Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

.pdf
Скачиваний:
352
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
16.96 Mб
Скачать

НЕМ АТОДОЗЫ

Нематодозы

Несмотря на значительную разницу в размерах — от 1 м (самка воз123 будителя дракункулеза) до нескольких миллиметров (угрица кишечная, острица) — и различную локализацию в организме человека, все круг123 лые гельминты имеют ряд общих свойств, основные из них следующие:

все гельминты этого класса имеют сходный цикл развития, вклю123 чающий стадию яйца, 4 личиночные стадии и стадию взрослого гель123 минта;

они покрыты плотной непроницаемой белковой кутикулой, под которой расположен развитый мышечный слой, состоящий из про123 дольных волокон;

активное движение гельминты осуществляют благодаря сокраще123 нию продольных мышц и перемещению жидкости, находящейся в по123 лости нематод;

нематоды имеют довольно сложно организованные органы пище123 варения: ротовое отверстие (у некоторых с губами), короткую ротовую полость (некоторые гельминты имеют зубы), пищеварительные желе123 зы, открывающиеся в ротовую полость, пищевод, среднюю кишку, где

восновном происходит всасывание пищевых продуктов, прямую киш123 ку, анус и клоаку;

все нематоды — раздельнополые. Мужская половая система лредставлена трубкой, заканчивающейся семяизвергательным кана123 лом, открывающимся в клоаку. Женские половые органы имеют яич123 ники, яйцеводы, семяпроводник, матку, яйцеизвергатель и влагалище. Яйца оплодотворяются в семяприемнике. Во время копуляции самец прикрепляется к телу самки с помощью специальных образований (железы, спикулы, копулятивная бурса);

нервная система гельминтов представлена чувствительными со123

сочками, расположенными вокруг ротового отверстия, клоаки и на хвостовом конце.

Далее представлены биологические особенности отдельных нематод и клинические проявления, возникающие в организме человека при заражении этими гельминтами.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

754

Э Н Т Е Р О Б И О З

Энтеробиоз антропоноз, пероральный контактный гель321

минтоз, который характеризуется перианальным зудом

(результат выхода паразитирующих в кишечнике челове123

ка остриц) и кишечными расстройствами (лат. entero123 biasis, англ. enterobiasis, oxyuriasis).

Энтеробиоз известен с глубокой древности, описания клиники встречаются в работах Гиппократа.

Актуальность и географическое распространение. Энтеробиоз яв123

ляется одним из наиболее распространенных кишечных гельминтозов человека. Он встречается повсеместно, не зависит от ландшафтно-кли123 матических условий, так как паразит относится к контагиозным гель123 минтам. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей дошколь123 ного и школьного возраста.

Этиология, жизненный цикл. Возбудитель энтеробиоза — острица Enterobius vermicularis или Oxyuris vermicularis (Леш, 1853) — мелкая нематода белого цвета с поперечно исчерченной кутикулой. Длина са123 мок 9—12 мм, самцов — 3—4 мм. Хвостовой конец самца спирально за123 гнут в сторону брюшной поверхности, а у самки заострен (поэтому гельминт и получил название «острица»). На головном конце гельмин123 та имеется ротовое отверстие с тремя кутикулярными выростами — губами. Ротовая полость с жевательными пластинками переходит в пи123 щевод, затем кишечник, заканчивающийся анальным отверстием.

Оплодотворенные самки, наполненные яйцами (5000—15 ООО в каж123 дой), теряют способность к прикреплению к стенке кишки и переме123 щаются кишечной перистальтикой к прямой кишке, выползая из анального отверстия для откладывания яиц в перианальных складках больного, после чего гибнут. Продолжительность жизни зрелого пара123 зита в кишечнике человека 3—4 нед.

Яйца содержат почти зрелую личинку, окончательное развитие ко123 торой завершается в течение 4—б ч при благоприятных условиях (тем123 пературе 36—37 °С и относительной влажности воздуха в пределах 70 %). Именно такие условия и имеются в перианальных складках чело123 века. Яйца, выделившиеся в окружающую среду с фекалиями, не спо123 собны к дальнейшему развитию и быстро погибают.

