Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

.pdf
Скачиваний:
352
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
16.96 Mб
Скачать

БРЮШНОЙ ТИФ

355

ных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность ко321 жи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — се123 лезенки. Стул задержан.

II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответству123 ет 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показате123 лях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и се123 лезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксика123 ционный синдром может проявляться уже в виде status typhosus.

На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, крово123 течения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник.

Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобрета123 ют желтоватый цвет (симптом Филипповича).

При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специ123 фические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой ор123 ганной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом.

III стадия stadium decrementi (постепенное обратное развитие бо123 лезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является по123 степенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему.

Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослежива123 ются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значи123 тельно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда бук123 вально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в на123 стоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматрива123 ется участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бы123 вают достаточно типичными.

Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые разли123 чные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знать динамику симптомов во времени, их не только диагностичес123

кое, но и прогностическое значение.

Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типи123 чной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание тем123 пературы тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно дер­

1 2*

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

356

жится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нор123 мы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже123 лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут зна123 чительно укорачиваться.

Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может при123 нимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °С на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться посто123 янной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17).

Внастоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тща123 тельно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность прие123 ма антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэф123 фективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Бот123 кинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки.

Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарас123 тания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrements при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16).

Вначальный период заболевания температурная кривая характери123 зуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечер123 ней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температу123 ры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеоб123 разно, а по амфиболическому типу.

При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление.

И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утрен123 ней и вечерней температурой, тем тяжелее течение.

Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенса123 торная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни.

Впериод реконвал.есценции возможно появление тахикардии и

Рис. 16

Брюшной тиф. Лихорадка постоянного типа (Вундерлиха)

аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают редко, но помнить о них следует.

Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто предвестник обострения заболевания.

Рис. 17

Брюшной тиф. Волнообразная лихорадка (Боткина) 1-я волна — постоянная Т °С 2-я волна — ремиттирующая Т °С

Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни, что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов. Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, не123 обходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота

БРЮШНОЙ ТИФ

359

Рис. 18

Брюшной тиф. «Чертов крест»

(эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавлива123 нии, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихора123 дочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые эле123 менты. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагичес123 ким компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной им123 мунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.

Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увели123

чены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхност123 ные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я не123 деля болезни).

Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

360

выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в боль321 шинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менин123 гита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный харак123 тер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной бо123 ли может быть причиной развития истинного энцефалита, что прояв123 ляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Воз123 можно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фик123 сируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становит123 ся меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный пси123 хоз), что может послужить причиной ошибочного направления больно123 го в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чув123 ствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моноили ге123 миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболий на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижа123 ется слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции.

Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар бо123 лезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мо123 чеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксаль123 ную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период ре123 конвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение не123 скольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости.

Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания мо123 жет появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключе123 нием коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея быва123 ет кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшно123 тифозного энтерита и даже энтероколита.

Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в па123 тологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появле123 ние -— грозный прогностический признак.

БРЮШНОЙ ТИФ

361

Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника пора123 жения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев123 мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убе123 диться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоедине123 ния вторичной инфекции.

Особенности течения брюшного тифа в зависимости от тя123 жести.

Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженны123 ми явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.

При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, затормо123 женностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамические расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более.

Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, вы123 сокой постоянной температурой.

Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гиперпирексия, геморрагический синдром, ИТШ.

Атипичные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения:

абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздо123 равливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериаль123

ной терапии и у вакцинированных;

тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбу123 латорный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (не123 сколько дней) температура, незначительная интоксикация, при кото123 рой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (сероло123 гические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осло123 жнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быст123 рого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождать123 ся судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в со123 четании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотече­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

362

ние, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих де321 тей выше, чем у детей других возрастных групп.

Удетей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, ино123 гда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относи123 тельная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.

Улиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо123 идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.

Улиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, шигеллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-пато123 логия дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство.

Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудите123 лей в кровь из очагов, где они накапливаются).

При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больно123 го снова поднимается температура до высоких показателей с последу123 ющим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена анти123 биотика или уменьшение его дозы.

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации тем123 пературы, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.

Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в ле123 чебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.

Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, ес123 ли в период реконвалесценции обратить внимание на следующие при123 знаки:

длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;

медленное сокращение размеров печени и селезенки;

стойкий метеоризм;

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]