vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

484

тельность курса зависит от формы и тяжести течения псевдотуберку321 леза (от 3—5 дней для купирования артралгий до 3—4 нед при лечении миокардита, увеита, сакроилеита). Учитывая иммунодепрессивный эф 123 фект препарата, лечение индометацином должно проводиться на фоне антибактериальной терапии.

Противопоказаниями к назначению индометацина и других несте123 роидных противовоспалительных средств являются наличие язвенных процессов в двенадцатиперстной и тонкой кишках, а также терминаль123 ный илеит. Показаниями к их назначению являются гастроэнтеритическая форма с симптомами дегидратации (не более трех-четырехднев- ного курса), артрит, миокардит, синдром Рейтера, узловатая эритема, сакроилеит, увеит.

При генерализованной форме заболевания также следует отдавать предпочтение применению препаратов типа индометацина перед глю123 кокортикостероидами, учитывая важную роль активированного эндо123 токсинами иерсиний синтеза простагландинов, лейкотриенов в генезе воспалительных реакций, интоксикации, микроциркуляторных нару123 шений и органных поражений.

Кроме индометацина, можно назначать мефенамовую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в сутки после еды, вольтарен, ибупрофен (бруфен) в обычных дозах.

При сочетании желтухи и артрита предпочтение следует отдавать менее гепатотоксичным — ибупрофену и мефенамовой кислоте.

Индометацин, ортофен, ибупрофен, мефенамовая кислота оказыва123 ют и дезагрегационное действие, тем самым восстанавливая нарушен123 ную при тяжелой форме псевдотуберкулеза микроциркуляцию.

Глюкокортикостероиды, учитывая их выраженное угнетающее им123 муногенез действие, должны иметь в терапии псевдотуберкулеза стро123 го ограниченные показания. Они показаны лишь при развитии ИТШ, отека и набухания головного мозга, выраженных аллергических и ау123 тоиммунных реакций, не купируемых другими средствами. Это препа123 раты ургентности. Назначать их с противовоспалительной и дезинтоксикационной целью не следует.

В период реконвалесценции после перорального применения анти123 биотиков широкого спектра действия для устранения дисбактериоза можно в зависимости от его характера использовать колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин (дозы определяют индивиду123 ально).

При симптомах ферментативной недостаточности с заместительной целью назначают фестал или мезим-форте, оразу, панкреатин.

При метеоризме дают отвар ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, карболен или энтеросорбенты.

Сильный болевой синдром, сопровождающий псевдотуберкулезный артрит, требует иногда дополнительного назначения анальгетиков

ПСЕВДОТУБЕРК УЛЕЗ

485

(реопирин, анальгин). Однако их применение противопоказано при бо321 ли в животе.

Учитывая выраженную аллергизацию организма и несмотря на по123 лиморфизм клинической картины и полисистемность поражений, во избежание полипрагмазии следует назначать лишь самые необходи123 мые препараты, выделяя главное патогенетическое звено в каждом конкретном случае, заменяя препараты, действующие узконаправлен123 но, на разносторонне действующие, позволяющие при небольшом ко123 личестве применяемых средств воздействовать на разные стороны па123 тологического процесса. Всегда следует помнить, что полипрагмазия неблагоприятно влияет на течение и исход псевдотуберкулеза.

Особое место занимает хирургическая тактика в лечении больных псевдотуберкулезом. При появлении перитонеальных или аппендику123 лярных симптомов требуется наблюдение хирурга, решающего вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее до окончательного выздоровления проводят соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию.

Порядок выписки из стационара. Порядок выписки реконвалесцентов из стационара, сроки допуска к работе, учебе, в детский коллектив аналогичны таковым при кишечном иерсиниозе и других острых ки123 шечных инфекциях.

Реконвалесцентов, не относящихся к декретированным категориям, выписывают после клинического выздоровления (но не ранее 10—12-го дня нормальной температуры из-за возможности рецидивов). Обязательное бактериологическое исследование с учетом его длитель123 ности не требуется, вопрос решают индивидуально. Перед выпиской желательно исследовать иммунологический статус, помня о возможно123 сти рецидивов.

Через 1—2 дня после окончания антибактериальной терапии прово123 дят бактериологическое исследование однократно лишь работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещаю123 щим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, санатории. Учитывая длительные сроки бактериологических исследований, при клиническом выздоровлении больных выписывают до получения из ла123 боратории результатов. Вопрос о сроках допуска к работе решают ин123 дивидуально.

