vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

КАМ ПИ ЛО БАКТЕРИ ОЗ

503

ным (имеющим энтеротоксин). Корреляция между энтеротоксично321 стью и инвазивностью отсутствует.

Тяжесть течения заболевания определяется наличием местного и общего иммунитета против кампилобактерий, кислотностью желудоч123 ного сока. Нормальная микрофлора является антагонистом кампило123 бактерий, поэтому назначение антибиотиков, угнетающих микрофло123 ру кишечника, но не влияющих на кампилобактерии, отягощает тече123 ние болезни. Материнские антитела не предупреждают заболевание, так как не препятствуют колонизации кишечника кампилобактериями.

Кампилобактерии, проникшие в кишечник, благодаря наличию жгу123 тиков и адгезинов фиксируются на слизистой оболочке, колонизируя кишечник на всем протяжении — от двенадцатиперстной до прямой кишки, особенно много их в слепой кишке. Наличие жгутиков дает возможность активно перфорировать клеточную мембрану энтероцитов, проникать внутрь клетки, где кампилобактерии обнаруживают уже через 12 ч после заражения, а через 24 ч они достигают lamina propria.

В результате размножения в них кампилобактерий энтероциты по123 гибают, в зоне такого местного повреждения возникают инфильтраты из лимфоцитов, полинуклеаров, плазматических клеток, формируются микроабсцессы с последующим их вскрытием и образованием эрозий и язв. Такое повреждение в зоне расположения кровеносных сосудов приводит к возникновению кровотечений, проявлением чего является кровь в кале. Кампилобактерии проникают также в лимфатические фолликулы и мезентериальные лимфатические узлы, где могут размно123 жаться и накапливаться. В большинстве случаев процесс ограничива123 ется слизистой оболочкой и лимфоидным аппаратом кишечника, но в отдельных случаях может возникать бактериемия. Способствуют это123 му низкий уровень местного иммунитета (IgA), несостоятельность мак123 рофагов. Однако попавшие в кровь бактерии высоко чувствительны к бактерицидным свойствам ее, а также к циркулирующим специфичес123 ким антителам (вот почему в регионах с высоким уровнем заболевае123 мости септические формы кампилобактериоза даже у младенцев — большая редкость).

Попавшие в кровь кампилобактерии могут заноситься в различные органы и ткани, где возникают гнойные очаги. Низкая чувствитель123 ность кампилобактерий к желчи приводит к тому, что они, попадая в желчный пузырь, могут вызывать местный воспалительный процесс (холецистит). Способность проникать через плаценту приводит к ин123 фицированию плода и выкидышам или (если заражение происходит в III триместре беременности) рождению ребенка с врожденным кампилобактериозом (колит, сепсис). Повторные поступления возбудителей из сформировавшихся очагов в кровь сопровождаются обострениями и рецидивами болезни, а длительная циркуляция кампилобактерий и

КАМ ПИ ЛО БАКТЕРИ ОЗ

505

ных госпитализируют в хирургическое отделение. Но во время опера321 ции редко обнаруживают деструкцию червеобразного отростка, чаще выявляют увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Стул в первые часы, а иногда и в первые 1—3 дня заболевания — жидкий, слегка окрашенный желчью, с неприятным запахом, но может быть и водянистым. На 2—3-й день болезни в кале появляется примесь крови, нередко настолько значительная, что возникает мысль о кишеч123 ном кровотечении, а в сочетании с сильной болью в животе — о пер123 форации кишечника. Частота стула — от 2—3 до 10 раз и более в сут123 ки, у отдельных больных диарея может сопровождаться дегидратаци123 ей. При гемоколите ректороманоскопия позволяет выявить отек, гипе123 ремию, кровоизлияния, поверхностные эрозии и даже глубокие язвы на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок, а колоноскопия — аналогичные изменения на всем видимом протяжении кишеч123 ника.

Дегидратация хотя и возможна при дизентериеподобном течении, но не очень характерна. Значительно чаще она развивается при холе123 роподобном энтерите, при котором рвота бывает относительно редко, а обильный частый стул является основным проявлением заболевания. Выявляемые при ректороманоскопии изменения минимальны (возмо123 жны лишь отек и гиперемия слизистой оболочки).

Длительность диарейного синдрома обычно не превышает 2—3 дня, общая длительность болезни — до 1 нед, иногда несколько больше. У большинства больных излечение наступает самопроизвольно.

