vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1
.pdfСА Л Ь М О Н ЕЛ Л Е З
383
щей среде, способность вызывать не только манифестные, но и стер321 тые формы заболевания затрудняют выявление и обезвреживание оча123 гов инфекции.
Регистрация сальмонеллеза обязательна далеко не во всех странах, поэтому информации об истинной инфицированности населения в различных регионах нет. Даже в развитых странах, где заболеваемость сальмонеллезом относительно невысока, а каждый случай заболевания подтверждается развернутым бактериологическим исследованием и сопровождается тщательным эпидемиологическим расследованием, ре123 гистрируется лишь 5— 15 % истинной заболеваемости.
Создание «пищевой индустрии» привело к росту числа групповых заражений, протекающих по типу пищевых токсикоинфекций. Среди возбудителей пищевых токсикоинфекций сальмонеллам принадлежит первое место.
В последние годы широкое распространение получили внутриболь123 ничные (госпитальные) вспышки сальмонеллеза.
Возрастает резистентность сальмонелл к антибактериальным препа123 ратам. Это связано с широким применением антибиотиков, в том чис123 ле добавкой их в пищевые продукты с профилактической целью. Дис123 бактериозы, которые возникают на фоне применения антибиотиков, способствуют более тяжелому течению сальмонеллеза.
Надежных средств специфической профилактики (вакцин) сальмо123 неллеза нет, что связано с большим числом представителей рода саль123 монелл и отсутствием перекрестного иммунитета между ними. Каж123 дый год род сальмонелл пополняется новыми представителями.
До настоящего времени не изучены особенности патогенеза отдель123 ных форм сальмонеллеза, характер взаимоотношений между возбуди123 телем и макроорганизмом. Сложна идентификация сальмонелл, учиты123 вая их многообразие.
Этиология. Сальмонеллы принадлежат к семейству Enterobacteriaсеае, роду Salmonella. Это грамотрицательные палочки с закругленны123 ми концами, имеющие размеры 1—3 мкм • 0,5—0,8 мкм. Они имеют перитрихиально расположенные жгутики, обеспечивающие им подви123 жность, но есть и неподвижные серотипы. Спор не образуют. Сальмо123 неллы — факультативные внутриклеточные паразиты.
Сальмонеллы достаточно устойчивы в окружающей среде: до 120 дней могут сохраняться в питьевой воде, до 18 мес — в комнатной пы123 ли, до 13 мес — в замороженном мясе. Плохо переносят прямые солне123 чные лучи и кипячение, которое уничтожает их мгновенно. Но в кус123 ках мяса весом около 400 г и толщиной около 20 см погибают при вар123 ке лишь через 2,5 ч. Выдерживают в течение 30 мин нагревание до 70 °С. Слабое действие на сальмонелл оказывают соление и копчение мяса: при содержании в них NaCl до 20 % выживают при комнатной температуре до 2 мес. Но различные штаммы сальмонелл различаются
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
384
по степени резистентности к различным факторам внешней среды. 0,3 % осветленный раствор хлорной извести и 3 % раствор хлорамина убивают их через 30 мин. Могут размножаться в достаточно большом диапазоне температуры (от + 7 °С до +45 °С) и pH (от 4,1 до 9). Опти123 мум роста — температура +35 °С — +37 °С, pH 6,5—7,5. Растут на обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфатном агаре и др.) в аэробных условиях.
Сальмонеллы обладают разнообразными ферментативными свойст123 вами и высокой биохимической активностью. F.Kauffmann (1963) хара123 ктеризует сальмонелл как «группы сероферментативных фаготипов».
Наиболее признанная в настоящее время классификация сальмо123 нелл Кауффманна—Уайта достаточно сложна, в ней учитываются фер123 ментативные свойства возбудителей, особенности их антигенной стру123 ктуры и другие признаки.
Сальмонеллы имеют сложную антигенную структуру. По структуре О-антигена их делят на серогруппы, по Н-антигену — на серотипы. Кроме того, в пределах каждого серовара выделяют биовары (различа123 ются по ферментации углеводов) и фаговары (по отношению к специ123 фическому фагу).
