vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

эту патологию, в равной степени тропны к обеим структурам. Но не321 редко превалирует, и весьма отчетливо, поражение либо миокарда, ли123 бо перикарда, что и соответственно получает отражение в диагнозе.

Заболевание может возникать в любом возрасте. Нередко пораже123 нию сердца предшествует респираторный синдром (он регистрируется за 1—2 нед до развития кардиальных симптомов). Появляются сла123 бость, одышка, боль в груди и нередко — в надчревной области, повы123 шается температура тела. Высота температуры, интенсивность и харак123 тер боли — индивидуальны, нередко коррелируют с тяжестью течения заболевания. У некоторых больных развивается инфарктоподобный синдром, однако на секции выявляют только признаки миокардита. В острый период отмечают различные нарушения сердечного ритма, обусловленные всеми возможными видами блокады сердца. Один из наиболее постоянных признаков — тахиаритмия, часто появляется ритм галопа. Изменения на ЭКГ носят различный характер, в значи123 тельной мере они определяются зоной и глубиной поражения. Глу123 хость сердечных тонов и расширение границ сердца могут быть обу123 словлены поражением как миокарда, так и перикарда, в последнем случае нередко удается выслушать шум трения перикарда.

Вбольшинстве случаев острая стадия длится 1—2 нед, затем клини123 ческие проявления начинают стихать вплоть до полного их исчезнове123 ния, наступает выздоровление. Однако у части больных может насту123 пить смерть в результате массивного некроза сердечной мышцы или развития сдавливающего перикардита (в полости перикарда скаплива123 ется жидкость). Иногда заболевание затягивается на несколько меся123 цев, возможен переход его в хроническую форму.

Влитературе часто можно встретить термин «энтеровирусная миокардиопатия». Этот термин употребляется для обозначения различных нарушений сердечной деятельности, в основе которых лежат дистро123 фические процессы в сердце, развивающиеся при энтеровирусной ин123 фекции. Вероятно, этот термин приемлем тогда, когда поражение серд123 ца не диагностировано в острой фазе, не уточнен его характер. Обыч123 но это бывает при сочетании различных клинических форм энтерови123 русных заболеваний.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, борнхольмская болезнь)

Эта патология под названием "контагиозный мышечный ревматизм" была впервые описана в 1872 г. в Норвегии, когда врачи наблюдали вспышку какого-то заболевания, ведущим проявлением которого были сильнейшие мышечные боли. В 1938 г. Sylvest наблюдал вспышку бо123 лезни с аналогичными мышечными проявлениями на датском острове Борнхольм, и впоследствии симптомокомплекс болезни получил назва123 ние «борнхольмская болезнь». В 1949—1950 гг. вирусологические ис­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

714

следования позволили доказать роль вирусов Коксаки в этиологии дан321 ного заболевания. В настоящее время установлено, что этиологическим агентом плевродинии могут быть вирусы Коксаки А4, 6, 9, Коксаки В1—5, ECHO 1, 6, 9, 16, 19.

Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней, чаще он состав123 ляет 4—5 дней. В отличие от большинства других клинических форм энтеровирусной инфекции, плевродиния наблюдается преимуществен123 но среди взрослого населения. Начало болезни острое с повышения температуры до 38—40 °С, нередко с сильного озноба. Продолжитель123 ность лихорадки чаще составляет 3—4 дня, реже она затягивается до 6—7 дней, у большинства больных имеет двухволновой характер. С по123 вышением температуры возникает значительная боль в теле различной локализации, что связано с непосредственным повреждением мышц вирусами, куда они попадают в период вирусемии. Боль возникает обычно внезапно, лишь иногда ей предшествуют продромальные явле123 ния в виде недомогания, анорексии, тошноты. Максимальную интен123 сивность боли отмечают в период максимального подъема температу123 ры (2—3-й день). При снижении ее уменьшается и боль. Боль носит сжимающий или колющий характер, она локализуется в конечностях, в различных частях туловища, особенно в груди на уровне диафрагмы или за грудиной, по обоим краям подреберий, в надчревной области, носит приступообразный характер. Приступ боли варьирует по харак123 теру и степени выраженности, длится от 5 до 10 мин, повторяясь через каждые 30—60 мин. Боль, как правило, усиливается при движениях ко123 нечностей и туловища, при дыхании, кашле, чихании, движении в по123 стели. В период снижения температуры интенсивность боли значи123 тельно уменьшается, однако, через несколько дней приступы боли вновь усиливаются, сочетаясь со второй волной подъема температуры. Тяжелые страдания вызывает схваткообразная боль в животе, из-за которой больные нередко принимают вынужденное положение в по123 стели с приведенными к животу ногами, что напоминает позу больно123 го с гнойным менингитом. Боль локализуется главным образом в облас123 ти пупка, иногда в правой и левой подвздошной областях. Гипересте123 зии кожи обычно не бывает, но ее нередко симулируют явления ней123 ромиозита и болезненность по ходу крупных нервных стволов. У боль123 шинства больных появляются головная боль в области лба, светобо123 язнь, рвота, головокружение, асимметрия или снижение сухожильных рефлексов.