Яйца остриц имеют овальную асимметричную форму, одна сторона их выпуклая, другая — уплощенная. Оболочка яиц гладкая, многослой123 ная, бесцветная. Размеры яйца 50—60 • 20—30 мкм. Зрелые яйца ост123 риц довольно устойчивы в окружающей среде; они остаются жизне123 способными до 3 нед на игрушках, коврах, горшках, предметах обихо­

ЭНТЕРОБИОЗ

755

да, на нижнем и постельном белье. Высокие концентрации растворов дезинфицирующих средств (5 % раствор карболовой кислоты, 10 % раствор лизола) убивают яйца остриц.

Эпидемиология. Единственным источником инвазии является боль123 ной энтеробиозом человек. Механизм передачи — фекально-ораль123 ный. Яйца остриц, отложенные самками, созревают в перианальной области больного.

Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц, попавших на продукты питания, предметы обихода. Яйца остриц могут подни123 маться в воздух с пылью, а затем заноситься при вдыхании в рот и про123 глатываться. Энтеробиоз может передаваться от человека к человеку непосредственно контактным путем. У детей нередко наблюдают ауто123 инвазию: они расчесывают зудящие места в области ануса, в результа123 те яйца паразита попадают на пальцы и в подногтевые пространства и заносятся в рот.

Энтеробиозом чаще болеют дети, особенно в детских коллективах (ясли, детские сады), хотя восприимчивость к нему всеобщая. Вопросы иммунитета изучаются.

Патогенез. У человека, проглотившего зрелые яйца остриц, из яйца в дистальном отделе тонкой кишки освобождаются зрелые подвижные личинки. До периода полового созревания кроме тонкой кишки они могут паразитировать в слепой и ободочной кишках, где фиксируются головным концом к слизистой оболочке и даже могут проникать в тол123 щу кишечной стенки.

В патогенезе энтеробиоза важное значение придается развитию то- ксико-аллергических реакций и механическому воздействию паразита на организм человека, тем более, что в кишечнике человека могут па123 разитировать одновременно десятки и сотни особей.

Так, в месте фиксации личинок возникают нарушение целости тка123 ней, геморрагии, воспаление. Иногда воспалительная реакция при эн123 теробиозе может развиваться в области червеобразного отростка, что являтся одной из причин возникновения острого аппендицита. Меха123 ническое раздражение илеоцекальной области влечет за собой нару123 шение секреторной и моторной функций кишечника, что проявляется симптомами энтероколита.

Питаются острицы содержимым просвета кишечника, они могут за123 глатывать и проникшие туда из зоны повреждения эритроциты. Проду123 кты жизнедеятельности и распада погибших гельминтов оказывают на организм человека токсическое и аллергическое действие. Сенсибили123 зация организма больного проявляется эозинофилией крови, иногда дерматитом в области ануса, поскольку передвижение гельминтов, вы123 ползших из кишечника, сопровождается сильным местным кожным зудом, а расчесывание зудящих тканей приводит к их повреждению,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

756

появлению трещин, царапин, мацерации, инфицированию, развитию местного воспаления.

Безусловно, при однократном заражении токсические и аллергичес123 кие проявления могут быть весьма умеренными, но повторные непре123 рывные заражения (обычно это имеет место при аутоинвазии) приво123 дят к длительной, многомесячной инвазии, истощающей нервную сис123 тему больного, формированию аллергических реакций.

Клиника. Клинические признаки заболевания при энтеробиозе поя123 вляются уже через 10— 15 дней после заражения. Они могут быть очень различны в зависимости от индивидуальной реакции организма больного, от интенсивности инвазии, наличия и характера сопутствую123 щих заболеваний. Нередко энтеробиоз протекает субклинически.