Наибольшее значение для идентификации сальмонелл имеют 3 ос123 новных антигена — О, Н, К.
О-антиген — поверхностный антиген оболочки. Это термоустойчи123 вый липидополисахаридный комплекс. По особенностям структуры главного О-антигена все сальмонеллы разделены на 50 серологических групп, а в пределах некоторых групп выделяют еще и подгруппы. На123 бор О-антигенов у каждого возбудителя индивидуален. Однако за счет общности отдельных антигенов, причем не только с сальмонеллами, но и с другими представителями семейства Enterobacteriaceae, возможны перекрестные реакции. Кроме того, О-антигенный состав нестабилен, возможны количественные и качественные изменения О-антигенов (О-вариации) у отдельных возбудителей, что может даже заканчивать123 ся превращением одного серовара в другой. Известен феномен фазо123 вой конверсии — изменение О-антигенов, вызываемое конвертирую123 щим фагом. Для сальмонелл характерна высокая чувствительность к сальмонеллезному О-бактериофагу, который лизирует около 97% штаммов сальмонелл. Наиболее часто заболевания у человека вызыва123 ют сальмонеллы А—Е групп. Антитела против О-антигена обеспечива123 ют антитоксический иммунитет.
Н-антиген — жгутиковый, белковый, термолабильный. Имеет 2 фа123 зы — специфическую и неспецифическую (современное название их — I фаза и II фаза). Каждая фаза имеет серологические варианты (I — 80, II — 9). Есть серотипы, имеющие обе фазы, есть такие, кото123 рые имеют только одну, а неподвижные сальмонеллы вообще не имеют Н-антигена.
САЛ Ь М ОН ЕЛ Л Е З
385
Сальмонеллы (не все) имеют также К-антигены (поверхностные, или капсульные), представленные различными вариантами (М, Vi и др.). К-антигены (белково-полисахаридный комплекс) повышают спо123 собность сальмонелл проникать внутрь макрофагов. Антитела против К-антигенов препятствуют внутриклеточному размножению сальмо123 нелл.
Патогенность сальмонелл обеспечивается множеством факторов, главными их которых являются:
—способность к внутриклеточному паразитированию;
—наличие средств адгезии, обеспечивающих прикрепление к клетке;
—К-антигены, способствующие проникновению сальмонелл в клет123 ку и размножению в ней;
—R-плазмиды, обеспечивающие резистентность к антибиотикам;
—различные ферменты, облегчающие проникновение в клетку, по123 вреждение ее (гиалуронидаза, нейраминидаза и др.);
—способность сальмонелл выходить за пределы кишечника в кро123 вяное русло, вызывая различной интенсивности бактериемию, септи123
цемию;
—способность размножаться в различных органах и тканях, вызы123 вать полиорганные поражения;
—способность конкурировать с нормальной кишечной микрофло123 рой и вызывать дисбактериоз;
—способность образовывать L-формы, формировать резистент123 ность к антибиотикам;
—наличие токсических факторов — эндотоксина, а у некоторых штаммов и экзотоксина.
Существует мнение, что патогенность сальмонелл в значительной мере зависит от углеводного состава полисахаридов, входящих в со123 став эндотоксина.
Следует особо остановиться на токсических субстанциях сальмонелл, которые выделяются при их разрушении. Основным токсическим фак123 тором является термостабильный эндотоксин (липополисахарид клеточ123 ной стенки). Всасываясь в кровь, он вызывает различные общетоксичес123 кие реакции в результате воздействия на ЦНС, сосуды, вегетативную нервную систему и т.д. Эндотоксин вызывает пирогенный эффект, агре123 гацию тромбоцитов, опосредованно через макрофаги способствует вы123 делению медиаторов воспаления, оказывает непосредственное цитотоксическое действие, стимулирует ГЗТ и т.д. Эндотоксическим свойством, закрепленным в генах, обладают все сальмонеллы, хотя патогенность и степень вирулентности их очень варьируют.
