vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

РЕСПИРАТОРНЫЙ М ИКОПЛАЗМОЗ

325

Рис. 14

Схема патогенеза респираторного микоплазмоза

В последующие дни эти симптомы нарастают: температура достига123 ет 38—38,5 °С, усиливается боль в мышцах и суставах, становится ин123 тенсивнее головная боль. В это время можно уже говорить о разгаре болезни, когда катаральный синдром в сочетании с интоксикационным

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

уже отчетливо выражен. Больной жалуется на сухой кашель, иногда — жжение за грудиной, боль в горле при глотании. Носовое дыхание за123 труднено из-за заложенности носа. Головная боль носит распростра123 ненный характер, бывает достаточно интенсивной.

Лихорадка обычно постоянного типа, достигая 39 °С, она держится на этом уровне еще 3—4 дня, затем снижается, несколько последую123 щих дней может сохраняться субфебрилитет. Примерно у 1/3 больных возникают повторные ознобы, повышенная потливость.

При осмотре обращают внимание на легкую гиперемию лица и двусторонний конъюнктивит у больного, могут появляться герпетичес123 кие высыпания на губах и крыльях носа. У 30—40% больных выявляют увеличение лимфатических (чаще подчелюстных) узлов. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована.

Иногда ОРЗ микоплазменной этиологии протекает в виде изолиро123 ванного ринофарингита. При этом боль в горле и затруднение носово123 го дыхания являются ведущими проявлениями болезни. Задняя стенка глотки ярко гиперемирована, виден ее отек, лимфатические фоллику123 лы гипертрофированы. В большинстве случаев явления ринофаринги123 та сочетаются с умеренными явлениями трахеобронхита.

Реже в клинической картине ОРЗ на первый план выступают явле123 ния трахеобронхита. При этом кашель становится мучительным, при123 ступообразным, напоминающим коклюш. Появляется боль за груди123 ной. Из-за приступов кашля нарушается сон, больные становятся бес123 покойными, раздражительными. Частые приступы мучительного каш123 ля могут быть причиной боли в животе, рвоты. В легких на фоне жест123 кого дыхания выслушивается множество сухих хрипов. ЧСС соответ123 ствует температуре. АД может немного снижаться, но чаще остается нормальным.

В период реконвалесценции длительно (до 2 нед) сохраняется астенизация, а иногда и кашель на фоне нормальной температуры при от123 сутствии других признаков поражения дыхательных путей.

Критериями тяжести течения этой формы микоплазмоза являют123 ся выраженность и длительность респираторного и интоксикационно123 го синдромов.

При легком течении отмечается кратковременная (до 5—б дней) температура, обычно субфебрильная, но иногда она может повышаться до 38 °С и даже выше, но длительность такой лихорадки не превышает 1—2 дней. Интоксикационный синдром выражен слабо: чаще это от123 сутствие аппетита, нарушение сна, слабость. Катаральный синдром вы123 ражен умеренно, без боли за грудиной и приступов кашля. Период ре123 конвалесценции протекает легко, явления длительной астенизации не характерны.

Тяжелое течение ОРЗ характеризуется острым началом с проявле123 ниями катарального синдрома и интоксикации. На 2—3-й день болезни

РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМ ОЗ

327

температура может достигать 40 °С, но держится она не более 2—4 дней, затем постепенно снижается и сменяется субфебрилитетом. По123 является сильная, временами мучительная, головная боль, сопровожда123 ющаяся рвотой, иногда возникают менингеальные знаки (чаще как проявление менингизма), сильная слабость, мышечная боль, мучитель123 ный сухой кашель. Очередные приступы кашля могут сопровождаться рвотой, болью в животе. Возникают тахикардия, гипотензия. Период реконвалесценции затягивается до 2 нед и более.

Среднетяжелые формы занимают промежуточное положение по степени выраженности клинических симптомов.

М икоплазм енная пневмония — наиболее распространенная и изу123 ченная клиническая форма респираторного микоплазмоза.

Инкубационный период составляет 7—32 дня. Обычно заболевание начинается постепенно с умеренной головной и мышечной боли, повы123 шения температуры тела. Температура, непродуктивный кашель, мы123 шечная боль — наиболее постоянные признаки микоплазменной пнев123 монии.