В патологическом процессе в большинстве случаев при этой клиниче123 ской форме задействованы не только мышцы. Часто обнаруживают уве123 личение периферических лимфатических узлов, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, конъюнктивит, инъекцию сосудов мягкого нёба. Иногда наблюдают бледность кожи, повышенную потливость, нестой123 кую кореподобную сыпь. У 1/5 больных возникают ринит, очаговая

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

пневмония, подтверждающаяся аускультативными и рентгенологичес321 кими данными. Выраженные патологические изменения пищеваритель123 ного тракта обычно не характерны, но в ряде случаев выявляют наклон123 ность к запорам или послаблению стула (испражнения не имеют види123 мых патологических примесей), иногда можно обнаружить умеренное увеличение печени и селезенки. У 10 % больных борнхольмская болезнь сочетается с серозным менингитом. Описаны случаи развития менингоэнцефалита с судорогами без выраженных симптомов миалгии. У 10 % больных появляется орхит, носящий преходящий характер.

Длится болезнь 2—3 нед. У отдельных больных возможно рецидиви123 рующее течение, при этом различают ранние рецидивы (на 3—4-й не123 деле от начала болезни) и поздние (на 2—3-м месяце). Рецидив болезни сопровождается подъемом температуры в течение 2—4 дней и клини123 ческими проявлениями, характерными для острой фазы болезни. Про123 гноз рецидивирующего течения болезни, как и без рецидивов, благо123 приятен.

Энтеровирусная инфекция у новорожденных

Инфицирование энтеровирусами новорожденных детей происходит главным образом от матери или обслуживающего персонала, в связи с чем и клинические проявления возникают очень рано — уже на пер123 вой неделе после рождения.

Возбудителями энтеровирусных заболеваний у новорожденных ча123 ще всего являются вирусы Коксаки группы В (1—5 типы), А16, ECHO (преимущественно типы 11 и 16, реже —■6, 9, 14, 19), энтеровирусы других типов.

Наиболее легкая клиническая форма — «неспецифическая.» лихорад123 ка, которая проявляется повышенной до 38—39 °С температурой тела , повышенной возбудимостью и беспокойством ребенка, отказом от гру123 ди. Иногда появляются рвота и понос (не более 2—3 раз в сутки). Но уже через 2—4 дня все указанные явления проходят.

Значительно тяжелее протекают генерализованные формы, при ко123 торых поражаются различные органы и системы. Наиболее типичным является миокардит, для которого характерны резкая тахикардия, рас123 ширение границ сердца, систолический шум. Очень быстро появляют123 ся одышка, цианоз, возможно развитие циркуляторного коллапса, а за123 тем возникают признаки, свидетельствующие о вовлечении в патоло123 гический процесс ЦНС, — судороги, нарушение дыхания. Состояние ступора при этом — один из наиболее ярких и ранних признаков. По123 скольку поражение сердца у новорожденных детей очень часто сочета123 ется с поражением ЦНС, пользуются термином «менингоэнцефаломиокардит», Летальность при этом варианте генерализованной инфекции достигает 50 %. В процесс обычно вовлекаются и другие органы (пе123 чень, поджелудочная железа, легкие), однако симптомы, свидетельст­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

716

вующие об их поражении, менее выражены, чем симптомы поражения сердца и ЦНС.

Еще более тяжело протекает у новорожденных генерализованная форма, ведущими симптомами которой являются профузные кровоте123 чения и быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, свя123 занная с массивным некрозом печени (hemorrhage-hepatitis syndrome — геморрагически-гепатитный синдром). При этом клиника прогресси123 рует быстро: в 1-й день ребенок лишь отказывается от пищи, может выявляться лишь легкая желтушность; на 2-й — желтуха быстро нарас123 тает, появляются точечные кровоизлияния на коже, кровотечения в местах уколов; уже с 3-го дня на фоне нарастающей желтухи возника123 ют профузные кровотечения, у ребенка могут возникать генерализо123 ванные судороги, коматозное состояние, почечная недостаточность. Смерть в ближайшие дни наступает у 80—90 % больных детей.