Генерализация процесса, сопровождающаяся лихорадкой гектического типа, выраженной интоксикацией, признаками поражения разли123 чных органов и систем (менингоэнцефалит, артрит и др.), возникает редко, не более чем у 1% больных. Как полагают, холецистит, панкреа123 тит, цистит кампилобактериозной природы — не всегда проявление ге123 матогенной диссеминации, а могут быть следствием местного (лимфо123 генного) распространения инфекции. Полиморфные высыпания на ко123 же, а иногда и узловатая эритема, реактивный артрит могут возникать на 2—3-й неделе болезни, то есть уже после исчезновения диарейного синдрома, и быть проявлением сенсибилизации. Группой риска гене123 рализации процесса являются лица с антигеном гистосовместимости HLA В27.

Критериями тяжести при кишечной форме являются степень инток123 сикации и (или) дегидратации. Генерализация всегда является показа123 телем тяжелого течения заболевания. Затяжное течение бывает редко.

К линика кампилобактериоза, вызываемого С .fetus. С.fetus вы123

зывает манифестную форму болезни главным образом у лиц с иммуно123 дефицитом. Заболевание протекает преимущественно в форме септи123 цемии или септикопиемии. Несмотря на то что возбудитель проникает в организм через пищеварительный тракт, признаки его поражения в

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

506

большинстве случаев слабо выражены или даже могут отсутствовать. Боль в животе различной интенсивности нередко сочетается с общето123 ксическим синдромом, но диарея развивается менее чем у половины больных, выражена она в этих случаях весьма умеренно, стул жидкий без крови и слизи.

Заболевание может начинаться бурно — с озноба, головной боли, повышения температуры тела до 39 °С и выше, впоследствии лихорад123 ка приобретает интермиттирующий или даже гектический характер. Больных беспокоят слабость, потливость, мышечная боль, у некоторых появляется заторможенность, спутанность сознания. Пульс частый, АД снижено. Уже в конце 1-й недели у многих больных можно обнару123 жить увеличение печени и селезенки, иногда — небольшую иктеричность склер и даже кожи. Таким образом, клинические проявления не отличаются от сепсиса, вызванного другими грамотрицательными бак123 териями. Иногда такая септицемия может разрешаться спонтанно, гнойные очаги в других органах не возникают. Протекать она может бурно, с быстрым наступлением смерти или может приобретать затяж123 ное (в течение нескольких недель) волнообразное течение. Лихорадка может затягиваться, формируя синдром длительной лихорадки неясно123 го генеза.

У некоторых больных уже с первых дней четко прослеживают сим123 птомы, свидетельствующие об избирательном поражении отдельных органов и систем. Иногда такие органные поражения проявляются позже, спустя несколько дней или даже 1—2 нед. Описаны менингит, перикардит, пневмония, артрит, сальпингит, эмпиема плевры, абсцес123 сы мозга и легких, инфекция мочевыводящих путей, холецистит, гнойное поражение кожи (пустулы, абсцессы, флегмоны). Обычно формирование гнойных очагов значительно отягощает течение и ухудшает прогноз. С.fetus проявляет тропизм к сосудистой стенке, что приводит к некрозу сосудов, создает условия для образования тромбов и развития тромфофлебита любой локализации. Иногда тромбофлебит является основным и даже единственным клиничес123 ким проявлением генерализованной формы кампилобактериоза, вы123 званного С.fetus. Поражение сосудистой стенки может проявляться также в форме субарахноидального кровоизлияния, субдурального и плеврального выпота.

Тяжело протекает кампилобактериозный сепсис у беременных, час123 то вызывая помимо выраженного токсикоза и органных поражений ги123 бель плода и выкидыши. Тяжело болеют дети первого года жизни, да123 вая высокую летальность.

Критериями тяжести при кампилобактериозе, вызванном С.fetus, служат длительность и высота лихорадки, наличие и характер орган123 ных поражений, степень компенсации нарушенных функций, ослож123 нения.

КАМ ПИ ЛО БАКТЕРИ ОЗ

507

Осложнения. Диссеминация кампилобактерий по всему организму и образование гнойных очагов в различных органах, формирование в них кампилобактериозных флегмон, абсцессов и развитие перикарди123 та, менингита, холецистита, панкреатита и другого не расцениваются как осложнения. Это проявление различных вариантов течения забо123 левания.

Кампилобактериоз, вызванный C.jejuni и С. coli, в ранних стади123

ях болезни (обычно 1-я неделя) может сопровождаться такими ослож123 нениями:

—кишечное кровотечение,

—перфорация кишечника, перитонит;

—деструкция червеобразного отростка (редко);

—в отдельных случаях развивается выраженная дегидратация;

—при выраженной интоксикации могут появиться симптомы менингизма, отек-набухание головного мозга.

