vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

836

А Л Ь В Е О К О К К О З

Альвеококкоз — природно-очаговый зооноз, пероральный

биогельминтоз, характеризующийся хроническим тече123 нием, первичным опухолевидным поражением печени, способностью к инфильтративному росту и метастазированию (лат. — a/veococcosis, англ. — alveococcus disease).

К раткие истори ческ и е сведения. Паразитарная природа альвеококкоза установлена Р.Вирховым в 1856 г. К.Лейкарт в 1863 г. назвал воз123 будителя альвеомерным, или многокамерным, эхинококком в отличие от уже известного ранее однокамерного. Долгие годы ученые вели спо123 ры о принадлежности этих двух паразитов к одному или разным ви123 дам. В 1959 г. К.И.Абуладзе выделил многокамерный эхинококк в само123 стоятельный род Alveococcus и назвал его Alveococcus multilocularis.

А ктуальность и географ ическ ое распростран ен ие. Актуальность альвеококкоза обусловлена тяжелым течением заболевания и широ123 ким распространением возбудителя этого гельминтоза. Альвеококкоз встречается в некоторых странах Европы (Югославия, Австрия, Швей123 цария, Германия, восток Франции), в Северной Америке (Канада, Аля123 ска, западная часть США), в Японии. Эндемичные очаги альвеококкоза имеются в России (на Дальнем Востоке, во многих районах Сибири и некоторых областях Европейской части). Районы повышенной заболе123 ваемости выявлены в Средней Азии и в Закавказье. Отдельные случаи заболевания регистрируются в Украине.

Этиология, ж и зн ен н ы й цикл. Возбудитель альвеококкоза — личино123 чная стадия цепня альвеококка (Echinococcus multilocularis). Половоз123 релая форма Е.multilocularis — небольшой ленточный гельминт, дости123 гающий в длину 1,2—4,5 мм. В стадии половой зрелости он паразитиру123 ет в тонкой кишке плотоядных животных (песцов, лисиц, собак, вол123 ков, кошек), реже — других животных. Это — окончательные хозяева.

Гельминт состоит из головки (сколекса), снабженной 4 мышечными присосками и 28—32 хитиновыми крючьями, расположенными в два ря123 да, шейки и 2—5 члеников. Последний членик — зрелый, он имеет мат123 ку с 350—400 мелкими зрелыми яйцами. В яйце содержится онкосфера (зародыш) с 6 крючьями. Зрелый членик может, отрываясь, активно вы123 ползать из прямой кишки, рассеивая яйца. Яйца могут выходить из чле123 ника еще в просвете кишки, выделяясь затем с фекалиями, но аутоинва123 зия при этом не наступает. Дальнейшее развитие онкосферы возможно в организме промежуточного хозяина, где онкосферы, освобождаясь от

А Л ЬВЕОКОККОЗ

837

оболочки, внедряются в слизистую оболочку кишки и, проникнув в ток крови, разносятся по всему организму, оседая преимущественно в пече123 ни. Особенностью личиночной стадии альвеококка является пролифера123 тивный рост: располагающиеся на поверхности первично образовав123 шейся кисты мелкие пузырьки, содержащие сколексы, растут экзоген123 но, как бы врастая в окружающую ткань. При этом формируется много123 камерная (альвеолярная) киста. Отдельные пузырьки могут отрываться и, попадая в кровяное русло, заносятся в различные органы, формируя метастазы. Инвазионная личинка в организме промежуточного хозяина формируется спустя 2,5—4 мес после заражения.

В организм окончательного хозяина личинка попадает, когда это жи123 вотное съедает зараженного мышевидного грызуна (промежуточный хозяин). При этом из альвеолярной кисты освобождаются сколексы, ко123 торые внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. Через 4—5 нед гельминт достигает половозрелой стадии, и в кале появляются яйца. Продолжительность жизни паразита в кишечнике собаки — до 6 мес.

