим действием вируса на печень в результа123 те размножения вируса в гепатоцитах, вторую — с токсическим дейст123 вием на печень различных метаболитов;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

—тимоловая проба повышается нерезко или даже остается нор321 мальной;

—особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных, сопровождаясь высокой летальностью.

Как и ВГА, ВГЕ не дает хронизации, реконвалесценция лишь у от123 дельных больных может затягиваться до б мес. Соотношение желтуш123 ных и безжелтушных форм во время эпидемических вспышек 1:5.

Как уже упоминалось, течение ВГЕ в различных регионах имеет свои клинические особенности. Так, например, сибирский вариант

ВГЕ, в отличие от вышеописанного среднеазиатского, характеризуется тем, что:

—протекает легче, чем ВГА; даже у беременных редко приобретает тяжелое течение;

—имеет длительность желтушного периода до 1 нед;

—регистрируют его в основном у мужчин.

ВГЕ протекает преимущественно легко, но возможно тяжелое и да123 же фульминантное течение, особенно при наличии хронической пато123 логии печени. В большинстве случаев желтуха кратковременна, дли123 тельность желтушного периода не превышает 1—2 нед, но бывают и холестатические варианты течения. У беременных женщин, находя123 щихся в III триместре беременности, летальность достигает 30 %. Смерть может наступить на фоне ДВС-синдрома с энцефалопатией и ОПН.

Специфическая диагностика. Вирусные частицы можно обнару123 жить в фекалиях и в желчи больных в разгар болезни с помощью элек123 тронной микроскопии. Метод сложен, к тому же низкая концентрация вируса в кале затрудняет его выявление.

При ВГЕ вирус может обнаруживаться в крови, поэтому метод диаг123 ностики ВГЕ путем выявления вирусной РНК имеет особое значение. Наиболее надежна ПЦР. Кроме того, существуют тест-системы, позво123 ляющие выявлять ORF3 HEV. Однако разная чувствительность приме123 няющихся тест-систем затрудняет интерпретацию и сопоставление данных.

В полученном при пункционной биопсии печени материале мож123 но обнаружить антиген HEV в цитоплазме гепатоцитов в течение всего периода болезни. В биоптатах выявляют инфильтрацию пор123 тальной зоны полиморфноядерными лейкоцитами, баллонную дис123 трофию гепатоцитов, канальцевый холестаз, псевдожелезистые об123 разования.

Антитела против HEV появляются в острую фазу болезни уже на фоне желтухи, для их обнаружения чаще используют РФА. Анти-HEV IgM обнаруживают примерно у 70 % больных в сроки до 4 нед от нача123 ла желтухи, в период реконвалесценции выявляют только анти-HEV

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

665

IgG, сохраняющиеся у отдельных больных до 15 лет. Различные серо321 логические варианты вируса дают перекрестный иммунитет. В настоя123 щее время разрабатывают и апробируют новые, более чувствительные диагностикумы.

Примерная формулировка диагноза. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, течение средней тяжести.

Диагноз ВГЕ достоверен, если обнаружены анти-HEV IgM или виру123 сная РНК (указывают в диагнозе). Но диагноз может быть поставлен и при их отсутствии, если имеется соответствующий эпидемиологичес123 кий анамнез, клиника и отсутствуют анти-HAV IgM.

Профилактика. Общая профилактика предусматривает те же меры, что и при ВГА. Велика роль мероприятий, направленных на улучшение бытовых условий, повышение санитарной культуры населения, выяв123 ление и лечение больных, защиту источников водоснабжения от за123 грязнения.

Специфическая профилактика еще не разработана. Изучается эф123 фективность рекомбинантной вакцины, которая особенно необходима для вакцинации женщин детородного возраста в эндемичных районах.

Еще сравнительно мало изучены «новые» вирусные гепатиты — ВГБ и BrG и их возбудители.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

666

В И Р У С Н Ы Й Г Е П А Т И Т F

Вирусный гепатит F (англ. — hepatitis F).

Новое заболевание, еще практически не изученное. Лишь в 1994 г. появилось сообщение французских исследователей о том, что ими об123 наружены новые вирусы гепатита, передаваемого энтеральным путем. Новый вирус получил название HFV. HFV по своей структуре близок к аденовирусам. Имеет размеры 50—100 нм, содержит ДНК.

Механизм передачи — фекально-оральный (в эксперименте обезьян удавалось заразить фильтратами фекалий больного BrF). Факторы пе123 редачи — инфицированные пищевые продукты, поэтому заболевание может возникать в виде вспышек, но пока еще регистрируется в виде спорадических случаев.

Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженного гепато123 цита с последующим его разрушением. Однако до сих пор еще остает123 ся неясным, оказывает цитопатогенное действие на клетку сам вирус или он усиливает действие других вирусов. В пользу последней гипоте123 зы свидетельствует тот факт, что HFV обнаруживают главным образом в сочетании с другими гепатотропными вирусами (так, его выявляют почти у 50 % больных ВГЕ). Так как HFV обнаруживают у больных как острыми, так и хроническими ВГ, остается неясным также, может ли сам HFV способствовать переходу острого ВГ в хронический. Клиниче123 ские проявления BrF сходны с таковыми при ВГА.

Надежные методы специфической диагностики разрабатывают. Наи123 более надежный из них — обнаружение в кале специфических вирус123 ных частиц. Считалось, что таковым является протеин FV, но последую123 щие исследования показали, что он неспецифичен и обнаруживается при многих заболеваниях печени, связь которых с HFV убедительно не доказана. FV-протеин с помощью РФА выявляют в фекалиях 30—70 % всех больных ВГ. Таким образом, диагностическая ценность метода, связь HFV с острым и хроническим патологическим процессом в пече123 ни, частота возникновения и особенности течения гепатитов-микст с участием HFV нуждаются еще в очень серьезном изучении.

С учетом вышеизложенного, в том случае, если у больного имеется явная клиника острого ВГ, доказана возможность передачи инфекции фекально-оральным путем, но отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV (исследования должны проводиться в динамике), допустима следующая формулировка диагноза: «острый вирусный гепатит ни А, ни Е с фекально-оральным механизмом передачи». Пока еще BrF как отдельная нозологическая форма признается не всеми.

Методы общей профилактики при BrF те же, что при ВГА.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G

667

В И Р У С Н Ы Й Г Е П А Т И Т G

Вирусный гепатит G (англ. — hepatitis G).

Тоже относится к числу новых, активно изучаемых заболеваний. Впервые о «новом вирусе» — возбудителе парентерального гепатита

человека — заговорили в середине 90-х годов, когда в крови больного гепатитом, хранившейся в банке крови почти 30 лет, был обнаружен прежде неизвестный науке вирус — GB-вирус. Название вирусу дано по инициалам больного, у которого он был обнаружен. Этот вирус вы123 зывал желтуху при инокуляции его мармозетам. Дальнейшие исследо123 вания показали неоднородность этого вируса, сходные, но не абсолют123 но идентичные вирусы выделяли из крови больных сывороточным ге123 патитом, а вновь выделенный инфекционный агент получил общее на123 звание HGV/GBV-C. Наряду с этим встречается и название менее гро123 моздкое — HGV, им мы и будем пользоваться при дальнейшем изложе123 нии материала.

Этиология. HGV относят к флавивирусам. Это РНК-содержащий ви123 рус, в его структуре имеется около 3000 различных аминокислот.

Вирус неоднороден, уже сейчас выделено 5 генотипов HGV, имеется много различных штаммов.

HGV неустойчив в окружающей среде, моментально погибает при кипячении, через 20 с — при температуре +90 °С.

Сведений о географическом распространении HGV мало, но почти у 20 % африканцев в возрасте 16—20 лет в крови с помощью ПЦР удава123 лось обнаружить РНК HGV. Различные гепотипы HGV неравномерно распределены в разных регионах земного шара.

Механизм передачи — парентеральный. Особые группы риска — реципиенты крови и ее препаратов, больные отделений гемодиализа, реципиенты различных органов. В этой группе HGV обнаруживали ча123 ще, чем других представителей гепатотропных вирусов. Существует вероятность вертикальной передачи инфекции. Не исключается поло123 вой путь передачи — почти у 30 % гомосексуалистов обнаружена РНК HGV. Обращает на себя внимание то, что HGV часто обнаруживают при других ВГ: у больных ВГА — до 15 %, ВГВ — до 20 %, HGV — наи123 более частый спутник HCV, он обнаруживается у 20—90 % больных ВГС. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся длительности и осо123 бенностей постинфекционного иммунитета при BTG.

Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцита, возмож123 ность репликации HGV в других клетках не доказана. При BTG отсут123 ствует корреляция между активностью АлАТ и концентрацией вируса

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

668

в крови: активность АлАТ после кратковременного повышения быстро снижается, а концентрация HGV продолжает расти. HGV в крови вы123 являют и на фоне нормальной активности АлАТ. Вирус в крови обна123 руживают обычно с 4-й до 40-й недели после начала клинических сим123 птомов, иногда даже — годы, причем нередко вирусемия носит пере123 межающийся характер, это и определяет необходимость многократных исследований для обнаружения вируса.

HGV обнаруживают при ХГ, гепатоцеллюлярной карциноме, цирро123 зе печени, но является он основной причиной этой патологии или толь123 ко вирусом-спутником, пока неизвестно.