Из-за возможности рецидивов, предполагаемой связи с аутоиммун123 ными заболеваниями целесообразно совместное наблюдение инфекци123 ониста, ревматолога, иммунолога за лицами, переболевшими псевдоту123 беркулезом с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением (осо123 бенно при поздно начатой антибактериальной терапии), при аутоим123 мунных проявлениях (стойкий артрит, вялотекущий миокардит, неф123 рит, сакроилеит, увеит). Так как рецидивы и аутоиммунные заболева123 ния могут возникнуть и у перенесших псевдотуберкулез с легким тече­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

486

нием, следует после выписки из стационара в течение ближайших ме321 сяцев за всеми реконвалесцентами обеспечить наблюдение участково123 го врача.

Профилактика. Общая профилактика при псевдотуберкулезе та же, что и при других кишечных инфекциях, но ее проводят с учетом осо123 бенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза. Важное значение имеет предупреждение инфицирования грызунами пищевых продуктов, улуч123 шение условий хранения овощей и фруктов в больших овощехранили123 щах. Необходимо соблюдение технологии приготовления овощных блюд. Исключается употребление без термической обработки овощей и фруктов, имеющих следы контакта с грызунами, а также немытых.

Для предупреждения вспышек заболевания следует ежемесячно проводить бактериологический контроль продуктов, находящихся в овощехранилищах.

В очагах инфекции следует кипятить молоко, особенно при длитель123 ном его хранении.

На объектах питания и водоснабжения обязательна регулярная де123 ратизация.

Раннее выявление и изоляция больных, наблюдение за контактны123 ми с ними лицами и бактериовыделителями, возможно, не имеют при псевдотуберкулезе такого эпидемиологического значения, как при дру123 гих острых кишечных заболеваниях.

Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана, но есть мнение о ее бесперспективности, что связано со значительным количеством гетерогенных антигенов у иерсиний псевдотуберкулеза и присутствием так называемых блокирующих изоантител у людей неко123 торых изогеногрупп — тяжелое течение инфекции у лиц 0(1) изоантигенного типа. Избирательный характер иммунитета лишь у части пере123 болевших делает создание вакцины малоцелесообразным.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

488

кишечные проявления наблюдаются в начальный период заболевания практически всегда. В нашей стране наибольшее распространение по123 лучила классификация кишечного иерсиниоза, предложенная в 1989 г. Н.Д.Ющуком и соавторами (табл. 22).

Таблица 22. Классификация кишечного иерсиниоза (Н.Д.Ющук и соавт., 1989)

Как видим, классификация Н.Д.Ющука отличается от классифика321 ции ВОЗ большей детализацией и более четкой связью с характером процесса (локализованный, генерализованный).

Артрит, узловатая эритема, синдром Рейтера могут быть проявлени123 ем ГЗТ, а не реакцией на местное внедрение возбудителя. Тяжесть те123 чения при кишечном иерсиниозе определяют не только выраженность интоксикационного синдрома, но и степень дегидратации.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза не123

обходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, вариант, тяжесть течения, характер осложнений. Например:

1.Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, энтероколитический вариант, течение среднетяжелое.

2.Затяжной рецидивирующий кишечный иерсиниоз, вторично-оча-

говая форма (полиартрит), течение среднетяжелое.

3. Затяжной генерализованный кишечный иерсиниоз, септикопиемический вариант, иерсиниозный менингоэнцефалит, тяжелое тече123 ние. Осложнение: отек мозга.

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

489

Патогенез. В патогенезе псевдотуберкулеза и кишечного иерсинио321 за очень много общего. Совпадают механизм и пути внедрения возбу123 дителя в организм, характер местной реакции в лимфатических узлах, механизм генерализации и образования вторичных метастатических очагов, характер иммунологических реакций.

Однако имеется ряд отличий, основные из них следующие.

1.Y.enterocolitica обладает энтеротоксином, механизм действия ко123 торого сходен с таковым энтеротоксина других грамотрицательных ба123 ктерий, в частности E.coli. Он вызывает активацию аденилатциклазы энтероцитов с последующим повышением проницаемости их мембран для воды и электролитов. Следствием этого является диарея, нередко значительная, которая может привести к тяжелой гиповолемии. Веро123 ятно, повышением активности аденилатциклазы в эпителии дыхатель123 ных путей объясняется и частое развитие экссудативного фарингита, не свойственного псевдотуберкулезу. Как полагают, существенная роль в развитии диарейного синдрома принадлежит простагландинам, динамика и соотношение которых различны при различных кишечных инфекциях. При кишечном иерсиниозе во все периоды болезни повы123 шен уровень простагландина Е, связанного с аллергическими реакция123 ми, это подтверждает и роль аллергии в патогенезе болезни.