Основной жалобой при энтеробиозе в большинстве случаев являет123 ся перианальный зуд, возникающий чаще ночью, когда сфинктеры не123 сколько расслабляются и острицы выползают из анального отверстия. При неинтенсивной инвазии зуд весьма умеренный. При интенсивной инвазии зуд становится нестерпимым, беспокоит днем и ночью, рас123 пространяясь на область промежности, а у женщин иногда и в область половых органов, изнуряет больных, приводит к падению работоспо123 собности, бессоннице, неврастении. Дети плохо едят и спят, капризни123 чают, плачут, худеют, жалуются на головную боль, вскрикивают во сне.Могут возникать судорожные припадки и обмороки, возможно но123 чное недержание мочи. У девочек возможно заползанием остриц в ва123 гину с последующим развитием вагинита, вульвовагинита.

Расчесы в области заднего прохода приводят к их инфицированию и развитию сфинктерита, парапроктита.

При выраженной и длительной инвазии возникают различные рас123 стройства пищеварительной системы: тошнота, рвота, урчание и взду123 тие живота, жидкий учащенный стул с примесью слизи, тенезмы, схваткообразная боль в животе.

При ректороманоскопии на слизистой оболочке кишки иногда вы123 являют усиление сосудистого рисунка, гиперемию, точечные кровоиз123 лияния и даже эрозии. В области сфинктера слизистая оболочка может быть отечна, гиперемирована.

После гибели паразитов при отсутствии аутоинвазии обычно все па123 тологические симптомы быстро (через 2—3 нед) исчезают.

Осложнения. Из наиболее серьезных осложнений энтеробиоза, хо123 тя и нечастых, следует отметить острый аппендицит и даже перито123 нит, возникающий в результате перфорации тонкой кишки острицами и выхода их в брюшную полость. Энтеробиоз может быть одной из причин обострения кишечных инфекций или развития дисбактериоза. Инфицирование царапин, образовавшихся в результате расчесов, мо123

жет привести к местному воспалению и нагноению.

ЭН ТЕРОБИОЗ

757

Исходы. В неосложненных случаях при энтеробиозе прогноз благо321 приятный.

Методы диагностики. Общий анализ крови — чаще без особенно123 стей, умеренная эозинофилия может развиваться при интенсивной и (или) длительно существующей инвазии (аутоинвазии).

Обычные методы копроовоскопических исследований редко выяв123 ляют яйца остриц, так как самки откладывают яйца в перианальной об123 ласти, а не в кишечнике, в связи с этим решающая роль при постанов123 ке диагноза принадлежит микроскопическим исследованиям соскобов, взятых с перианальной области с помощью полихлорвиниловой пленки или липкой полиэтиленовой ленты, которые непосредственно затем микроскопируют. Материалом для микроскопических исследований могут служить также ватные тампоны, закладываемые на ночь в аналь123 ное отверстие, смывы с белья, простыней. Исследования на энтероби123 оз целесообразно проводить не менее 3 раз с интервалом 3—5 дней, так как однократное исследование перианального соскоба может быть недостаточным, особенно при малоинтенсивной инвазии.

Критерии диагноза. Об энтеробиозе в первую очередь следует ду123 мать при:

упорном зуде в области анального отверстия в ночное время, обычно стихающем днем;

уменьшении зуда, если на ночь ставится в анальное отверстие ватный тампон с вазелином;

сочетании зуда с диспепсическими проявлениями;

наличии сходных симптомов еще у кого-либо из членов семьи или лиц, находящихся в близком контакте с заболевшим;

привычке у заболевшего грызть ногти;

соответствующем возрасте больного (наиболее часто болеют ма123

ленькие дети, подростки).

Решающий момент в постановке диагноза — обнаружение яиц гель123 минтов в соскобах с перианальных складок.

Дифференциальный диагноз. При энтеробиозе основным клиничес123 ким признаком является перианальный зуд, в связи с этим дифферен123 циальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровож123 дающимися этим симптомом, — сахарным диабетом, нейродермато123 зом, кандидамикозом, геморроем, раком прямой кишки, трихомонадным кольпитом.

В дифференциальной диагностике решающее значение имеют лабо123 раторные исследования (3—5 раз) соскобов из перианальных складок на яйца остриц, тем более что каждое из перечисленных заболеваний может сочетаться с энтеробиозом.