Более детальную информацию об особенностях течения энтеровирусных заболеваний у новорожденных и детей младшего возраста мо123 жно получить в соответствующих руководствах по педиатрии.

Бессимптомная инфекция

Бессимптомная инфекция — самый частый вариант энтеровирусных заболеваний. Если заражение полиовирусами протекает бессим123 птомно у 90—95 % лиц, то при заражении вирусами Коксаки и ECHO бессимптомное течение наблюдается у 75—80 % лиц, а частота раз123 вития манифестных форм заболеваний у инфицированных и тяжесть их течения находятся в зависимости от возраста заболевших — дети болеют тем тяжелее, чем они младше. Иногда диагноз ставят через не123 сколько недель иди даже месяцев после инфицирования, главным об123 разом на основании «внезапно» обнаруженных каких-то типичных для энтеровирусных заболеваний осложнений (например, миокардиопатия), по результатам специальных лабораторных исследований.

Еще раз следует отметить, что роль энтеровирусных заболеваний в патологии человека еще недостаточно изучена. В различных руко-вод- ствах можно встретить противоречивые данные, касающиеся связи от123 дельных клинических симптомов и синдромов с отдельными типами энтеровирусов. Изучается возможная связь энтеровирусов с другими заболеваниями и синдромами — мононуклеозоподобным синдромом, лимфаденопатией, острым полиартритом, орхитом, панкреатитом и др. Это инфекция, которую нельзя игнорировать и которую еще только предстоит изучить по-настоящему.

В последние годы энтеровирусные заболевания, вызванные энтерови123 русами типов 68—71, привлекают все большее внимание клиницистов.

Энтеровирус типа 68 выделяют в основном у детей с бессимптомно протекающей инфекцией или на фоне ОРЗ (ларингит, трахеит, трахеобронхит).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

Энтеровирус типа 69 выявляют преимущественно у детей с лихора321 дочным синдромом, а также с явлениями интерстициальной пневмо123 нии, бронхиолита.

Энтеровирус типа 70 поражает преимущественно взрослых, причем заболевание из-за высокой контагиозности приобретает нередко эпи123 демический характер. Наиболее характерно это для острого геморраги123 ческого конъюнктивита, протекающего с фотофобией, слезотечением, иногда — с лихорадкой, общей интоксикацией. Субконъюнктивальные геморрагии обнаруживают сначала на одном, но вскоре (через 1—2 сут) и на другом глазу. Серозное отделяемое становится серозно-гной123 ным, гнойным, что свидетельствует о присоединении вторичной фло123 ры. При осмотре обнаруживают отек конъюнктивы с увеличенными фолликулами, иногда — эрозии на роговой оболочке.

Кроме эпидемического геморрагического конъюнктивита, наиболее частого проявления энтеровирусной инфекции, вызванной типом 70, заболевание может протекать в форме «малой болезни», ОРЗ, полио123 миелитоподобной.

Энтеровирус типа 71 вызывает заболевания у взрослых и детей с большим полиморфизмом клинических проявлений: различные вари123 анты поражения нервной системы (полиомиелитоподобные паралити123 ческие формы, асептический менингит, энцефалит), «малая болезнь», ОРЗ, миокардиты, полиморфные сыпи. Возможно, как и при других эн123 теровирусных заболеваниях, бессимптомное течение.

Осложнения. Поскольку при энтеровирусных заболеваниях, вы123 званных различными типами вирусов, органность поражений и комби123 нации различных форм выявляются с большим разнообразием, вероят123 ность возникновения осложнений и их характер далеко не всегда мож123 но предсказать. Зависят они в значительной степени от возраста боль123 ного, типа и даже штамма возбудителя, реактивности организма, хара123 ктера лечения и других факторов.

При полиомиелитоподобных заболеваниях могут возникать стой123

кие парезы отдельных мышечных групп. При поражении мозжечка иногда развивается стойкая атаксия. Возможны эпилептиформные припадки. Поражение дыхательных мышц может привести к останов123 ке дыхания, в более легких случаях на фоне нарушения дыхания созда123 ются условия для развития вторичной пневмонии.

