vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

594

тов), полиглюкин, реополиглюкин. Глюкозу (10—20 % растворы) мож123 но добавлять при наличии явной гипогликемии.

Как вводить. Перорально растворы вводят только при нерезко вы123 раженной (I степень, реже — II) дегидратации, при отсутствии рвоты, а также по окончании парентеральной водно-солевой терапии, если еще есть необходимость ее какое-то время продолжать.

Регидратация осуществляется в течение всего времени, пока у боль123 ного продолжается диарея.

При проведении парентеральной регидратации необходимо:

а) решить вопрос о том, что предпочтительнее — венепункция или венесекция. Венепункция допустима лишь при необходимости кратко123 временной регидратации (И, реже III степень обезвоживания), при этом игла должна быть с достаточно широким просветом (сгущение крови!). Пунктируют крупную вену (кубитальную), а иногда приходит123 ся вводить жидкость одновременно в 2—3 сосуда. При дегидратации IV (а иногда и III) степени целесообразно идти на катетеризию подклю123 чичной артерии;

б) во избежание возможных пирогенных реакций пользоваться только разовыми системами. Раствор должен быть подогрет до темпе123 ратуры 37—39 °С. Желательно эту температуру раствора поддерживать на протяжении всей инфузионной терапии. Грелку прикладывать мож123 но только к емкости с раствором, но не к телу больного в месте вхож123 дения иглы;

в) нельзя рано отменять непрерывную инфузионную терапию, она должна продолжаться еще не менее 12 ч после прекращения диареи и рвоты, так как возобновившуюся после отмены инфузионной терапии диарею купировать гораздо сложнее. Вместе с тем, существует мнение, что инфузионная терапия должна быть закончена как можно быст123 рее — в течение нескольких часов, пролонгированная инфузионная те123 рапия увеличивает частоту осложнений. Вопрос о длительности инфу123 зионной терапии следует решать индивидуально с учетом особенно123 стей течения холеры у конкретного больного и эффективности лече123 ния. Главными критериями, указывающими на возможность прекра123 щения внутривенной регидратации, являются:

—исчезновение рвоты;

—выведение больного из шока;

—появление мочи (если у больного была до начала лечения анурия); г) в ходе инфузионной терапии нужно строго следить за водным ба123

лансом, содержанием электролитов и другими жизненно важными по123 казателями. Вопрос о том, как часто необходимо повторять анализы, решается индивидуально. Кроме того, врач постоянно контролирует общее состояние больного.

Сколько вводить. Раствор оралита и другие растворы для перораль-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

596

ходимо рассчитывать таким образом, чтобы в течение 1-го часа боль321 ной с дегидратацией III—IV степени получил количество жидкости, равное 10 % массы своего тела, что составляет примерно 5 л жидко123 сти. При этом обязательно нужно учитывать фоновое состояние сер123 дечно-сосудистой системы. Для лиц, страдающих ИБС, гипертоничес123 кой болезнью, хроническими легочными заболеваниями, это количе123 ство должно быть уменьшено соответственно тяжести этих заболева123 ний, то есть следует восполнение потерь проводить медленнее. Пер123 вые 1,5—2 л раствора можно вводить струйно со скоростью 100— 120 капель в 1 мин, затем скорость инфузии следует уменьшать таким об123 разом, чтобы еще около 3—3,5 л можно было ввести за оставшиеся 45—50 мин. В дальнейшем скорость инфузии следует уменьшать до 50—70 капель в 1 мин до тех пор, пока не удастся восполнить потери полностью. Очень внимательно необходимо следить за тем, как боль123 ной переносит инфузию. Если продолжается профузная диарея, мо123 жет возникнуть вопрос о необходимости увеличения объема вводи123 мой в 1-й час жидкости. Лучше этого не делать, а постараться воспол123 нить дефицит в последующие часы (с учетом продолжающихся по123 терь!). От объема невосполненных и продолжающихся потерь жидко123 сти, а также от функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и будет зависеть дальнейшая скорость инфузии. Иногда за 3—5 дней лечения больному приходится вводить несколько десятков литров солевых растворов. О достаточном восполнении потерь жид123 кости у больного с дегидратацией IV степени можно судить по цвету кожи, губ, потеплению конечностей, появлению пульса на перифери123 ческих сосудах, уменьшению числа сердечных сокращений, появле123 нию мочеотделения. О необходимости уменьшить скорость инфузии или даже объем вводимой жидкости свидетельствуют усиливающиеся одышка, тахикардия (а иногда и аритмия), хрипы в легких, беспокой123 ство больного.