2.Генерализованная форма развивается при заражении иерсиния123 ми серовара 03, несущими плазмиды вирулентности. При отсутствии у возбудителей этих плазмид генерализация не наступает, процесс огра123 ничивается незначительно выраженными местными изменениями. При заражении иерсиниями серовара 09 чаще возникают локализо123 ванные формы, генерализация наступает редко и преимущественно у лиц с отягощенным анамнезом.

3.Если при псевдотуберкулезе возможность формирования хрони123 ческой формы признается не всеми, то при кишечном иерсиниозе хро123 ническое течение считается доказанным. При остром течении с 3—4-й недели уменьшается частота обнаружения О-антигена, который полно123 стью исчезает на 10— 12-й неделе. При затяжном и хроническом тече123 нии длительно (на протяжении многих месяцев) можно обнаруживать

вкрови и биологических жидкостях не только О-антиген, но и возбу123 дителя, сохраняется высокий уровень антител (классов IgG и IgM), спе123 цифических ИК.

Частое развитие аутоиммунных реакций, как и при псевдотуберку123 лезе, обусловлено повреждением различных органов и тканей возбуди123 телями и фиксированными ИК, в результате чего обнаруживаются «скрытые» тканевые антигены. Циркуляция их в крови сопровождает123 ся появлением специфических противоорганных антител.

Схематично фазы патогенеза кишечного иерсиниоза можно пред123 ставить следующим образом:

I фаза — заражение (внедрение возбудителя в организм);

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

II — проникновение иерсиний в кишечник, размножение и накопле321 ние их;

III — местная воспалительная реакция (терминальный илеит, аппен123 дицит); действие энтеротоксина (диарея);

IV — проникновение иерсиний за пределы кишечника в регионар123 ные лимфатические узлы с развитием мезентериального лимфаденита (мезаденита);

V — при несостоятельности местных факторов защиты и высокой вирулентности возбудителя наступает генерализация процесса — бак123 териемия (проявляется она общетоксическим синдромом);

VI — паренхиматозная диффузия (незавершенный фагоцитоз и тор123 можение миграции активных лейкоцитов в зону воспаления способст123 вуют формированию метастатических очагов, где происходит размно123 жение и накопление возбудителя); клинически это проявляется увели123 чением печени и селезенки, признаками поражения тех органов, в ко123 торых формируются очаги воспаления;

VII — повторная генерализация из сформировавшихся очагов вос123 паления ведет к формированию новых очагов воспаления (вторично123 очаговые формы), что проявляется рецидивами и обострениями с реак123 цией соответствующих (пораженных) органов и систем; уже на этом этапе отчетливым становится аллергический, аутоиммунный компо123 ненты;

VIII — иммунологическая перестройка на фоне циркуляции возбу123 дителя в организме:

а) освобождение от инфекции наступает в результате повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, появления специфических ан123 тител против бактериальной клетки и ее компонентов (антигенов) с по123 следующим образованием и выведением ЦИК, стимуляции ГЗТ в месте внедрения иерсиний;

б) наряду с этим возникают дополнительные повреждающие факто123 ры: аутоантитела, повреждение сенсибилизированных тканей Т-лим- фоцитами (ГЗТ), действие фиксированных ИК. Все это сопровождает123 ся развитием аллергических реакций в коже, синовиальных оболочках, различных органах. Частота развития этих реакций при кишечном иерсиниозе больше, чем при псевдотуберкулезе.

Таким образом, идущие, как видим, по одному типу фазы инфекци123 онного процесса при обоих заболеваниях протекают с некоторыми ка123 чественными различиями, связанными с особенностями возбудителей.

Клиника. Клинические проявления при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе сходны настолько, что во многих случаях лишь бак123 териологическое исследование позволяет уточнить этиологию заболе123 вания. Тем не менее, можно выявить и некоторые различия, имеющие иногда немаловажное дифференциально-диагностическое значение.

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

491

1.Инкубационный период при иерсиниозе короче (от нескольких ча321 сов до 4—5 дней), чаще, чем при псевдотуберкулезе, бывает продром.

2.Энтерит или гастроэнтерит — один из наиболее постоянных син123 дромов, он наблюдается у большинства больных. Рвота, диарея часто бывают первыми симптомами болезни. Стул очень частый, до 15 раз в

сутки и более. Выраженный диарейный синдром может сопровождать123 ся значительной дегидратацией, приводящей даже к гиповолемическому шоку. В стуле обнаруживают иногда не только слизь, но и кровь.

3.При иерсиниозе часто наблюдают тахикардию, особенно в случа123 ях, протекающих с выраженной дегидратацией.