Лечение. Дегельминтизация при энтеробиозе должна включать ком123 плекс мероприятий, состоящих из назначения медикаментозных пре123 паратов и одновременного строгого соблюдения правил личной гигие­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

758

ны. К числу гигиенических мероприятий, предупреждающих аутоинва321 зию, относятся: ежедневный туалет перианальной области, сон в тру123 сиках с резинкой вокруг ног и ежедневная их смена с последующим кипячением и проглаживанием горячим утюгом, ежедневная смена по123 стельного белья с последующей его обработкой, содовые очиститель123 ные клизмы на ночь.

Из медикаментозных средств наиболее эффективными являются ванкин, комбантрин, вермокс, пиперазина адипинат. Высокоэффек123 тивны пирантела памоат и мебендазол (см. Лечение нематодозов).

При сильном зуде в области перианальных складок назначают мазь с анестезином.

Контроль за эффективностью лечения проводят через 4 нед после его окончания (повторные гельминтологические исследования).

Профилактика. Основной профилактикой энтеробиоза является своевременное выявление зараженных острицами лиц с последующим проведением обязательной дегельминтизации. Противоэнтеробиозные мероприятия следует проводить одновременно в детском учреждении и в семьях детей, посещающих этот детский коллектив. Для предупре123 ждения реинвазии острицами особое внимание должно уделяться со123 блюдению санитарно-гигиенического режима в детских учреждениях, подготовке обслуживающего персонала и родителей по вопросам лич123 ной гигиены. Необходимо следить за чистотой рук детей, стричь им ногти. Детские горшки следует обрабатывать кипятком, постоянно осу123 ществлять влажную уборку помещений. Необходимо регулярно обра123 батывать детские игрушки.

ТРИХОЦЕФ АЛЕЗ

ТР И Х О Ц Е Ф А Л Е З

Трихоцефалез антропоноз, пероральный геогельминтоз,

имеющий хроническое течение и характеризующийся на123 рушением функции пищеварительного тракта и анемией

(лат. trichocephalosis, англ. trichuriasis, whip worm infection).

Трихоцефалез был описан Morgagni в XVIII ст.

Актуальность и географическое распространение. Трихоцефалез довольно широко распространен на земном шаре, особенно в тропиках и субтропиках, где имеются оптимальные условия для быстрого созре123 вания яиц гельминта. Почти не встречается у жителей пустынь и полу123 пустынь. Нередко трихоцефалез регистрируют в странах с умеренным климатом. В Украине пораженность населения трихоцефалезом соста123 вляет от 10,7 до 24,8 %.

Этиология, жизненный цикл. Возбудитель трихоцефалеза — власог123 лав, хлыстовик — Trichocephalus trichiurus (Linnaeus, 1771). Это круг123 лый гельминт, передняя часть которого вытянута в виде волоска, зад123 няя утолщена. Соотношение волосовидной и утолщенной частей тела у самок 2:1, у самцов — 3:2. Хвостовой конец у самки слегка загнут, у самца — изогнут в виде спирали. Тело власоглава покрыто тонко ис123 черченной кутикулой. Длина тела самок 35—55 мм, самцов — 30—45 мм. Половозрелый гельминт может паразитировать в организме человека 5—7 лет.

После оплодотворения самка в просвете толстой кишки откладывает яйца, которые с фекалиями попадают в почву. Одна самка может в сут123 ки откладывать 1500—3500 незрелых яиц.

Яйца гельминта имеют удлиненную бочкообразную форму, желто123 вато-коричневую окраску с двумя бесцветными «пробками» на полю123 сах. Размеры яиц — 50—54* 22—23 мкм. Яйца власоглава весьма чувст123 вительны к низким и высоким температурам. Так, уже через 2—3 с они погибают при попадании в воду температуры +60 °С. Очень чувстви123 тельны они к высыханию, этим и объясняется отсутствие трихоцефа123 леза у жителей пустынь. Для созревания яиц гельминта оптимальными условиями являются температура +26...+ 30 °С, относительная влаж123 ность около 100 %. При наличии этих условий и доступе кислорода яй123 ца становятся инвазионными через 17—20 дней.

