vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ

843

завтракать можно через 2 ч (1 стакан сладкого чая с сухарями или пе321 ченьем). Назначения солевого слабительного не требуется. Поскольку гельминт погибает и переваривается в кишечнике, в выделившихся об123 рывках его нет необходимости искать сколекс. Об эффективности ле123 чения позволяет судить исследование фекалий через 3 и б мес.

Схема лечения гименолепидоза. Фенасал назначают в виде трех се123

мидневных циклов с семидневными интервалами. В 1-й день каждого цикла фенасал дают больному утром натощак в дозе 2 г, в последую123 щие б дней каждого цикла больной получает по 0,5 г фенасала. Слаби123 тельное (взрослым — сернокислая магнезия) больной получает только в 1-й день первого цикла (как полагают, слабительное облегчает удале123 ние разрушенных паразитов).

Через 1 мес после основного курса лечения проводят еще один се123 мидневный противорецидивный цикл.

Экстракт мужского папоротника густой получают из высушенного корневища мужского папоротника. Применяют для лечения тениоза, тениаринхоза, дифиллоботриоза, гименолепидоза. Препарат парализу123 ет мышцы гельминта, а не убивает его, в связи с чем вероятность раз123 вития цистицеркоза минимальна (гельминт выходит целиком).

Экстракт мужского папоротника — весьма токсичный препарат, он обладает множеством противопоказаний к применению и требует тща123 тельного обследования больного перед его назначением и наблюдения за больным в процессе лечения. Поэтому самым внимательным обра123 зом перед назначением препарата необходимо еще раз ознакомиться с инструкцией по его применению.

Схема лечения тениидозов и диф иллобот риоза: 2 дня больной по123

лучает легкоусвояемую обезжиренную пищу. Вечером 2-го дня (нака123 нуне приема препарата) на ужин дают только 1 стакан сладкого кофе или чая с сухарем, а перед сном — солевое слабительное (сернокислая магнезия).

На 3-й день утром ставят очистительную клизму, а затем в течение 30 мин больной принимает экстракт мужского папоротника (по 0,5 г, то есть по 1 капсуле, через каждые 2—3 мин, лечебная доза 4—7 г, выс123 шая разовая доза — 8 г). Через 30—60 мин после приема последней капсулы дают солевое слабительное, а затем через 1,5 ч — легкий завт123 рак (чай с сахарином). Если через 3 ч после приема солевого слаби123 тельного не будет стула, ставят очистительную клизму. Вышедший гельминт (головной его конец) исследуют под микроскопом. Если гель123 минт не вышел или вышел без головки, ставят еще 1—3 клизмы.

Схема лечения гименолепидоза. Курс лечения составляет 3 одно123

дневных цикла с промежутком между ними 7 дней. Каждый цикл со123 стоит из 1 дня подготовки (легкоусвояемая диета с ограничением жид123 кости и очистительная клизма на ночь) и 1 дня лечения (утром натощак солевое слабительное, затем в течение 20—30 мин 1,5 г экстракта муж­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

844

ского папоротника в капсулах, через 1,5—2 ч снова солевое слабитель321 ное; еще через 1ч — легкий завтрак). При необходимости повторные курсы можно проводить не ранее чем через 2—3 мес.

При лечении цестодозов (кроме тениоза) можно комбинировать

фенасал с экстрактом мужского папоротника.

При лечении тениаринхоза и дифиллоботриоза в первый день назначают фенасал по вышеуказанной методике (2 г), а затем утром следующего дня больной натощак принимает в капсулах 3 г экстракта мужского папоротника (в течение 20—30 мин), через 1 ч после этого дают солевое слабительное.

При комбинированном лечении гименолепидоза все мероприятия проводят, как при лечении фенасалом, лишь в первый день каждого цикла через 30 мин после приема фенасала больному дают еще 1,5 г (3 капсулы) экстракта мужского папоротника, а затем через 1,5—2 ч — солевое слабительное.