4.Довольно часто, уже в 1—2-ю неделю болезни, возникают призна123 ки поражения почек. ОПН может быть не только следствием пораже123 ния почек ИК, но и выраженной гиповолемии.

5.Значительно реже, чем при псевдотуберкулезе, в процесс вовле123 кается слизистая оболочка ротоглотки. «Пылающий зев» не характе123 рен, хотя энантема и даже эрозии на мягком нёбе могут быть. Более типичным является экссудативный фарингит, а не тонзиллит. Язык обычно сухой, покрыт бурым налетом; «малиновый язык» не характе123 рен.

6.Гиперемия кожи бывает значительно реже, чем бледность. Веро123 ятно, это обусловлено более выраженным диарейным синдромом с по123 терей жидкости и компенсаторным спазмом сосудов кожи.

7.Высыпания появляются реже, чем при псевдотуберкулезе, они бывают самыми различными — мелкоточечные, розеолоподобные, пят123 нистые, пустулезные, геморрагические, возникают они в различные сроки. Редко сыпь напоминает скарлатинозную, особенно если появля123 ется на бледном фоне.

8.Четче очерчена органная симптоматика, что и отражает класси123 фикация.

Все остальные признаки, перечисленные в разделе «Псевдотуберку123

лез», характерны и для кишечного иерсиниоза.

Выделение отдельных клинических форм, перечисленных в класси123 фикации, весьма условно, тем более, что заболевание, начинаясь как иерсиниозный энтерит, может переходить в септикопиемическую форму с развитием вторичноочаговой формы (например, иерсиниоз123 ный гепатит). Поэтому очень важно детально собрать анамнез: обычно вторичноочаговые формы проявляются в конце 2—3-й недели и даже позже. Однако гастроинтестинальные симптомы бывают столь незна123 чительны, что больные иногда не фиксируют на них свое внимание, поэтому создается впечатление о первичном поражении печени, серд123 ца, почек и других органов. Иногда признаки гастроинтестинальной фазы действительно отсутствуют, заболевание может начинаться ост123 ро, внезапно, как острый сепсис, или с органных или полисистемных проявлений.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

492

Клинические проявления таких гастроинтестинальных вариан321 тов течения, как мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит, весьма сходны с симптомами псевдотуберкулеза. Иногда эти варианты объединяют в отдельную «абдоминальную» форму заболевания. Гаст123 роэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит протекают более бурно, чем при псевдотуберкулезе, они могут быть единственными проявле123 ниями кишечного иерсиниоза, напоминать сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, иногда сопровождаясь значительным обезвоживанием. Но иногда диспепсические явления сочетаются с различной степени выра123 женности катаральным, общетоксическим (иногда более значитель123 ным, чем диспепсический), дизурическим синдромами и артралгией. Экзантема при гастроинтестинальной форме наблюдается редко, мо123 жет носить перемежающийся характер.

При генерализованной форме наиболее отчетливо проявляются полиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений. Для этой формы характерны острое начало, сочетание общетоксичес123 кого, диспепсического и катарального синдромов с первых дней забо123 левания, у большинства больных в разные сроки болезни появляется сыпь самого различного характера и локализации. Артралгия, а позже и полиартрит или моноартрит сочетаются с генерализованной лимфаденопатией, увеличением печени, изменениями сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами (потливость, парестезии, го123 ловокружение, похолодание конечностей), дизурическими явлениями. Длительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев. Чем длительнее протекает заболевание, тем красочнее клиническая картина, отчетливее органные поражения. Сроки появления отдельных симптомов, очередность вовлечения в процесс различных органов зна123 чительно варьируют.

Септический и септикопиемический варианты протекают тяже123

ло, давая высокую летальность, тем более, рто они, как правило, разви123 ваются у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровожда123 ющимися иммунодепрессией. Характерны бурное начало, гектическая лихорадка, профузный пот, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, нередко желтуха. На этом фоне выявляют пневмо123 нию, миокардит, менингит, нефрит, артрит. Сыпь носит чаще геморра123 гический характер. Часто в начальный период наблюдается диспепси123 ческий синдром, впоследствии — сильная боль в животе, наводящая на мысль об остром хирургическом заболевании. Септическая форма про123 текает длительно (иногда в течение многих месяцев), с обострениями и рецидивами, плохо поддается антибактериальной терапии.

При псевдотуберкулезе такая форма развивается значительно реже, чем при кишечном иерсиниозе.

Течение вторичноочаговой формы напоминает таковое при псев123 дотуберкулезе. Возникает она на фоне или после гастроинтестиналь­