Э пидем иология . Больной человек опасности для окружающих не представляет. Для человека источником инвазии являются дикие (пе123 сец, лисица, волк) и домашние (собаки, иногда кошки) животные, в ки123 шечнике которых паразитируют половозрелые гельминты. С фекалия123 ми животных в окружающую среду выделяются яйца и членики пара123 зита. Механизм заражения человека — фекально-оральный. Яйца гель123 минта при несоблюдении правил личной гигиены (мытье рук) попада123 ют в рот, а оттуда — в пищеварительный тракт.

Наиболее часто человек заражается в природных очагах при снятии и обработке шкур песцов, лисиц и других окончательных хозяев альве123 ококка, на шерсти которых может находиться огромное количество он123 косфер. Можно заразиться и от домашних кошек, инвазированных гельминтами, при общении с ними без последующего тщательного мы123 тья рук. Заражение возможно с пищей или водой, загрязненными он123 косферами гельминта. Не исключается возможность заражения при употреблении в пищу лесных ягод и трав, загрязненных экскремента123 ми инвазированных лисиц, собак и др.

Основные промежуточные хозяева (грызуны) заражаются как и че123 ловек при употреблении пищи или воды, загрязненных яйцами и зре123 лыми члениками паразита, выделенными с фекалиями хищников.

Болеют альвеококкозом чаще охотники, работники звероферм, сборщики ягод, лица, выделывающие шкуры, хотя восприимчивость к заболеванию всеобщая.

П атогенез. Онкосферы альвеококка, попав в пищеварительный ка123 нал человека, через слизистую оболочку желудка или тонкой кишки проникают в кровеносные сосуды воротной вены, задерживаясь в ос123 новном в печени. Там формируется паразитарный узел, представляю123 щий собой конгломерат мелких пузырьков, объединенных соедини­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

838

тельнотканной капсулой. Скорость роста и развития альвеококкового пузыря зависит от вида хозяина и интенсивности инвазии. У человека альвеококк развивается очень медленно (до 10 лет и более). Экзоген123 ный рост пузырьков приводит к формированию плотных опухолевид123 ных образований, представляющих собой очаги продуктивно-некроти123 ческого воспаления, состоящие преимущественно из разросшейся фи123 брозной рубцовой ткани, инфильтрированной многочисленными мел123 кими пузырьками альвеококка. Иногда узлы альвеококка содержат продукты тканевого распада. Паразитарный узел чаще локализуется в правой доле печени. Величина узлов бывает различной — от 0,5 см до 20—30 см в диаметре и более , они бывают одиночными и множествен123 ными.

Альвеококковые пузыри растут за счет размножения пузырьков альвеококка путем их деления, или почкования по периферии узла. Пузырьки альвеококка благодаря особенностям роста активно внедря123 ются в ткань печени и желчных протоков, соседние органы и ткани (диафрагму, почки, поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, перикард, крупные сосуды), напоминая неукротимостью своего роста злокачественную опухоль. Еще большее сходство с опухолью придает и способность альвеококка к метастазированию. В зоне возникших во123 круг альвеококкозного узла дистрофических и атрофических процес123 сов затем формируется соединительная ткань, в которой откладывают123 ся известковые соли. Иногда развивается атрофия печеночной ткани, но при этом возникает и компенсаторная гипертрофия сохранившейся ткани, за счет чего увеличивается печень. При блокировании парази123 тарной тканью лобарных протоков или общего печеночного протока появляется механическая желтуха, а в дальнейшем развивается били123 арный цирроз печени . Реже узлы альвеококка формируются в легоч123 ной ткани, в мозге.

Обширное разрушение тканей, в которых развивается паразитар123 ный узел, нередко приводит к тяжелым последствиям, несовместимым

сжизнью. Паразитарный узел может подвергаться некрозу с последу123 ющим нагноением. При альвеококкозе наблюдаются выраженные на123 рушения иммунологического состояния, механизм развития их сходен

стаковым при эхинококкозе.