Крепкие спирты, эфир, тимол вызывают гибель яиц через несколько секунд, концентрированные растворы кислот — через 2—5 ч.

Эпидемиология. Трихоцефалез — геогельминтоз. Источник инва123 зии — больной человек, выделяющий яйца гельминта с фекалиями в

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

760

окружающую среду. Механизм передачи — фекально-оральный. Зара321 жение происходит при проглатывании зрелых яиц власоглава с пищей (обычно при употреблении в пищу плохо вымытых овощей и фруктов, особенно выращиваемых на огородах и в садах, почва которых удобря123 лась необезвреженными нечистотами) и водой, загрязненной нечисто123 тами, но роль водного фактора невелика по сравнению с пищевым.

Заболевание возникает при употреблении в пищу только созревших яиц, поэтому непосредственный контакт с больным опасности не пред123 ставляет. Практически невозможно заразиться при пользовании общи123 ми предметами обихода, игрушками, так как на этих предметах отсут123 ствуют условия, необходимые для созревания яиц.

Длительность сезона вероятности массового заражения трихоцефалезом различна и может достигать 5—7 мес в разных природно-клима123 тических зонах Украины, пик его приходится на май—октябрь, так как яйца гельминта, попавшие в почву осенью, начинают развиваться до инвазионной стадии лишь весной следующего года.

Наиболее часто заражение власоглавом выявляют среди детей в воз123 расте от 1 года до 14 лет, хотя болеть могут люди любого возраста.

Как выяснилось в последние годы, человека может поражать и вла123 соглав собак.

Патогенез. При попадании в толстую кишку зрелого (инвазионного) яйца из него выходит личинка, которая внедряется в ворсинку. Через 3 сут она выпадает в просвет кишечника. Проникая тонким головным концом в толщу слизистой оболочки, личинка фиксируется в ней. Весь цикл развития до полного созревания длится 1—1,5 мес. Основное мес123 то обитания гельминтов — слепая кишка, иногда — червеобразный от123 росток, реже — другие отрезки толстой кишки и нижние отделы тон123 кой. При этом волосовидная часть тела власоглава погружена в слизи123 стый, подслизистый и даже мышечный слои, задняя утолщенная часть свисает в просвет кишечника. Такое расположение власоглава связано с особенностями его питания — он поглощает кровь из кровеносных сосудов, проходящих в кишечной стенке, поэтому интенсивная инва123 зия может сопровождаться довольно выраженной анемизацией и гипо123 ксией.

В месте внедрения и фиксации власоглава в слизистую оболочку толстой кишки развиваются отек и инфильтрация, иногда кровоизлия123 ния. При интенсивной инвазии, особенно у детей и ослабленных лиц, происходит повреждение слизистой оболочки на значительном участ123 ке ее, иногда с образованием эрозий и язв. Вследствие травматизации стенки кишки облегчается проникновение бактериальной микрофло123 ры в пораженные участки, что может явиться одной из причин форми123 рования в толстой кишке, а иногда и в червеобразном отростке воспа123 лительной реакции различной интенсивности, иногда развивается вы­

ТРИХОЦЕФ АЛЕЗ

раженный тифлит. Вокруг паразитов могут возникать опухолевидные гранулематозные образования.

Пребывание паразитов глубоко в слизистой оболочке обусловливает постоянное раздражение интерорецепторов, вызывая рефлекторное расстройство функций желудка, двенадцатиперстной кишки, а также ЦНС.

Важное значение в патогенезе трихоцефалеза имеет сенсибилиза123 ция организма метаболитами паразита, выделяющимися в просвет ки123 шечника в процессе их жизнедеятельности.

Клиника. Клиническая картина болезни зависит от интенсивности инвазии, реактивности организма и характера сопутствующих заболе123 ваний. Первые клинические признаки инвазии появляются через 1—1,5 мес после заражения.

Слабая инвазия власоглавами не вызывает тяжелых поражений в толстой кишке и протекает чаще субклинически. При значительной инвазии основными симптомами болезни являются тошнота, иногда рвота, снижение аппетита, слюнотечение, боль в животе, чаще локали123 зующаяся в правой подвздошной области, метеоризм.