Комбинированная терапия дает лучший лечебный эффект, но токси123 ческие реакции, в частности рвота, возникают чаще.

Семена тыквы по активности уступают экстракту мужского папо123 ротника, но значительно менее токсичны. Поэтому их можно прини123 мать при наличии противопоказаний к назначению экстракта муж123

ского папоротника при тениидозах, дифиллоботриозе, гименоле123

пидозе.

За 2 дня до лечения больному ежедневно назначают утром клизму и накануне вечером солевое слабительное. В день лечения натощак ста123 вят клизму.

Семена тыквы могут назначаться двумя способами:

а) сырые семена тыквы очищают от твердой кожуры, оставляя внут123 реннюю зеленую оболочку, 300 г очищенных семян растирают неболь123 шими порциями в ступке, после чего добавляют 50 мл воды, взбалтыва123 ют и сливают в тарелку вместе с растертыми семенами. Можно доба123 вить до 100 г меда или варенья, все тщательно перемешать. Принимать натощак, лежа в постели, небольшими порциями в течение 1 ч. Через 3 ч дают слабительное, еще через 0,5 ч ставят клизму;

б) семена тыквы (500 г) с кожурой измельчают в мясорубке, заливают двойным количеством воды и выпаривают 2 ч на водяной бане, не дово123 дя до кипения. Отвар фильтруют через марлю, с поверхности отвара снимают масляную пленку. Принимают натощак в течение 30 мин. Че123 рез 2 ч после приема отвара назначают солевое слабительное.

Последовательное назначение семян тыквы и экстракта мужского папоротника позволяет повысить эффективность лечения и вместе с тем уменьшить дозу токсичного экстракта мужского папоротника.

Парамомицин применяют для лечения тениаринхоза, дифиллобот123 риоза, гименолепидоза.

При тениаринхозе и дифиллоботриозе препарат назначают в су­

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ

845

точной дозе 4 г. Принимают по 1 г через каждые 15 мин (то есть всю дозу в течение 1 ч). Курс лечения — 1 день.

При гименолепидозе суточная доза составляет 45 мг/кг массы тела. Курс лечения — 5—7 дней.

Мебендазол (вермокс) по 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней мо123

жно назначать при тениаринхозе и дифиллоботриозе.

Празиквантель в суточной дозе 60—70 мг/кг массы тела больного (всю дозу делят на 2—3 приема) принимают в течение 1—2 дней. Пре123

парат эффективен при тениаринхозе и дифиллоботриозе.

Накоплены данные (с 1979 г.) об эффективности празиквантеля при нейроцистицеркозе в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, разделенной на 3 приема, принимаемой в течение 15 дней, в тяжелых случаях — до 30 дней. Из побочных реакций чаще всего наблюдают усиление многих неврологических симптомов, что обусловлено формированием мест123 ных воспалительных реакций в зоне локализации погибших и умираю123 щих личинок. Эту реакцию в значительной степени снимают глюко123 кортикостероиды, в связи с чем до начала и во время лечения празиквантелем назначают дексаметазон в суточной дозе 12—16 мг.

Наибольшая эффективность отмечена при паренхиматозном нейро123 цистицеркозе. При локализации цистицерков в базальных и боковых цистернах, желудочках мозга или при наличии кальцифицированных цистицерков возможно только хирургическое лечение.

Празиквантель также эффективен при мышечном цистицеркозе. Большинство цистицерков исчезают через 2—3 мес после начала ле123 чения.

Последние 3 препарата (парамомицин, мебендазол и празиквантель) не следует назначать при тениозе, поскольку гибель паразита с даль123 нейшим его разрушением может привести к освобождению яиц, ауто123 инвазии и развитию цистицеркоза.

В заключение следует отметить, что появляются в группе противопаразитарных средств новые, более эффективные и менее токсичные препараты, меняются схемы лечения. Поэтому каждому врачу, назна123 чающему антигельминтные средства, следует ознакомиться с перечнем имеющихся медикаментов и прилагающейся к препарату инструкцией. Небрежность может привести к тяжелым последствиям.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Трематодозы

Трематодозы — группа заболеваний, вызываемых сосальщиками (трематодами).