Синтез термолабильного энтеротоксина (его основная часть — бе123 лок) кодируется плазмидами (клеточными структурами, не сцепленны123 ми с хромосомой бактерий). Плазмиды могут оказывать влияние на размножение бактерий в организме, повышать резистентность к фак-
13 Ж . В ози ан ова
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
386
торам иммунной защиты. Плазмиды, несущие ген токсигенности, мо321 гут передаваться от клетки к клетке, то есть свойство энтеротоксигенности не является таким постоянным, как эндотоксигенность. Энтеро123 токсин способен воздействовать на аденилатциклазную систему, вызы123 вая нарушение функции кишечника, секреции и всасывания электро123 литов и жидкости.
Соотношение различных факторов патогенности у сальмонелл, за123 висящих прежде всего от хромосомных и плазмидных структур, в зна123 чительной мере определяет особенности течения болезни.
Эпидемиология. Источником инфекции при сальмонеллезах явля123 ются люди и различные теплокровные животные, птицы, пресмыкаю123 щиеся, рыбы. Особую опасность представляют инфицированные лица, относящиеся к декретированным группам (прежде всего работники предприятий общественного питания).
Больной человек в острый период болезни выделяет до 108 микроб123 ных тел в 1 г фекалий. После исчезновения клинических симптомов выделение возбудителя с калом или мочой может продолжаться еще от 2 до 10 нед, а у 1 % реконвалесцентов возможно более длительное (го123 ды) носительство. Особенно длительно выделяются возбудители после лечения антибиотиками, что объясняется, с одной стороны, высокой резистентностью сальмонелл к антибиотикам, с другой — развитием на фоне антибиотикотерапии дисбактериоза, при котором существен123 но ослабевает антагонистическое действие нормальной микрофлоры на сальмонелл.
Источником инфекции могут быть сельскохозяйственные животные (свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, овцы), у которых сальмонел123 лез может протекать в форме носительства, гастроэнтерита, септикопиемии. Молоко и мясо таких животных содержит большое количест123 во сальмонелл.
Важную роль в распространении инфекции играют птицы (утки, ку123 ры), при этом инфицированными могут оказаться как мясо, так и яйца.
Синантропные грызуны, дикие птицы (голуби, воробьи) могут также быть источником инфекции, загрязняя предметы окружающей среды. Источником инфекции могут быть и домашние животные ■— кошки, собаки.
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, чаще саль123 монеллы попадают в организм человека с инфицированной пищей. Но возможно инфицирование сальмонеллами предметов окружающей среды (дверные ручки, игрушки, посуда), и таким образом может реа123 лизовываться бытовой путь передачи возбудителя.
Основным фактором передачи служат обсемененные сальмонелла123 ми пищевые продукты, особенно часто мясные и (реже) молочные. За123 ражение может наступить при употреблении в пищу сырых или плохо прожаренных куриных и утиных яиц, в которые сальмонеллы могут
САЛ Ь М ОН ЕЛ Л Е З
387
проникать даже через скорлупу при неправильном их хранении, но ча321 ще яйца инфицируются при прохождении через яйцеводы больных птиц. В яйце сальмонеллы находятся главным образом в желтке, так как в нем нет бактерицидно действующего лизоцима, который содер123 жится в белке. Сальмонеллы могут длительно сохраняться в яичном по123 рошке. Кстати, если инфицированные яйца поместить в инкубатор, то и вылупившиеся цыплята будут заражены. Человек может заразиться, поедая и другие инфицированные продукты — плохо прожаренную рыбу (карп, щука и др.), сырые моллюски, заражение которых проис123 ходит при значительном загрязнении водоемов сточными водами, со123 держащими сальмонеллы.
Длительное время сальмонеллы сохраняются и даже размножаются в салатах, винегрете.
Вода как фактор передачи имеет меньшее значение, это возможно лишь при очень значительном загрязнении ее сточными водами, содер123 жащими сальмонеллы.
В переносе инфекции на пищевые продукты немаловажная роль принадлежит мухам.
Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в виде спорадичес123 ких случаев и вспышек, протекающих обычно по типу пищевых токси123 коинфекций. В случаях нарушения санитарных правил на предприяти123 ях и объектах общественного питания возможны крупные вспышки.