Клиника и осл ож н ен и я . Альвеококкоз длительно, иногда многие го123

ды, может протекать бессимптомно. Клинические проявления болезни определяются локализацией и объемом паразитарного поражения, а также наличием осложнений. Выделяют раннюю (неосложненную) и позднюю стадию (стадию осложнений).

Общетоксические и аллергические проявления сходны с таковыми при эхинококкозе.

В ранней (неосложненной) стадии альвеококкоза печени у больных появляются непостоянная ноющая боль в области печени, чувство тяже­

АЛЬВЕОКОККОЗ

839

сти в подложечной области, постепенно нарастают диспепсические рас321 стройства. При пальпации иногда можно выявить увеличение печени или плотную опухоль в надчревной области или в правом подреберье, если паразитарный узел доступен пальпации. При значительных его размерах определяют диффузное увеличение печени, иногда с участка123 ми значительно повышенной плотности — «железная печень» (симптом Н.М.Любимова), верхняя граница печени поднимается выше обычного уровня. При этом правая половина грудной клетки увеличивается в объеме, межреберные промежутки сглаживаются, появляется боль в грудной клетке. Клинические проявления очень напоминают такие, ко123 торые бывают при поражении печени злокачественной опухолью. И лишь выявляющаяся у части больных довольно значительная эозинофилия (до 15—17 %) может привести к мысли о возможной паразитарной инвазии.

В поздней стадии (стадии осложнений) нарастает слабость, снижа123

ется аппетит, появляются тошнота, давящая или острая боль в области печени, больные теряют массу тела. Часто развивается желтуха, преи123 мущественно механическая. Печень еще больше увеличивается, стано123 вится бугристой и болезненной. Резко выражен кожный зуд. Иногда может развиться портальная гипертензия, в результате чего появляются отеки нижних конечностей, асцит, расширение сосудов брюшной стенки. Варикозное расширение вен пищевода часто прояв123 ляется кровавой рвотой. Нарушение функции печени ведет к измене123 ниям белкового состава крови: выявляются гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение показателей тимоловой пробы.

При прорастании узла альвеококка в соседние органы появляются признаки нарушения их функций. При распаде узлов и вторичном их инфицировании усиливается боль в области печени, повышается тем123 пература, появляется головная боль, нарастает слабость.

Клинические проявления эхинококкоза и альвеококкоза отдельных органов весьма сходны.

Осложнения. Возможны развитие абсцесса печени, гнойного холангита, прорыв содержимого абсцесса в брюшную полость, через диа123 фрагму — в полость плевры, бронх, полость перикарда с развитием пе123 ритонита, эмпиемы плевры, перикардита. Тяжелым осложнением альве123 ококкоза является метастазирование в легкие, головной мозг, почки, ре123 же в другие органы. При этом метастатические пузыри иногда дают яркую клиническую симптоматику и диагностируются раньше, чем пер123 вичный процесс. Возможно развитие пиелонефрита, гломерулонефрита, амилоидоза почек. В терминальной стадии часто бывает кахексия.

И сходы в значительной степени определяются локализацией и быстротой роста паразитарного узла.

М етоды диагностики . Общеклинические методы. При обследова­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

840

нии больных альвеококкозом применяют те же методы, что и при эхи321 нококкозе. Аналогичны изменения в крови.

При метастазировании альвеококка в почки или сдавлении их об123 наруживаются изменения в моче: эритроцитурия, пиурия, иногда — лейкоцитурия (особенно при присоединении вторичной инфекции и развитии пиелита, пиелоцистита).

При биохимических исследованиях выявляют диспротеинемию, при наличии желтухи — повышение уровня прямого билирубина.

Серологические методы (РСК, РНГА) имеют относительную цен123 ность. Внутрикожная проба с альвеококковым антигеном небезопасна, как и при эхинококкозе, так как может спровоцировать сильную ал123 лергическую реакцию вплоть до шока. К диагностической пункции узла альвеококка прибегать не следует, учитывая возможность рас123 сеивания сколексов в организме во время этой процедуры.