Общими свойствами гельминтов этой группы являются:

—своеобразная форма тела — листьевидная или ланцетовидная; гельминты сплющены в дорсовентральном направлении;

—небольшие размеры, обычно не превышающие 1 мм;

—гельминты этой группы — гермафродиты (кроме шистосом), у них совокупительный орган (циррус) и матка открываются в общую генитальную пору, где обычно и происходит оплодотворение. Предста123 вители одних видов трематод откладывают незрелые яйца, других — зрелые;

—все трематоды — биогельминты, развитие их происходит с уча123

стием промежуточного хозяина (иногда — двух).Первым, а иногда и единственным промежуточным хозяином является моллюск; если име123 ется дополнительный хозяин, то это представитель моллюсков, рако123 образных, членистоногих, рыб, червей;

— трематоды имеют дифференцированную пищеварительную сис123 тему (рот с присоской, глотку, пищевод, слепые мешки, не имеющие анального отверстия).

Известно более 3000 плоских червей, вызывающих заболевания у различных млекопитающих (хищников и травоядных). Патологию у жителей Украины особенно часто вызывают кошачья двуустка (Opisthorchis felineus) и печеночная двуустка (Fasciola hepatica). В организме человека паразитируют половозрелые гельминты, т.е. человек является окончательным хозяином.

ОПИСТОРХОЗ

847

О П И С Т О Р Х О З

Краткие исторические сведения. Возбудитель описторхоза под на321 званием «кошачий сосальщик» впервые был описан S.Rivolta (1884). В 1891 г. К.Н.Виноградов описал клинику описторхоза у человека. М.Аш123 кенази (1904), J.Giurea (1917) экспериментально доказали, что зараже123 ние описторхозом происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы. Высказанное К.Н.Виноградовым еще в 1891 г. предположе123 ние о наличии у гельминта промежуточного хозяина — моллюска — было доказано затем работами H.Vohel (1932, 1934).

В 1929 г. для планомерного и всестороннего изучения описторхоза в районы Западной Сибири была организована гельминтологическая экспедиция под руководством академика К.И.Скрябина, школа которо123 го внесла неоценимый вклад в изучение биологии гельминта, эпидеми123 ологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения описторхоза.

Актуальность и географическое распространение. Описторхоз — один из наиболее распространенных гельминтозов человека. В некото123 рых регионах он приобрел характер краевой патологии. Заболевание регистрируется в Лаосе, Индии, Китае, а в Таиланде около 90% населе123 ния инвазированы гельминтами. Наиболее крупным очагом описторхо123 за в России является Обско-Иртышский бассейн, где пораженность на123 селения особенно высока (до 85%). Менее интенсивными эндемичны123 ми территориями являются Тюменская, Томская области, бассейны рек Северная Двина, Дон, Неман, Урал. В Украине довольно значитель123 ные очаги описторхоза выявлены в бассейнах рек Днепр, Десна, Юж123 ный Бут, Северский Донец. А в Сумской области показатель заболевае123 мости людей описторхозом приближается к таковому в Обско-Иртыш- ском бассейне. Регистрируются случаи заражения описторхозом более чем в 20 областях Украины, в том числе в Киевской, Днепропетровской и др. Зона распространения этого гельминта определяется местами обитания промежуточного хозяина — моллюска.

Этиология, жизненный цикл. Возбудителями описторхоза являются два вида трематод: Opisthorchis felineus (кошачья двуустка, кошачий, или сибирский, сосальщик), он является возбудителем описторхоза на территории России и Украины, и Opisthorchis viverrini (описторхис ви­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

848

верры) — вызывает заболевание преимущественно в странах Юго-Вос321 точной Азии.