Полагают, что HGV особенно влияет на течение ВГС, выполняя функцию вируса-помощника. При этом репликация вирусов идет как бы независимо друг от друга, но при сочетании ВГС и BTG чаще фор123 мируется ХГ и возникают фульминантные формы.

Освобождение организма от вируса наступает не всегда, причем у отдельных больных HGV может персистировать годы, но ХГ при этом не формируется, т.е. HGV значительно в меньшей степени, чем HBV, HCV, HDV, ответственен за хронизацию процесса.

Клинические проявления BrG мало чем отличаются от других острых ВГ с парентеральным механизмом передачи, особенно они сходны с ВГС. Основные отличия скорее биохимические, чем клинические, от123 сутствует корреляция между концентрацией вируса и активностью АлАТ в крови, активность АсАТ обычно выше АлАТ(т.е. АлАТ/АсАТ <1), наблюдают две волны повышения активности АлАТ.

Протекает BTG, если он не ассоциирован с другим ВГ, нередко в ви123 де безжелтушных и легких форм, но может быть причиной развития фульминантных гепатитов. В том случае, если BrG протекает в сочета123 нии с другим ВГ (то есть как гепатит-микст), клиника гепатитов суще123 ственно не изменяется, т.е. отсутствует эффект суммации клинических признаков, хотя хронизация наступает чаще. Более того, HGV рези123 стентен к интерферону, и существует даже мнение, что эта резистент123 ность может служить одной из причин неэффективности интерферонотерапии при ВГС, протекающем в виде инфекции-микст.

Специфическая диагностика разрабатывается. В настоящее время наиболее приемлемо определение генома вируса и отдельных его фрагментов в сыворотке крови с помощью ПЦР. Специфические анти123 тела появляются поздно. Так, антитела к одному из оболочечных бел123 ков HGV-анти Е2 появляются лишь тогда, когда из крови исчезает ви123 русная РНК, т.е. это — маркер выздоровления.

Поскольку диагностические тест-системы еще несовершенны и дос123 тупны далеко не всем клиническим лабораториям, в тех случаях, когда подозревается парентеральный механизм заражения и в сыворотке крови больного острым ВГ отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV,

-------------------------Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А Ж Е Л Т У Х ООУ

HDV, HEV, правомочен диагноз «вирусный гепатит ни А, ни Е с парен321 теральным механизмом передачи».

Как полагают, этиология ВГ не исчерпывается названными в этой главе возбудителями. Вполне вероятно, что в группе гепатитов ни А, ни Е будут обнаружены и другие гепатотропные вирусы, как это про123 изошло в свое время с ГНАНВ. Вероятность обнаружения новых виру123 сов тем более велика, что в группе больных ни А, ни Е гепатитами HGV обнаруживают лишь в 7,5 % случаев, несколько чаще — HFV. Таким образом, немало ВГ остаются этиологически нерасшифрованными.

По мере изучения ВГ, выявления новых гепатотропных вирусов все чаще приходится иметь дело с вирусными ассоциациями, особенностя123 ми течения ВГ и исходов, которые определяют эти ассоциации. Это требует очень серьезного подхода к изучению, интерпретации данных, лечению. Кроме того, пока еще врачами не учитываются генетические особенности человека, которые оказывают существенное влияние на течение и исход ВГ.

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А Ж Е Л Т У Х

По механизму развития желтухи условно можно разделить на 3 группы:

надпеченочные;

подпеченочные;

печеночные.

Надпеченочная приобретенная (гемолитическая) ж елтуха обу123

словлена повышенным распадом эритроцитов. Причины ее могут быть самыми различными, основные из них такие:

—переливание несовместимой крови;

—действие паразитов на эритроциты (малярия);

—токсическое действие на эритроциты алкоголя, некоторых меди123 каментов, химических веществ;

—токсическое действие на эритроциты факторов патогенности ми123 кроорганизмов и метаболитов при тяжелых инфекциях (сепсис), ток123 сикозе беременных и т.д.

Во всех этих случаях повреждаются и разрушаются эритроциты, на123 ходящиеся в кровяном русле. Однако эритроциты могут разрушаться и вне сосудистого русла при наличии обширных гематом, инфаркта лег123 кого.

Основными общими признаками, позволяющими отличить надпеченочную желтуху, являются:

—лимонно-желтый оттенок кожи;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Ж ЕЛТУ Х

существующей желтухе, тогда как при ВГ активность ферментов цито321 лиза уже в первые дни болезни может повышаться в десятки раз. Если при ВГ нарастание желтухи, как правило, сопровождается постепен123 ным снижением активности этих ферментов, то при механической желтухе цитолитический компонент хотя и медленно, но нарастает на фоне прогрессирующей желтухи. При малейшем подозрении на нали123 чие у больного механической желтухи необходимо определить уровень ЩФ в крови: при ВГ он нормальный или незначительно повышен, при механической желтухе — резко повышается.