При повышении температуры тела иногда бывает достаточно умень123 шить скорость инфузии. Можно также назначить глюкокортикостеро123 иды (преднизолон по 30—60 мг внутривенно 1—2 раза в сутки) на 1—2 дня.

Сердечные, сосудистые препараты при холере назначать не следует. При тяжелом течении заболевания в мочевой пузырь вводят кате123

тер, иначе трудно судить о количестве выделенной мочи и о восстанов123 лении диуреза. Преобладание объема мочи над объемом испражне123 ний — один из признаков эффективной регидратации и начала рекон123 валесценции.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия не играет ре123 шающей роли в лечении больных холерой, но антибиотики повышают эффективность патогенетической терапии, сокращают продолжитель­

ХО Л ЕР А

599

С целью профилактики длительного вибриононосительства прово321 дят лечение воспалительных процессов в желчевыводящих путях.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их гос123 питализируют для лечения с последующим обследованием. При пов123 торном высеве возбудителя их рассматривают как хронических вибриононосителей. В этих случаях работники декретированных групп дол123 жны менять профессию.

Профилактика, Общая профилактика включает мероприятия, на123 правленные на предупреждение заноса холеры в страну из неблагопо123 лучных регионов, осуществление эпидемиологического надзора и улучшение санитарно-коммунального состояния населенных мест. Особое внимание уделяют лицам, прибывшим из стран, неблагополуч123 ных по холере, за ними осуществляют медицинское наблюдение в те123 чение 5 дней со дня приезда, производится однократное бактериологи123 ческое исследование фекалий. При первых симптомах кишечного за123 болевания эти лица подлежат госпитализации.

Важнейшим способом профилактики холеры является санитар123 но-просветительная работа. Проводят комплекс санитарно-гигиеничес123 ких мероприятий по улучшению санитарного состояния населенных пунктов, особенно системы водоснабжения, учреждений общественно123 го питания, объектов торговли, осуществляют систематический бакте123 риологический контроль за лицами, работающими в детских и лечеб123 ных учреждениях, в сфере общественного питания, а также комму123 нального хозяйства (бани, парикмахерские и др.).

Вслучаях угрозы возникновения холеры на определенной террито123 рии осуществляют немедленную госпитализацию всех больных с ост123 рыми кишечными инфекциями с обязательным соответствующим бактериологическим исследованием.

Вочаге холеры после госпитализации больных и вибриононосителей проводят заключительную дезинфекцию. Контактных изолируют на срок 5 дней для наблюдения и бактериологического обследования.

Для специфической профилактики могут быть использованы различ123 ные типы вакцин для парентерального применения, холероген-анаток- син и энтеральная химическая вакцина.

Холерную вакцину вводят подкожно, внутримышечно и даже внутрикожно (способ введения и разовая доза зависят от особенностей вакцины, возраста пациента) двукратно с интервалом 7—10 дней. Хо123 лер оген-анатоксин вводят подкожно однократно. Так как продолжи123 тельность поствакцинального иммунитета не более 6—8 мес, поддер123 живающую дозу приходится при необходимости вводить каждые 6 мес. Многие страны требуют, чтобы люди, приезжающие из стран, не123 благополучных по холере, имели международный сертификат о при123 вивке против нее, срок действия этого сертификата — 6 мес.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

600

Химическая бивалентная энтеральная вакцина состоит из анатокси321 на и соматических антигенов серотипов Инаба и Огава. Она тоже обеспечивает лишь кратковременный иммунитет.

Вакцинация не дает полной гарантии защиты (кратковременный им123 мунитет на срок 3—6 мес развивается у 50—90 % привитых), к тому же она не предотвращает формирования носительства. Поэтому применя123 ют ее лишь в очагах холеры, а также при выезде в неблагополучные регионы.

Для экстренной профилактики лицам, тесно общавшимся с боль123 ным холерой, назначают тетрациклин (300 ООО ЕД 3 раза в сутки) или доксициклин (0,2 г 1 раз в сутки) в течение 4 дней. Массовая химио123 профилактика себя не оправдала из-за увеличения резистентности ви123 брионов к антибиотикам, роста числа носителей.

ВОЗ (1992) очень четко формулирует три основных правила предуп123 реждения холеры:

1)подвергать пищу термической обработке;

2)кипятить воду;

3)мыть руки.

Вирусные гепатиты

(общая характеристика)

Вирусные гепатиты — группа антропонозных вирусных

заболеваний, объединенных преимущественной гепатотропностью возбудителей и ведущими клиническими проявлениями — гепатоспленомегалией, желтухой, ин123 токсикацией (лат. — hepatites viralis, англ. — viral hepatitis).

В настоящеее время известно уже 7 различных вирусов — воз321 будителей вирусных гепатитов (ВГ).