Форма гельминтов листовидная. Размер — 5—13 • 1—3 мм. Описторхисы — гермафродиты, каждая половозрелая особь в сутки выделяет до 1000 яиц. Яйца овальные, светло-желтого цвета, с крышечкой на од123 ном конце, содержат покрытую ресничками личинку — мирацидий. С испражнениями яйца попадают в окружающую среду.

Попавшие на почву яйца быстро, уже через 3—10 дней, погибают, а попавшие в воду сохраняют свою жизнеспособность до 1 года. В воде яйца заглатываются промежуточным хозяином — пресноводным жа123 берным моллюском рода Bithynia, в кишечнике которого из яйца выхо123 дит личинка (мирацидий), она пробуравливает стенку кишечника и по123 падает в ткани моллюска, где превращается в спороцисту, а затем в редии, которые дают начало новым, хвостатым личинкам — церкариям. В результате размножения в теле моллюска из одного яйца описторхиса образуется несколько сот церкариев, которые через 2 мес после зара123 жения моллюска покидают этого промежуточного хозяина.

Активно передвигаясь в воде, церкарии попадают на кожу дополни123 тельного хозяина, роль которого выполняют некоторые виды рыб се123 мейства карповых (язь, елец, линь, сазан, плотва сибирская и европей123 ская, вобла, лещ, усач, карась и др.). Укрепившись на коже рыбы, цер123 карии затем проникают в мышцы рыбы, где спустя б нед превращают123 ся в метацеркариев и инцистируются. В теле одной рыбы можно обна123 ружить несколько тысяч метацеркариев, сохраняющих жизнеспособ123 ность до 2 лет, в это время такая рыба представляет реальную угрозу для здоровья человека. Через 2—2,5 года, если не происходит повтор123 ного заражения (а обычно это возможно лишь тогда, когда рыба ухо123 дит из мест обитания моллюска), рыба освобождается от инвазии.

Окончательными хозяевами для описторхиса являются человек и различные плотоядные животные (кошки, собаки, песцы, лисицы), а также такие всеядные животные, как свиньи, которые заражаются, по123 едая рыбу, содержащую метацеркарии. Под влиянием пищеваритель123 ных ферментов метацеркарии освобождаются от оболочки и, активно продвигаясь по желчевыводящим путям, достигают печени, желчного пузыря, желчных и панкреатических ходов, где через 3—4 нед достига123 ют половой зрелости, начиная выделять яйца.

Эпидемиология. Больной человек при непосредственном контакте со здоровыми людьми опасности для них не представляет. Однако, ес123 ли его фекалии, содержащие яйца гельминта, попадают в водоем, где обитает моллюск, создаются условия для продолжения биологического цикла, совершаемого паразитом. Не случайно зоны распространения описторхоза тесным образом связаны с местами обитания этого мол123 люска. Рыба (в основном семейства карповых) в таких водоемах зара123 жена O.felineus. Таким образом, формируются эндемичные очаги опи-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

850

жих лиц и постоянных жителей в очагах. Так, у последних в результате того, что заражение часто происходит в раннем детстве, развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминта, поэтому про123 явления острой фазы не столь выражены, клинические симптомы мо123 гут даже отсутствовать. В дальнейшем, уже в хронической фазе, мно123 гократные повторные заражения сопровождаются развитием более ог123 раниченной пролиферации с преобладанием склеротических процес123 сов в желчных путях. Следствием этого является развитие холестаза, хронического гепатита, образование субкапсулярных и внутрипеченочных холангиоэктазов, имеющих тенденцию к разрыву.

Длительно протекающий хронический пролиферативный процесс в печени и билиарной системе является одной из основных причин раз123 вития холангиокарциномы.

При описторхозе весьма уязвимой оказывается поджелудочная же123 леза. Повреждение могут вызвать сами гельминты, проникающие в же123 лезу через панкреатические протоки, а также обусловленные ими ал123 лергические реакции, приводящие к отеку органа и нарушению оттока панкреатического секрета. Обычно развиваются хронический проли123 феративный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидное расширение канальцев.