Больные часто отмечают раздражительность, бессонницу, иногда появляется упорная головная боль. У детей могут возникать судорож123 ные припадки. При трихоцефалезе нередко бывает неустойчивый стул или умеренная диарея, которая обусловлена в значительной мере нару123 шением всасывания воды в толстой кишке в результате повреждения слизистой оболочки и раздражения интерорецепторов. У некоторых больных понижается кислотность желудочного содержимого.

При проникновении паразитов в червеобразный отросток могут воз123 никать приступы аппендикулярной колики, а иногда и выраженный вос123 палительный процесс, приводящий к развитию острого аппендицита.

Течение трихоцефалеза значительно утяжеляется при наслоении ба123 ктериальной кишечной инфекции или протозойной инвазии, развитии дисбактериоза. При этом у больного появляются гемоколит, тенезмы, боль по всему животу, снижается масса тела. Развивающаяся при три123 хоцефалезе гипохромная анемия проявляется слабостью, головокруже123 нием, одышкой при физической нагрузке, сердцебиением, тахикарди123 ей, снижением АД, бледностью кожи.

Кроме того, при длительном паразитировании возникают и призна123 ки витаминной недостаточности — сухость слизистых оболочек, лом123 кость ногтей и др. Снижение общей реактивности организма сопрово123 ждается наклонностью к бактериальным инфекциям, обострению хро123 нических заболеваний.

По мере освобождения от паразитов в связи с окончанием срока их жизни все вышеуказанные явления постепенно стихают. Иногда пери123 од восстановления нарушенных функций может длиться несколько ме123 сяцев.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

762

Осложнения. Длительная интенсивная инвазия, особенно в ассоциа321 ции с кишечными инфекциями, сопровождающимися частыми позыва123 ми на дефекацию, может привести к выпадению прямой кишки, что иногда бывает у ослабленных детей. Проникновение гельминтов в ап123 пендикулярный отросток может сопровождаться развитием аппенди123 цита. Длительное паразитирование иногда приводит к развитию гипохромной анемии.

Исходы. В неосложненных случаях исход благоприятный.

Методы диагностики. При исследовании крови (общий анализ) мож123 но обнаружить умеренную эозинофилию и гипохромную анемию, сте123 пень которой зависит от интенсивности и длительности паразитирова123 ния гельминтов.

Подтверждает диагноз обнаружение яиц власоглава в фекалиях. Ис123 пользование методов обогащения существенно повышает эффектив123 ность паразитологических исследований, которые следует проводить несколько раз подряд.

Критерии диагноза. О наличии у больного трихоцефалеза позволя123 ют думать следующие признаки или сочетание нескольких из них:

эпидемиологический анамнез (частое употребление в пищу плохо промытых овощей, особенно выращенных на огородах, удобренных фекалиями человека);

периодически возникающая приступообразная или постоянная ноющая боль в правой подвздошной области, не сопровождающаяся лейкоцитозом, симптомами раздражения брюшины;

неустойчивый стул, микроскопическое (а иногда и макроскопиче123 ское) обнаружение примеси крови в кале;

длительное упорное течение, не поддающееся действию антибак123 териальных средств, диеты, ферментных препаратов;

бледность кожи и слизистых оболочек;

выявляемые при исследовании крови эозинофилия и гипохром-

ная анемия.

Но диагноз может быть верифицирован лишь при обнаружении в кале яиц власоглава.

Дифференциальный диагноз. Боль в животе, дисфункция кишечни123 ка на ранних этапах заболевания могут симулировать острые заболева123

ния дигестивной системы (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнте123

роколит ) любой эпиологии. Очень медленное, постепенное развитие болезни заставляет обычно больных прибегать к соблюдению диеты, приему ферментных препаратов и даже антибактериальных средств, но все это, как правило, не дает эффекта. Появление эозинофилии, а позже и анемии заставляет думать о возможной паразитарной инва123 зии.

Боль в животе, неустойчивый стул, появление крови в кале, длитель123 ное течение, анемия вызывают мысль о возможности неспецифичес­

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]