В более поздние (2-я неделя и позже) сроки возникают нарушения, характерные для аутоиммунных и аллергических реакций:

—реактивный артрит (моно- и полиартрит);

—различная сыпь, в том числе узловатая эритема;

—синдром Гийена—Барре (острый полирадикулоневрит).

При кампилобактериозе, вызванном С. fetus, кишечные ослож123

нения и дегидратация возникают крайне редко. Но при этом могут развиваться:

—ИТШ;

—токсическое поражение ЦНС с судорогами, потерей сознания, менингизмом и даже отеком мозга;

—токсическое поражение печени (может сопровождаться наруше123

нием ее функций, умеренной желтухой);

—поражение сосудов (с возникновением тромбофлебитов различ123 ной локализации);

—у беременных — гибель плода, самопроизвольные аборты.

На 2—3-й неделе заболевания и позже могут возникать осложнения аллергического и аутоиммунного характера, как и при кампилобакте123

риозе, вызванном C.jejuni.

Исходы. Прогноз зависит от клинической формы заболевания и со123 стояния макроорганизма (прежде всего его иммунной системы).

Заболевание, вызываемое C.jejuni и С.coli, протекает обычно благо123 приятно, самопроизвольное излечение без антибактериальной терапии наступает у большинства больных. При наличии таких осложнений, как кровотечение и перфорация, прогноз зависит от своевременного распознавания их и лечения. Хронизация наступает редко, хотя и воз123 можна у больных с иммунодефицитом.

Более серьезный прогноз при кампилобактериозе, вызванном С.fetus, обусловлен частой генерализацией процесса, который может

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

508

приобретать к тому же затяжное и хроническое течение. Часты леталь321 ные исходы у беременных женщин и маленьких детей.

Особой группой риска тяжелого течения и неблагоприятных исхо123 дов являются больные с антигеном гистосовместимости HLA В27.

Методы диагностики. Общеклинйческие методы. В общем анали123

зе крови в разгар болезни выявлают обычно умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенную СОЭ. Выраженность этих изме123 нений коррелирует с тяжестью течения, но гиперлейкоцитоз обычно не характерен даже для тяжелой генерализованной формы. Возможен и нормоцитоз. СОЭ быстро нормализуется в период реконвалесценции при отсутствии гнойных очагов.

Анализ мочи — без особенностей. При тяжелом течении могут появ123 ляться единичные эритроциты, следы белка. При кампилобактериозном цистите возникает лейкоцитурия, обнаруживаются эритроциты в значительном количестве.

В копроцитограмме при кишечной форме выявляют эритроциты (при дизентериеподобном течении кровь заметна и без микроскопии), слизь. При секреторном энтерите эритроциты не обнаруживают.

При исследовании спинномозговой жидкости больного с кампилобактериозным менингоэнцефалитом обнаруживают нейтрофильный ци123 тоз и незначительно повышенное содержание белка.

Биохимические методы. Электролитные нарушения и дисбаланс КОС при кишечном кампилобактериозе бывают редко, главным обра123 зом при дегидратации. При тяжелой генерализованной форме могут развиваться декомпенсированный ацидоз, гипокалиемия.

При токсическом поражении печени бывает умеренное повышение уровня билирубина и небольшое — активности АлАТ и АсАТ.

Специфическая диагностика. Кампилобактерии, имеющие весьма характерную форму и движение, могут быть идентифицированы при помощи фазовоконтрастной микроскопии в суспензии фекалий или биопсийного материала. Можно с использованием обычной микроско123 пии исследовать мазки фекалий, окрашенные 1 % водным раствором фуксина в течение 10—20 с (не более!). При этом хорошо окрашивают123 ся только кампилобактерии, быстро воспринимающие краску. В натив123 ном мазке они видны в виде S-образных или С-образных цепочек. Но микроскопический метод является лишь вспомогательным, так как эф 123 фективен только при большом количестве возбудителей в исследуемом материале.

Бактериологический метод исследования — основной при кам123

пилобактериозе. Кампилобактерии могут быть выделены из фекалий, а при генерализованной форме — из мочи, крови, спинномозговой жидкости, гнойников, флегмон. Культивирование их требует опреде123 ленных условий: атмосферы с пониженным содержанием кислорода и повышенным — углекислого газа, а также наличия антибиотиков,

КАМ ПИ ЛО БАКТЕРИ ОЗ

509

которые подавляют рост другой микрофлоры. Наиболее часто исполь321 зуют содержащие кровь среды Скирроу, Бутцлера и др. Наличие ко123 лоний выявляют уже через 24—48 ч, но еще до 5— 10-го дня продол123 жают наблюдение за ростом колоний и ежедневное изучение выде123 ленных микроорганизмов (микроскопия, серотипирование и другие исследования).