Клеточная пролиферация в стенках различных сосудов может при123 вести к развитию миокардита, энцефалита.

Помимо интенсивности инвазии и длительности паразитирования гельминтов на особенности течения заболевания существенное влия123 ние оказывают генетические факторы. Так, диффузное поражение пе123 чени чаще выявляется у лиц с В(Ш) группой крови, эрозивно-язвенный гастродуоденит — с 0(1).

Клиника. Инкубационный период при описторхозе составляет 2—4 нед. В клиническом течении болезни различают острую и хрони123 ческую фазы.

Острая фаза описторхоза обычно отчетливо выявляется у неим123 мунных лиц, впервые приехавших в эндемичный очаг. У коренного на123 селения, проживающего в очагах описторхоза, болезнь имеет в боль123 шинстве случаев первично-хроническое течение без четко выражен123 ной острой фазы. Имеет значение и доза попавших в организм парази123 тов. Так, при заражении малыми дозами даже у неиммунных людей инвазия может приобретать первично-хроническое течение.

Течение острой фазы описторхоза может быть стертым, легким, среднетяжелым и тяжелым.

Стертое течение практически не диагностируют, так как оно про123 является главным образом кратковременным субфебрилитетом без яв123 ных признаков интоксикации и эозинофилией (до 30—40%), которая может быть выявлена случайно.

Для легкого течения характерны внезапное начало, температура до

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

852

заболевание обычно прогрессирует быстрее, но в связи с менее выра321 женными у них иммунопатологическими реакциями заболевание луч123

ше поддается лечению.

Хронический описторхоз характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, зависящих от длительности заболевания, тя123 жести, генетических особенностей и даже пола. Так, у мужчин отчет123 ливее выражено поражение пищеварительного тракта, у женщин — гепатобилиарной системы.

У коренных жителей эндемичных регионов болезнь развивается ис123 подволь, без выраженной острой фазы, тянется годами, не сопровождаясь особыми жалобами. Поэтому сроки истинного начала болезни не всегда удается установить, так как клинические симптомы могут проявиться через 10—20 лет после заражения. Причинами, спо123 собствующими клинической манифестации инвазии, являются различ123 ные инфекционные болезни, оперативные вмешательства, стрессовые состояния, роды, аборты. Несмотря на разнообразие клинических про123 явлений хронического описторхоза, почти всегда выявляются пораже123 ния гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и пищевари123 тельного тракта.

Наиболее часто хроническая стадия инвазии проявляется симптома123

ми поражения гепатобилиарной системы. При этом больные жалуются на чувство тяжести, распирания в надчревной области, снижение ап123 петита, тошноту, рвоту, боль в правом подреберье различной интен123 сивности — от ноющей до довольно выраженной. У большинства боль123 ных печень увеличена, болезненна при пальпации, функциональное состояние ее может быть нарушено, о чем свидетельствуют изменения пигментного, белкового, углеводного обмена. Течение инвазии дли123 тельное, постепенно формируется хронический гепатит. Заболевание может сопровождаться развитием в дальнейшем цирроза печени и да123 же гепатоцеллюлярной карциномы. Желчный пузырь нередко увели123 чен (его удается пальпировать), чувствителен при пальпации. Наруше123 ние оттока желчи в связи с дискинезией способствует развитию холе123 цистита, иногда сопровождается симптомами желчной колики.

При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы возникает боль опоясывающего характера с иррадиацией в левую по123 ловину грудной клетки, спину, левое плечо. Интенсивность болевого синдрома зависит от тяжести поражения поджелудочной железы. На123 рушается инкреторная и экскреторная функция ее, что проявляется соответственно периодически возникающей гипергликемией натощак и уменьшением содержания пищеварительных ферментов.

При хроническом описторхозе довольно часто выявляют нарушения желудочной секреции различной степени, признаки хронического гаст123 рита, дуоденита, гастродуоденита и даже язвы желудка или двенад123

цатиперстной кишки. Упорная боль в желудке и образовавшиеся язвы