После перенесенного асептического менингита иногда наблюда123

ют различной длительности (до 1 года и более) нарушения моторной функции в виде нечеткой координации движений, мышечного спазма, непроизвольных движений.

При энцефалитах, особенно вызванных вирусом Коксаки В5, мо123 жет развиться длительное повреждение гипоталамуса. В острый пери123 од, преимущественно у маленьких детей, могут развиться кома, тяже123 лый судорожный синдром. Повреждение сосудодвигательных центров

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

718

может быть причиной различной степени гипертензии (стойкой или преходящей). Возможно снижение остроты зрения.

Серьезные остаточные явления могут возникнуть при поражении мышцы сердца и перикарда. Возможны внезапная остановка сердца, кардиомегалия, стойкое нарушение сердечного ритма. Описывают хро123

нический слипчивый перикардит, отек легких.

У взрослых энтеровирусные гастроэнтериты обычно не сопро123

вождаются тяжелыми расстройствами, однако у детей младшего воз123

раста диарея и рвота приводят к тяжелым циркуляторным расстрой123

ствам на фоне потери жидкости и электролитов, вплоть до гиповоле123

мического шока.

У новорожденных энтеровирусная инфекция может осложняться развитием ОПЭ на фоне массивного некроза печени, почечной недос123

таточностью, а также массивным кровотечением.

Как уже упоминалось, имеются указания на связь с энтеровирусами таких заболеваний, как инсулинзависимый сахарный диабет, хроничес123

кий панкреатит, полиартрит и другие, однако патогенез этих нару123 шений уточняется. Не исключается как ведущий иммунокомплексный механизм в патогенезе этих заболеваний.

Исходы. В большинстве случаев энтеровирусные заболевания про123 текают как самолимитирующиеся, без всяких осложнений. Неблагопо123 лучные исходы (вплоть до смерти) и стойкие остаточные явления на123 блюдаются преимущественно у детей младшего возраста и новорож123 денных. Основная причина смерти — поражение ЦНС, тяжелые миоперикардиты, острая печеночная недостаточность.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови — малоинформативен. В большинстве случаев при неосложнен123 ном течении энтеровирусной инфекции все показатели остаются нор123 мальными. Иногда, особенно в первые дни болезни, может быть не123 большой лейкоцитоз, особенно при наличии диарейного синдрома, со123 провождающегося обезвоживанием. Но даже грубые изменения (вы123 раженный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ) не исключают энтеровирусной инфекции как пусковой, тем более, что эти изменения могут быть обусловлены присоединившейся вторичной инфекцией или тяжелыми осложнениями (некроз печени).

Общий анализ мочи обычно без изменений, но в тех случаях, когда везикулы появляются на слизистой оболочке мочевого пузыря или мо123 чевыводящих путей (при соответствующих клинических формах), в моче могут появляться лейкоциты и эритроциты.

При наличии диарейного синдрома в копроцитограмме можно обна123 ружить увеличенное количество лейкоцитов, наличие эритроцитов и слизи не характерно.

При асептическом менингите при спинномозговой пункции выявля123 ется повышенное давление спинномозговой жидкости. Число лейкоци­

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

тов может варьировать от нескольких сотен до 2—3 тыс. в 1 мм3. В пер321 вые сутки заболевания преобладают нейтрофилы, они могут состав123 лять 90 % всех клеток, но уже со 2—3-х суток их число резко уменьша123 ется, и в дальнейшем резко преобладают лимфоциты. Такая динамика типична даже для нелеченых менингитов. Кроме увеличенного цитоза в острую фазу выявляют умеренное повышение содержания белка, уровень глюкозы остается нормальным или незначительно снижен. При энтеровирусном энцефалите давление спинномозговой жидкости повышено, но состав ее остается нормальным.

Поскольку заболевания, вызываемые энтеровирусами, характеризу123 ются полиорганностью поражений и полисимптомностью, при многих других клинических формах (например, «неспецифической» лихорад123 ке) даже при отсутствии четких менингеальных знаков в спинномозго123 вой жидкости можно обнаружить небольшое (50—100 клеток в 1 мм3) увеличение числа лейкоцитов и незначительное повышение содержа123 ния белка.

Специфическая диагностика. Диагноз энтеровирусных заболева123 ний может быть подтвержден выделением возбудителя. Материалом для вирусологического исследования служат фекалии больного (осо123 бенно при наличии диарейного синдрома), носоглоточные смывы, спинномозговая жидкость. Из крови у подавляющего большинства больных вирусы выделить не удается. В случае смерти больного для выделения возбудителя могут быть использованы все внутренние орга123 ны, скелетные мышцы.