Допустимо исследуемый материал хранить в холодильнике при тем123 пературе + 4 °С не более 2 дней.

Серологические методы диагностики применяют широко, но они еще нуждаются в совершенствовании. Возможны ошибки при поста123 новке реакций за счет наличия общих антигенов с другими микроорга123 низмами (например, с нейссериями, листериями, возбудителями псев123 дотуберкулеза), за счет часто встречающейся микст-патологии (с саль123 монеллезом, шигеллезом и т.д.). Возможно получение ложноположи123 тельных результатов, но обычно в невысоких титрах и при обследова123 нии здоровых людей. Наиболее часто пользуются РА, РСК, РИФ, РНГА.

Агглютинины появляются в конце 1-й недели болезни, но нараста123 ние их титров идет очень медленно (на 2-й неделе титры часто не пре123 вышают 1:8, лишь через 1,5—3 мес они достигают разведений 1:64 и более). Диагностическим титром РА считают 1:32. Но, как и все сероло123 гические реакции, РА должна оцениваться в динамике, тем более, что возможны неспецифические реакции. Это — штаммоспецифическая реакция, поэтому постановка ее одновременно с несколькими штамма123 ми кампилобактерий позволяет четче оценить полученные результаты.

РСК — видоспецифическая реакция, она становится положитель123 ной с конца 1-й — начала 2-й недели. Диагностический титр — 1:32. Однако возможны ложноположительные реакции с листериями, нейс123 сериями, возбудителями псевдотуберкулеза за счет наличия общих ан123 тигенов. При исследовании в динамике титры антител к кампилобактериям нарастают значительно быстрее.

Высокой чувствительностью обладает РНГА (видоспецифическая ре123 акция), с помощью которой антитела у многих больных выявляются уже с 4—7-го дня болезни. Диагностический титр — 1:200. У некото123 рых больных к 4—б-й неделе болезни титры достигают 1:1600 — 1:3200. Сыворотки крови здоровых людей также могут давать положительные реакции, но титры антител при этом не превышают 1:100.

РИФ (непрямая модификация) уступает по чувствительности РНГА, но превосходит РА. В титрах 1:4 — 1:8 она бывает положительной и у здоровых людей. Диагностический титр — не менее 1:64. Для повыше123 ния достоверности результатов рекомендуют ставить одновременно несколько серологических реакций, например, РА и РСК, РИФ и РНГА.

Наиболее чувствительна и специфична — РИСАФ. С ее помощью можно не только обнаруживать антитела к кампилобактериям, но и раздельно определять наличие антител классов IgM и IgG. Реакция от­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

510

личается хорошей воспроизводимостью результатов, позволяет иссле321 довать большое число проб одновременно. Чаще применяется иммунодиффузионная модификация РИСАФ. Ограничивает пока широкое применение этих методов в практике их довольно высокая стоимость.

Высокой специфичностью и чувствительностью отличается и РИА. При кишечной форме кампилобактериоза серологические методы имеют нередко лишь ретроспективное значение, так как диагностичес123 кие титры антител выявляют иногда лишь на 2—4-й неделе болезни. Тем не менее, серологические исследования, проведенные в динамике, позволяют более чем в 90% случаев подтвердить кампилобактериозную природу болезни, тогда как бактериологические методы дают более

низкие результаты.

Значительно большую роль эти методы играют при распознавании генерализованной формы, при клинических формах, протекающих с рецидивами, обострениями и хронизацией.

Дополнит ельные методы диагностики. При кампилобактериозе нередко прибегают к ректороманоскопии. При этом выявляют харак123 терные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. При необходимости исследуют биоптат, взятый при ректороманоско123 пии.

Критерии диагноза. Кишечную форму кампилобактериоза с дизен123 териеподобным течением можно заподозрить на основании следую123 щих признаков:

—соответствующий эпидемиологический анамнез (употребление в пищу термически плохо обработанных продуктов животного происхо123 ждения, профессиональный или бытовой контакт с больными живот123 ными, а также пребывание на территории, неблагополучной по кампилобактериозу);

—острое начало, интоксикация;

—непродолжительная лихорадка;

—интенсивная, разлитая, схваткообразная боль по всему животу;

—жидкий стул — сначала водянистый, затем — с примесью крови и слизи;

—возможность затяжного течения, когда к диарейному синдрому присоединяются признаки поражения различных органов, кожные вы123 сыпания.