1.Вирус гепатита А — hepatitis A virus (HAV) — вызывает вирусный гепатит А (ВГА).

2.Вирус гепатита В — hepatitis В virus (HBV) — вызывает вирусный гепатит В (ВГВ).

3.Вирус гепатита С — hepatitis С virus (HCV) — вызывает вирусный гепатит С (ВГС).

4.Вирус гепатита D — hepatitis D virus (HDV) — вызывает вирусный гепатит D (ВГО).

5.Вирус гепатита Е — hepatitis Е virus (HEV) — вызывает вирусный

гепатит Е (ВГЕ).

6.Вирус гепатита F — hepatitis F virus (HFV) — вызывает вирусный гепатит F (BrF).

7.Вирус гепатита G — hepatitis G virus (HGV) — вызывает вирусный

гепатит G (BrG).

Широко обсуждается вопрос о роли вируса пекинских уток в пато123 логии человека.

Краткие исторические сведения. Описания инфекционной желтухи известны еще со времен Гиппократа, позже — Авиценны, однако лишь в 1888 г. С.П.Боткин высказал предположение о ее инфекционной при123 роде, назвав ее «катаральной желтухой» (с 1898 г. — «болезнь Ботки123 на»), Увеличение числа больных желтухами закономерно наблюдалось при ухудшении социально-бытовых условий, во время войн: известны большие эпидемии ее в войсках Наполеона, во время гражданской вой123 ны в Северной Америке. Во время первой мировой войны отмечалась пандемия желтухи, охватившая все страны Центральной, Восточной Европы и США. Во время второй мировой войны наблюдался резкий подъем заболеваемости желтухой в некоторых странах Европы, в Се123 верной Америке, на советско-германском фронте. Серия исследований на добровольцах, проведенных в это время, позволила получить досто­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

602

верные доказательства вирусной природы желтухи и уточнить меха321 низм ее передачи — фекально-оральный.

Однако с распространением прививочного дела стало ясно, что есть и другие виды желтух, более тяжело протекающих, с другим механиз123 мом передачи. Настоящие эпидемии возникали в войсках после вакци123 наций, переливаний крови, инъекций.

В 1962 г. американский генетик B.Blumberg в крови австралийских аборигенов обнаружил какое-то вещество, которое он назвал «австра123 лийский антиген». Позже была доказана связь этого антигена с ВГ, возникающим после инъекций и гемотрансфузий. А в 1970 г. D.Dane из сыворотки крови и печени больных желтухой удалось выделить вирус, получивший название «частица Дейна». Как выяснилось в ходе после123 дующих исследований, «австралийский антиген» был не самостоятель123 ным возбудителем сывороточного гепатита, а фрагментом вируса — частицы Дейна.

В 1971 г. S.Feinstone из фекалий больных желтухой выделил вирус, отличавшийся по своим свойствам от частицы Дейна и вызывавший за123 болевание, передававшееся фекально-оральным путем (инфекционный гепатит).

В1973 г. ВОЗ приняла решение о необходимости раздельной регист123 рации сывороточного и инфекционного гепатита.

Сэтого времени термин «болезнь Боткина» употреблять перестали,

изаболевания стали обозначать ВГВ и ВГА соответственно.

Впоследующие годы, по мере изучения клиники желтух, свойств вирусов, стало ясно, что должны существовать еще и другие возбуди123 тели желтух. Но так как эти возбудители еще не были расшифрованы, такие желтухи неуточненной этиологии в 1975 г. были объединены под общим названием «ни А, ни В гепатиты» — (ГНАНВ). Позже эта группа была частично расшифрована: в конце 80-х годов от больных ГНАНВ с коротким инкубационным периодом был выделен HEV, а от больных с длительной инкубацией — HCV. Еще раньше (1977) был обнаружен уникальный дефектный HDV, возбудитель ВГО (M.Rizzetto). Считается, тем не менее, что этиология ВГ еще не расшифрована до конца. Веро123 ятно, и новые вирусы F и G, обнаруженные в последнее десятилетие у больных желтухой, не исчерпывают всего множества претендентов на место в группе гепатотропных вирусов — возбудителей ВГ. Работы по дальнейшей расшифровке этиологии ВГ продолжаются.

Исследования показали, что все известные возбудители ВГ сущест123 венно различаются между собой по своим свойствам (табл. 30).

Вданную таблицу не включены сведения о BrF и BrG, поскольку данные о них пока недостаточно полные, иногда противоречивые. В со123 ответствующих разделах, посвященных особенностям каждого ВГ, бу123 дут приведены современные представления о BrF и BrG.

Существует ряд признаков, которые позволяют объединить эти забо-