Период максимального выделения вирусов — 1-я неделя болезни; из носоглотки вирусы выделяются обычно 2—3 нед, из кишечника — до 6—8 нед и более. Каждая клиническая форма требует дифференциаль123 ного подхода к выбору материала для исследования. Исследуемым ма123 териалом заражают культуры клеток и новорожденных мышей (для выделения энтеровирусов Коксаки А).

Очень важно грамотно интерпретировать полученные данные. Так как из фекалий возбудитель выделяется длительное время, то выделе123 ние вируса не всегда может быть показателем связи его с выявленным у больного острым заболеванием, а свидетельствует лишь о перенесен123 ной в прошлом энтеровирусной инфекции или вирусоносительстве.

Для выявления энтеровирусных заболеваний используют также се123 рологические методы. Наиболее информативны РТГА, РСК и PH. Но даже высокие титры антител не являются доказательством энтеровирусной этиологии заболевания, лишь четырехкратное нарас123 тание титров антител, выявляемое при исследовании парных сыворо123 ток (взятых у больного в первые дни болезни и спустя 2—3 нед у реконвалесцента), могут быть достоверным доказательством энтеровиру123 сной природы заболевания.

Однако серологический метод не всегда можно использовать. Он до­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

720

рог, поскольку энтеровирусы вызывают образование типоспецифичес321 кого иммунитета, следовательно, реакции нужно ставить с большим числом антигенов. Четырехкратное нарастание не всегда удается заре123 гистрировать у больных с иммунодефицитом, тяжелым течением энтеровирусного заболевания, у новорожденных.

Целесообразность использования иных методов (биохимические, инструментальные, иммунологические и др.) определяется клиничес123 кой формой и периодом болезни.

Критерии диагноза. При отсутствии настороженности врача распо123 знать энтеровирусные заболевания очень сложно, поэтому они прохо123 дят под самыми различными диагнозами — от брюшного тифа до «ки123 шечной формы гриппа», от аллергического дерматита до менингокок123 цемии и т.д.

Главное, что необходимо учитывать при распознавании энтеровиру123 сной инфекции:

1.Сезонность (преимущественно середина и конец лета, начало осе123 ни). Этот период не характерен для заболевания ОРВИ другой этиоло123 гии.

2.Преимущественно болеют дети младшего возраста и дети в воз123

расте 6— 10 лет. При этом в одной семье, коллективе могут одновре123 менно или с интервалом 2—5 дней заболеть несколько детей. Значи123 тельно реже болеют взрослые.

3.Полиморфизм клинических проявлений. Так как один и тот же эн123 теровирус может вызвать различные симптомы у разных больных, об этом нельзя забывать при сборе клинического и эпидемиологического анамнеза. Нередко при возникновении в коллективе нескольких случа123 ев заболевания все они расцениваются как различные по этиологии.

4.Очень редко встречается изолированно протекающая клиничес123

кая форма. Безусловно, какой-то симптом (синдром) является веду123 щим, но на его фоне при внимательном опросе и осмотре выявляют и другие, нетипичные для других инфекций сочетания признаков. Так, часто бывает сочетание диареи и респираторного синдрома, диареи и кожных высыпаний, респираторного синдрома и менингеального и т.д.

5. Лихорадка при энтеровирусных заболеваниях преимущественно кратковременная, но она нередко бывает двухволновой.

О вирусной природе заболевания свидетельствует отсутствие замет123 ных изменений в общем анализе крови (в большинстве неосложнен123 ных случаев).

Подтверждают диагноз обнаружением возбудителя или четырех123 кратным нарастанием титров специфических антител в исследуемых парных сыворотках.

Примерная формулировка диагноза. 1. Асептический менингит энтеровирусный (ECHO 2), течение средней тяжести.

ЗАБОЛЕВАН ИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO

2. Эпидемическая миалгия (Коксаки А2), рецидивирующее течение (ранний рецидив на 3-й неделе болезни).

Д иф ф еренциальны й диагноз. С учетом полиморфизма клинических проявлений, полиорганности поражений дифференциальная диагно123 стика энтеровирусных заболеваний с другими заболеваниями и син123 дромами сложна. Особое значение поэтому приобретают изучение эпидемиологического анамнеза, анализ заболеваемости в очаге. Тем не менее, у первых заболевших диагноз можно установить только при ис123 пользовании вирусологических и серологических методов исследова123 ния.