Для кампилобактериозного холероподобного энтерита характерны:

—соответствующий эпидемиологический анамнез;

—острое начало;

—боль в животе;

—обильный водянистый стул, редко сопровождающийся обезвожи123 ванием;

—со 2-й недели возможны органные проявления, кожные высыпа123

ния.

К АМ ПИ ЛО БАКТЕРИ ОЗ

511

Генерализованную форму диагностируют на основании таких осо321 бенностей:

—соответствующий эпидемиологический анамнез;

—наличие у больного тяжелого фонового заболевания, сопровожда123

ющегося иммунодефицитом;

—острое начало, высокая длительная лихорадка;

—наличие в первые дни заболевания боли в животе, нередко —

умеренной диареи;

—выраженный интоксикационный синдром, потливость;

—различные органные (нередко полиорганные) поражения;

—наклонность к тромбообразованию, тромбофлебиты;

—полиморфная кожная сыпь — макулезная, папулезная, пустулез123

ная и пр.

Диагноз подтверждают:

—обнаружением кампилобактерий в исследуемом материале при фазовоконтрастной макроскопии (экспресс-метод);

—выделением культуры возбудителя;

—результатами серологических исследований, проведенными в ди123

намике, свидетельствующими о нарастании титров специфических ан123 тител (ретроспективный метод).

Любой из этих методов может быть достаточным, чтобы обосновать диагноз при наличии соответствующей клиники (но следует помнить о возможности ложноположительных реакций, выделении кампилобак123 терий у здоровых).

Дифференциальный диагноз. Дизентериеподобное течение кампи123

лобактериоза требует дифференциальной диагностики с шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом, кишечным иерсиниозом, неспецифиче123 ским язвенным колитом, инвагинацией кишок.

Ведущими общими симптомами для всех этих заболеваний являются боль в животе, гемоколит, различной степени выраженности интокси123 кационный синдром.

Ш игеллез (особенно Флекснера и Зонне) от кампилобактериоза с дизентериеподобным течением позволяют отличить:

—локализация боли преимущественно в левой подвздошной области;

—отсутствие водянистого стула во все периоды болезни;

—спазм сигмовидной кишки;

—отсутствие признаков поражения других органов и систем аллер123

гического характера;

— отсутствие высыпаний.

Локализованную форму сальмонеллеза характеризуют:

— диарея, для которой характерен жидкий зловонный стул, могут появляться прожилки крови (обильная примесь крови не свойственна при отсутствии осложнений);

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

512

—боль, локализующаяся преимущественно в эпигастрии;

—часто — наличие рвоты, с которой заболевание обычно начинается;

—нередко увеличенная печень.

При эшерихиозе:

—заболевание нередко начинается по типу ПТИ — с рвоты;

—часто лихорадка может отсутствовать, несмотря на наличие инто123

ксикации;

— ведущим симптомом может быть рвота, а не диарея;

—аллергические проявления не характерны.

Неспецифический язвенный колит отличается тем, что:

—развивается постепенно;

—полиорганные поражения не характерны;

—отсутствуют аллергические реакции, сыпь.

Для инвагинации кишок в отличие от дизентериеподобного кампи123 лобактериоза характерны:

—внезапное бурное начало;

—преобладание болевого синдрома над диарейным;

—симптомы раздражения брюшины;

—определяющееся при рентгенографии брюшной полости резкое

вздутие кишечника выше зоны препятствия;

—гиперлейкоцитоз;

—острое, быстро прогрессирующее течение, при отсутствии соот123

ветствующей помощи может быстро наступить смерть.

При холероподобном кампилобактериозном энтерите прежде всего проводят дифференциальную диагностику с холерой, которая отлича123 ется тем, что:

—не начинается с рвоты;

—болевой синдром для холеры не характерен;

—температура остается нормальной или даже бывает субнормаль123

ной;

— диарея часто сопровождается быстро прогрессирующим обезво123 живанием;

— аллергические проявления (артралгия, серозный артрит, высыпа123 ния и др.) не характерны.

Генерализованная форма, протекающая по типу септицемии или се123 птикопиемии, очень сходна с сепсисом любой другой этиологии. О кампилобактериозе можно думать при наличии соответствующего эпи123 демиологического анамнеза, а также указания на предшествовавший диарейный синдром (чаще дизентериеподобный).

В дифференциальной диагностике с генерализованной формой сальмонеллеза, которой тоже может предшествовать диарейный син123 дром различной выраженности и характера, помогает иногда пробная терапия соответствующим антибиотиком, дающая быстрый эффект