Использование рентгенографии, УЗИ, КТ, ЯМР обязательно при об123 следовании больных, у которых подозревают альвеококкоз.

При рентгенографии и КТ альвеококк обнаруживают в виде объем123 ного образования с нечеткими контурами, часто неправильной формы. При обызвествленных кистах очажки уплотнения (обызвествления) могут иметь вид «известковых брызг». Метастатические очаги в легких также часто имеют неправильную форму, локализуясь преимуще123 ственно в средних и нижних отделах.

К ритерии ди агноза. При постановке диагноза ориентируются на такие особенности альвеококкоза:

—эпидемиологический анамнез (при этом учитывают степень про123 фессионального риска, место проживания, наличие в доме кошек, со123 бак);

—медленное нарастание клинических симптомов, длительное тече123 ние, не поддающееся консервативному лечению;

—наличие аллергического компонента (зуд, сыпь);

—участки каменистой плотности печени (при локализации

альвеококка в печени);

—возможность метастазирования;

—наличие многокамерных кист, выявляемых при рентгенографии, УЗИ, КТ в виде очагов неправильной формы, иногда — «известковых брызг».

Серологические реакции и внутрикожная проба не всегда информа123 тивны.

Диф ф ерен ци альны й диагноз. См. «Эхинококкоз». При проведении

дифференциальной диагностики с эхинококкозом могут помочь сле123 дующие отличительные особенности эхинококкоза:

—отсутствие каменистой плотности печени, если нет обызвествле123 ния кисты;

—круглая форма кисты с четкими границами;

АЛ ЬВЕО КО ККОЗ

841

—отсутствие симптома «известковых брызг»;

—отсутствие метастазирования.

Лечение. Только оперативное, но оно может оказаться эффектив123

ным лишь при наличии одиночного узла без метастазов.

П роф илактика. Важным элементом профилактики является строгое соблюдение правил личной гигиены, тщательное мытье рук при обще123 нии с собаками, после обработки туш убитых лисиц, волков, песцов. Необходимо выявлять инвазированных животных и проводить их де123 гельминтизацию.

Необходимо не допускать поедания домашними животными тушек мышевидных грызунов (особенно полевок).

Следует регулярно проводить борьбу с мышевидными грызунами, особенно в сельской местности.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

842

Л Е Ч Е Н И Е Ц Е С Т О Д О З О В

Набор препаратов, которые применяют при лечении цестодозов, от123 носительно невелик, но схемы лечения отдельных гельминтозов не123 сколько отличаются. В табл. 40 представлен перечень основных противоцестодозных препаратов. Далее в тексте приведены схемы лечения цестодозов. Дозы указаны для взрослых.

Т а б л и ц а 40. Антигельминтные препараты, применяемые при лечении

цестодозов

Примечание. « + » — препарат показан; « —» — препарат не показан.

Фенасал (йомезан, вермитин) — практически нерастворимый в воде порошок. Его применяют при лечении дифиллоботриоза, тениаринхоза, гименолепидоза. Противопоказан при тениозе из-за возможности развития цистицеркоза, так как препарат вызывает гибель паразита, возможно затем его переваривание, при этом из членика свиного цеп123 ня освобождаются яйца и может наступить аутоинвазия.

Перед употреблением всю дозу фенасала заливают 10 мл кипятка, тщательно-растирают, затем добавляют до 1/3 стакана холодной воды, размешивают и выпивают. За 10 мин до приема фенасала больному да123 ют 2 г (1/2 чайной ложки) натрия гидрокарбоната и 50 мл воды.

В дни приема фенасала соблюдают легкую диету.

Схема лечения фенасалом при тениаринхозе и дифиллоботриозе.

Суточная доза препарата составляет 2—3 г.

Вечером, через 3—4 ч после легкого ужина, больной принимает 2 г фенасала. На следующее утро натощак можно дать еще 1 г препарата,