Для сальмонеллеза характерна сезонность: выше заболеваемость ле123 том и осенью, что связано с более благоприятными условиями для со123 хранения сальмонелл и даже их накопления, наличием мух. В послед123 ние годы, тем не менее, такая сезонная закономерность более или ме123 нее отчетливо прослеживается лишь при спорадических случаях, эпи123 демические же вспышки возникают в любое время года.
Сальмонеллезом болеют люди различного возраста, но при зараже123 нии детей до 2 лет чаще развиваются манифестные формы с явления123 ми энтерита, гастроэнтерита. При заражении детей старшего возраста и взрослых нередко возникают стертые формы заболевания и носи123 тельство. Факторами, способствующими развитию болезни, являются прежде всего-хронические заболевания дигестивной системы, предше123 ствовавшее лечение антибиотиками.
В последнее время сальмонеллез регистрируют в виде спорадичес123 ких случаев и вспышек в лечебных учреждениях различного профиля (госпитальный сальмонеллез). Чаще всего источником таких вспышек сальмонеллеза (обычно среди детей до 2 лет) служат сотрудники отде123 лений (больные или носители). Особенностью эпидемического процес123 са в очаге госпитального сальмонеллеза является длительное и вялое течение из-за постепенного вовлечения все новых лиц, выделение пре123 имущественно резистентных к антибиотикам штаммов сальмонелл, те123 чение заболевания по типу патологии-микст.
1 3 *
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
388
При изучении распространенности сальмонеллеза на отдельных территориях прослеживается обычно зависимость между ростом забо123 леваемости и носительства среди сельскохозяйственных животных и людей.
Классификация. Огромное число серотипов сальмонелл, особенно123 сти их взаимоотношений с организмом человека, проявляющиеся в разнообразии клинических симптомов, затрудняют создание стройной классификации. И до настоящего времени единой общепринятой клас123 сификации сальмонеллеза нет. В нашей стране с 1981 г. наибольшее распространение и применение получила классификация, разработан123 ная под руководством В.И.Покровского (1981), в соответствии с кото123 рой выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:
—гастроинтестинальная, локализованная (гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический, энтероколитический ва123 рианты);
—генерализованная (тифоподобный и септикопиемический вари123 анты) ;
—бактерионосительство — острое (до 3 мес), хроническое (свыше 3 мес), транзиторное;
—субклиническая (бессимптомная).
При септикопиемическом варианте формируются гнойные очаги в различных органах. Но так как сальмонеллез, даже его гастроинтести123 нальная форма, практически всегда сопровождается кратковременной бактериемией, часто незначительной, то при этом возможно образова123 ние гнойных метастатических очагов в различных органах (практичес123 ки во всех). В зарубежных руководствах (в частности, «Principles and Practice of infectious Diseases», 1985) помимо гастроинтестинальной и генерализованной форм выделяют еще и очаговые формы сальмонелле123 зов:
—менингит,
—плевропульмональные заболевания,
—абсцессы печени,
—абсцессы легких и др.
Особенностью таких форм является то, что при обнаружении саль123 монелл в содержимом абсцессов и флегмон не удается установить чет123 кой связи с предшествовавшей манифестной сальмонеллезной инфек123 цией. Если же эта связь доказана, то речь идет о септикопиемическом варианте с соответствующей локализацией метастатического очага.
Необходимо также оценивать тяжесть течения сальмонеллезов (легкое, среднетяжелое, тяжелое).
Критериями тяжести заболевания могут быть либо степень интокси123 кации (см. Брюшной тиф), либо степень обезвоживания (см. Пищевые токсикоинфекции). Но в ряде случаев приходится учитывать оба эти
С А Л Ь М О Н ЕЛ Л Е З
389
фактора. Заболевание может начинаться с тяжелого токсикоза, вплоть до ИТШ, а затем присоединяется диарея с последующей гиповолемией.
Примерная формулировка диагноза. 1. Сальмонеллез, гастроинте123
стинальная форма (гастроэнтерит), течение средней тяжести, дегидра123 тация I—II степени.
2.Сальмонеллез, генерализованная форма (тифоподобный вариант), течение средней тяжести.