Увеличение печени и селезенки для механической желтухи не хара123 ктерно (исключение составляют гематологические и септические боль123 ные). При наличии опухоли в печени она может пальпироваться (в за123 висимости от локализации и размеров). Если обтурирован общий желчный проток, возможна пальпация резко увеличенного желчного пузыря. Но при обтурации печеночного протока желчный пузырь бы123 вает спавшимся, как и при ВГ.

При постановке диагноза учитывают остроту возникновения про123 цесса, характер изменения в крови (лейкоцитоз, эозинофилия), нали123 чие и тип лихорадки, сроки ее появления. Существенную помощь в ди123 агностике оказывает УЗИ, позволяющее в большинстве случаев опре123 делить локализацию и характер механического препятствия.

Печеночная ж елтуха. Существует группа негемолитических жел123 тух. при которых в крови повышается уровень непрямого билирубина за счет врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы, в связи с чем нарушается превращение непрямого билирубина в пря123 мой. К таким желтухам относятся:

—синдром Криглера—Наджара, который проявляется с первых дней рождения (выраженная желтуха, поражение ЦНС). Наследуется по аутосомно-рецессивному признаку;

—синдром Жильбера (наследуется по рецессивно-доминантному

типу).

Существуют различия в клинике, сроках появления таких желтух, но главные отличительные признаки их такие:

—преобладание непрямого билирубина;

—нормальная активность АлАТ и АсАТ;

—печень и селезенка не увеличены;

—моча светлая;

—анемия не характерна.

Значительно большие сложности возникают при дифференциаль123 ной диагностике ВГ с неинфекционными паренхиматозными желтуха123 ми. протекающими с явлениями цитолиза.

Общими признаками в этих случаях является желтуха с преоблада123 нием прямого билирубина, появление в моче уробилина и желчных пигментов, в некоторых случаях возможно увеличение печени; актив­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ность аминотрансфераз повышается, хотя и не достигает обычно тако321 го уровня, как при острых ВГ. Наиболее частыми причинами развития таких паренхиматозных неинфекционных желтух бывают различные токсические факторы, а патологический процесс, возникающий при этом, расценивают как токсический гепатит.

Медикаменты — одна из наиболее частых причин развития токси123 ческого поражения печени. Особой гепатотоксичностью отличаются аспирин, сульфаниламиды, туберкулостатики, некоторые анестетики и кардиоваскулярные средства. Токсичными для печени могут оказаться некоторые комбинации медикаментов. При этом может возникать уме123 ренная желтуха, активность АлАТ превышает норму иногда более чем

в5 раз, и возможны даже фульминантные формы болезни.

Вдифференциальной диагностике следует обращать внимание на анамнез (когда, чем, сколько времени лечился больной), динамику сим123 птомов и лабораторных показателей после отмены препаратов (в боль123 шинстве случаев желтуха быстро идет на убыль). Селезенка у таких больных обычно не увеличивается.

Токсический гепатит может быть связан с бытовыми отравления123

ми (фосфором и др.). Помогает поставить диагноз в этих случаях тща123

тельно собранный анамнез. Для токсического гепатита, возникшего при отравлении бледной поганкой, характерно быстрое, не позднее чем через 10— 12 ч после употребления грибов, появление желтухи с быстро прогрессирующими признаками печеночной недостаточности (в течение 2—3 сут может наступить смерть). Селезенка не увеличена.

Особого внимания заслуживает поражение печени у беременных. В большинстве случаев желтуха, возникающая у них, расценивается как ВГ. Однако существуют и другие причины, не связанные с инфекцией. Чаще всего в этой группе патологических состояний встречаются холе123 стаз беременных и острая жировая дистрофия печени (жировой гепатоз беременных).

Холестаз беременных возникает чаще в III, реже — во II тримест123 ре беременности. Основные клинические проявления — кожный зуд (иногда мучительный), желтуха, потемнение мочи. Могут появляться или усиливаться слабость, тошнота. Однако печень не увеличивается, активность цитолитических ферментов повышается незначительно. Все симптомы исчезают уже через несколько дней после родов. Вра123 чи-акушеры должны особенно внимательно наблюдать за больными с таким патологическим процессом, поскольку часты преждевременные роды.

Острая жировая дистрофия печени может развиться у беремен123

ных в последнем триместре, чаще на фоне токсикоза беременных. Ха123 рактерно бурное начало (по типу фульминантной формы гепатита) с быстрым развитием печеночно-почечной недостаточности. На этом фоне возможны массивные кровотечения. Печень не увеличена. Уро­