Полиомиелитоподобные заболевания, особенно если они не со123

четаются с другими клиническими формами, характерными для виру123 сов Коксаки, ECHO, энтеровирусов типов 70, 71, но не типичными для полиомиелита, можно верифицировать только специальными метода123 ми диагностики.

Асептический менингит клинически сходен с бактериальным ме123

нингитом (острое начало, высокая лихорадка, менингеальные знаки, которые рано появляются). Более того, в 1-е сутки в спинномозговой жидкости может выявляться нейтрофильный цитоз, а в крови возможен умеренный или даже значительный лейкоцитоз. Основные отличия энтеровирусного (асептического) менингита:

—кратковременность лихорадки;

—кратковременность течения (уже через несколько дней начинает123 ся регрессия симптомов);

—во многих случаях (не осложненных!) реконвалесценция идет без активной терапии, так как это — самолимитирующееся заболевание;

—нейтрофильный цитоз в спинномозговой жидкости быстро (уже на 2-е сутки) сменяется лимфоцитарным даже без лечения;

—часто возникает на фоне других проявлений энтеровирусной ин123 фекции (кожных, респираторных и др.).

При туберкулезном менингите, сопровождающемся, как и энтеро123 вирусные заболевания, лихорадкой, головной болью, менингеальными знаками, спинномозговая жидкость тоже имеет серозный характер.

Основные отличия туберкулезного менингита:

—в большинстве случаев начало постепенное;

—температура нередко субфебрильная, длительная, не соответству123 ет тяжести состояния больного;

—часто отмечается относительная брадикардия;

—процесс постепенно прогрессирует, интенсивность всех симпто123 мов, относительно мало выраженных в первые дни, нарастает (голов123 ная боль, ригидность мышц). Часто уже в первые дни выявляют при123 знаки поражения черепных нервов (птоз, косоглазие, асимметрия ли123 ца). Для энтеровирусных асептических менингитов поражение череп123 ных нервов, особенно III и VI, не характерны;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

722

—изменения в ротоглотке отсутствуют;

—обычно удается обнаружить первичные очаги туберкулезной ин123 фекции (чаще в легких);

—в спинномозговой жидкости бывает весьма умеренный лимфоци123

тарный цитоз (100—200 клеток в 1 мм3) при значительно повышенном содержании белка (белково-клеточная диссоциация), низкий уровень глюкозы. При стоянии пробирки со спинномозговой жидкостью на по123 верхности ее появляется нежная пленка. При микроскопии обнаружи123 вают туберкулезные микобактерии.

Признаки асептического менингита могут наблюдаться при арбовирусных заболеваниях, герпетической инфекции, кори и многих других инфекционных, преимущественно вирусных, заболеваниях. В этих случаях асептический менингит, как правило, сочетается с типичными клиническими проявлениями этих инфекционных заболеваний.

Особый интерес может представлять паротитный менингит, по123 скольку при паротите поражение околоушных желез и явления орхита могут быть незначительными и практически не выявляться, а менингит является ведущим. Вместе с тем, при энтеровирусных заболеваниях возможно поражение околоушных желез, поджелудочной железы, яи123 чек. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях особое значение приобретают изучение состояния здоровья лиц, окру123 жающих больного, выявление других симптомов, ассоциированных с энтеровирусной инфекцией.

При проведении дифференциальной диагностики энтеровирусных энцефалитов с энцефалитами другой этиологии следует учитывать се123 зонность, географическую зону (особое значение это приобретает для распознавания арбовирусных энцефалитов), возраст больного. Очень важной их особенностью являтся сочетание с другими формами энте123 ровирусных заболеваний, чаще всего — асептическим менингитом, быстрое улучшение состояния больного и лабораторных показателей.

Синдром Гийена—Барре может быть следствием многих заболева123 ний, протекающих с поражением ЦНС. Связь его с энтеровирусами устанавливают главным образом на основании эпидемиологического анамнеза и использования специальных методов (их ценность как ди123 агностических тестов определяется периодом болезни). Подробнее см. раздел «Полиомиелит».

Энтеровирусные О Р З, фарингиты уже своим названием опреде123

ляют широкий круг болезней (грипп, парагрипп, аденовирусная и рес- пираторно-синцитиальная инфекция и др.), с которыми следует прово123

дить дифференциальную диагностику.

Основные отличительные особенности ОРЗ, вызываемых энтерови123 русами:

—заболевания регистрируют преимущественно в летнее время;

—болеют в основном дети младшего возраста;