3.Сальмонеллез, генерализованная форма (септикопиемический ва123 риант), абсцесс селезенки, тяжелое течение.
4.Сальмонеллезный гнойный артрит правого коленного сустава.
Впоследнем случае клинические проявления предшествовавшего сальмонеллеза (гастроинтестинальной или генерализованной формы) не были диагностированы.
Патогенез. «Ни при одном инфекционном заболевании мы не встре123 чаемся с такими принципиально различными по своей патогенетичес123 кой архитектонике процессами, как при сальмонеллезе», — эта крат123 кая характеристика патогенеза сальмонеллеза академика А.Ф.Билиби123 на (1960) объясняет отсутствие четкой логической схемы изложения
этого раздела.
Особенности течения инфекционного процесса зависят от множест123 ва факторов: свойств и дозы попавшего в организм возбудителя, состо123 яния макроорганизма (наличие и характер сопутствующих заболева123 ний) и т.д.
Так, лица с гемоглобинопатиями болеют тяжелее, заболевание часто протекает с выраженной бактериемией, образованием септических сальмонеллезных очагов.
Люди с пониженной желудочной секрецией, с удаленным желудком более подвержены сальмонеллезу, который у них возникает от мень123 шей дозы возбудителя и протекает более тяжело.
Тяжело болеют дети в возрасте до 5 лет из-за несовершенства гумо123 рального и клеточного иммунитета, особенностей микрофлоры кишеч123 ника.
Нормальная микрофлора кишечника является антагонистом сальмо123 нелл и других патогенных бактерий, поэтому дисбактериоз, развитию которого прежде всего способствует как предшествующая, так и при123 меняющаяся нередко при различных формах сальмонеллезов антибиотикотерапия, приводит к тяжелому затяжному течению, повышает ве123 роятность генерализации процесса, формирования носительства.
Наличие местных очагов воспаления и повреждений различного генеза в организме человека (хроническая пневмония, гематома, травма костей и т.д.) повышает вероятность образования гнойных метастати123 ческих сальмонеллезных очагов.
При шистосомозе мочеполовой системы велика вероятность форми123 рования мочевого носительства сальмонелл.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
390
В значительной мере патогенетические особенности и характер кли321 нических проявлений определяются свойствами самого возбудителя.
Так, S.anatum вызывает преимущественно бессимптомную форму заболевания, реже — умеренную диарею. При заражении S.cholerae suis практически всегда возникает генерализованная форма, протека123 ющая по типу тифоподобного или септикопиемического варианта, а диарея при этом бывает редко; ведущий симптом — токсикоз.
Диарея — не обязательное проявление сальмонеллеза, так как не все сальмонеллы, а лишь энтеротоксигенные штаммы образуют энте123 ротоксин.
Степень участия в развитии патологического процесса таких основ123 ных факторов, как эндотоксин и энтеротоксин, неодинакова у различ123 ных представителей рода сальмонелл, что сказывается на выраженно123 сти ведущих синдромов — интоксикации и диареи.
Антигенная структура сальмонелл существенно влияет на течение патологического процесса. Так, сальмонеллы, имеющие К-антиген, но лишенные О-антигена, способны проникать в макрофаги, размножать123 ся в них, они не оказывают цитопатического действия. Наличие О-ан- тигена при отсутствии К-антигена у сальмонелл приводит к выражен123 ному цитопатическому действию. Штаммы, лишенные обоих антиге123 нов, оказывают минимальное повреждающее действие, так как они легко перевариваются макрофагами.
При любой форме сальмонеллеза заражение происходит через пи123 щеварительный тракт. Если в пищевом продукте произошло размно123 жение возбудителя и его накопление в значительном количестве, при поступлении такой пищи в желудок массовая гибель сальмонелл со123 провождается освобождением токсина. При этом первые проявления, как и при других пищевых токсикоинфекциях, будут обусловлены как местным действием токсина (тошнота, рвота, боль в эпигастрии), так и действием проникшего в кровь эндотоксина на сосуды, центр терморе123 гуляции, надпочечники, вегетативную нервную систему, тромбоциты, лейкоциты. Циркулирующий эндотоксин уже в первые часы заболева123 ния помимо лихорадочной реакции способен вызывать различные рас123 стройства в организме вплоть до ИТШ.
Иногда заболевание может закончиться на этапе гибели возбудите123 лей в желудке (гастритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза).
Если возбудитель преодолевает защитные барьеры (кислотность же123 лудочного сока, антагонистическое действие микрофлоры и фермен123 тов кишечника, лизоцима, IgA и др.), сальмонеллы размножаются в просвете кишечника и благодаря своим адгезивным свойствам «прили123 пают» к эпителиальным клеткам кишечника, проникая затем в цито123 плазму энтероцитов.
Эндотоксин, образующийся в просвете кишки при гибели сальмо
С А Л Ь М О Н ЕЛ Л Е З
391
нелл, повышает проницаемость клеточных мембран, что облегчает про321 никновение сальмонелл в клетку. Не разрушая энтероциты, они могут продвигаться далее, достигая базальной мембраны, где захватываются макрофагами. Штаммы, вызывающие диарею, обусловливают лейкоци123 тарную инфильтрацию базальной мембраны, а далее инфекция обычно не распространяется, так как при этом наступает быстрая гибель и раз123 рушение сальмонелл, повышение содержания гистамина и серотонина в слизистой оболочке, в результате чего усиливаются местные воспа123 лительные процессы. Эндотоксин стимулирует также повышение син123 теза простагландинов, влияющих на множественные ферментные сис123 темы кишечника, в том числе аденилатциклазнуто, вследствие этого по123 вышается секреция воды и электролитов в кишечник, развивается диарейный синдром, который может сопровождаться значительной поте123 рей электролитов, циркуляторными нарушениями (патогенез их схо123 ден с таковым при пищевой токсикоинфекции). Но даже при гастроин-, тестинальной форме сальмонеллеза в начале заболевания наблюдают кратковременную перемежающуюся бактериемию.
В том случае, если заражение происходит неэнтеротоксигенными штаммами сальмонелл, диарейный синдром нередко отсутствует. Воз123 можна рвота в первые часы болезни, может развиться коллапс и даже ИТШ в результате действия эндотоксина, но чаще заболевание разви123 вается по тифоподобному варианту, при котором патогенетические ме123 ханизмы развития болезни, выздоровления, формирования осложне123 ний и носительства такие же, как при брюшном тифе.
Септикопиемический вариант генерализованной формы сальмонел123 леза может возникнуть при заражении сальмонеллами, содержащими и не содержащими энтеротоксин. Основным условием его развития является неспособность реализовать местные и общие защитные меха123 низмы, что чаще бывает у ослабленных людей (с иммунодефицитом, дисбактериозом и т.д.), у маленьких детей. При этом гнойные вторич123 ные очаги чаще локализуются в тех местах, где имеется хронический воспалительный процесс, нарушено кровообращение и имеется гипок123 сия тканей (locus minoris resistentia). Сальмонеллы могут проникать че123 рез гематоэнцефалический барьер, вызывая гнойное воспаление моз123 говых оболочек. Практически нет органа, ткани, в которых бы не мог123 ли образовываться гнойные септические очаги. Такие формы сальмо123 неллеза сопровождаются высокой летальностью, тем более, что антибиотикотерапия часто бывает неэффективной.
Взаимосвязь отдельных клинических форм сальмонеллеза можно условно представить следующим образом (рис. 19).
Роль экзотоксина в патогенезе сальмонеллезов еще недостаточно яс123 на. Полагают, что, кроме эндотоксина и энтеротоксина, существуют еще несколько токсических субстанций, роль их тоже еще изучается.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Рис. 19
Схема возможных связей между клиническими формами сальмонеллеза
Безусловно, усугубляют возникшие в кишечнике повреждения различ123
ные ферменты сальмонелл, биологически активные вещества. Развивающийся при сальмонеллезах кишечный дисбактериоз может
длительно поддерживаться на фоне носительства сальмонелл, что при123 водит к нарушениям пищеварения, синтеза витаминов и др. Кроме то123 го, при этом возможна местная сенсибилизация слизистой оболочки