Температура тела в течение всего периода болезни может оставать123 ся субфебрильной, но в отдельных случаях достигает 38,5—39 °С, она держится на этом уровне до 7, реже — 10—12 дней. Снижается темпе123 ратура литически, а затем длительно (иногда до месяца) может с о х р а 123 няться субфебрилитет. Длительность и высота лихорадки определяют123 ся тяжестью процесса в легких: она менее выражена при интерстици123 альной пневмонии, очаговая и субдолевая пневмония протекают с бо123 лее выраженной лихорадочной реакцией. Кашель появляется с первых дней болезни. Отсутствие кашля практически исключает диагноз ми123 коплазменной пневмонии. Обычно кашель сухой, но иногда сопровож123 дается небольшим количеством слизистой и даже слизисто-гнойной мокроты (при этом можно думать об инфекции-микст), в особо тяже123 лых случаях в мокроте могут обнаруживаться прожилки крови. Неред123 ко при кашле появляются боль за грудиной, боль в грудной клетке при дыхании, усиливающаяся при глубоком вдохе.

Мышечная боль является наиболее частым и отчетливо выражен123 ным признаком интоксикации. Она также возникает с первых дней бо123 лезни, наиболее интенсивна на высоте температуры. Нередко она со123 четается с умеренной головной болью, которая бывает лишь в первые дни болезни. При выраженном интоксикационном синдроме (что бы123 вает довольно редко) могут возникать тошнота, рвота, резкая мышеч123 ная слабость. ЧСС обычно соответствует температуре, иногда возника123 ет относительная брадикардия. АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению. Бледность и цианоз появляются лишь при тя123 желой пневмонии. Обычно воспалительный процесс в легких одышкой не сопровождается.

Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативны,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

328

что и является основной причиной того, что в амбулаторных условиях микоплазменную пневмонию распознают редко и обычно ставят диаг123 ноз «ОРЗ». При интерстициальной пневмонии (а именно она чаще дру123 гих возникает при поражении легких M.pneumoniae) над зоной пора123 жения выслушивают сухие и (или) влажные хрипы, а при более мас123 сивном процессе определяется и укорочение перкуторного звука с же123 стким дыханием над зоной поражения. Лишь рентгенография легких позволяет распознать такую пневмонию. При этом часто обращает на себя внимание несоответствие физикальных и рентгенологических данных.

Преимущественно легкое течение микоплазменной пневмонии по123 служило основанием для ее названия — «ambulances pneumoniae» (англ.) — «амбулаторная пневмония». Для нее характерна субфебриль123 ная или нормальная температура (длительность лихорадки не более 4—6 дней), незначительно выражены симптомы общей интоксикации, легкое першение в горле и заложенность носа. Основной клинический симптом — умеренный кашель, который может носить приступообраз123 ный характер, сохраняясь дольше (2—4 нед), чем другие признаки бо123 лезни, но большого беспокойства он больному обычно не причиняет.

Тяжелое течение микоплазменной пневмонии (обычно это субдолевые пневмонии) встречается редко. Заболевание начинается остро: по123 является озноб, температура тела поднимается до 39—40 °С, сохраня123 ясь на таком уровне 10—12 дней, возникает мучительный кашель с бо123 лью в грудной клетке, а иногда и в животе. На этом фоне нередко бы123 вают тошнота, рвота, могут появляться менингеальные знаки. Но даже при таком течении признаки дыхательной недостаточности не харак123 терны. В период реконвалесценции длительное время (несколько не123 дель) могут сохраняться астенизация и умеренный кашель.

Сложность распознавания микоплазменной пневмонии обусловлена не только скудностью физикальных данных, но и тем, что одновремен123 но часто выявляют и признаки поражения верхних дыхательных пу123 тей. Иногда симптомы ринита, фарингита, ринофарингита могут вы123 ступать на первый план (особенно боль в горле), нередко сопровож123 даясь увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Кроме того, при респираторном микоплазмозе в процесс могут вовле123 каться слизистые оболочки придаточных пазух или среднего уха и ба123 рабанной перепонки. При поражении барабанной перепонки слизи123 стая оболочка бывает отечна, сосудистый рисунок усилен, иногда появ123 ляются кровоизлияния и даже везикулы. Больных беспокоит боль в ушах, усиливающаяся при глотании и кашле. Синусит обычно протека123 ет бессимптомно и выявляется при случайном или целенаправленном обследовании.

У грудных детей респираторный микоплазмоз протекает тяжело, с выраженным токсикозом, ринореей, бронхитом, бронхиолитом, дис­

РЕСПИРАТОРНЫЙ М ИКОПЛАЗМ ОЗ

329

пепсическими явлениями. У них чаще возникает отит, который при присоединении вторичной инфекции приобретает гнойный характер.

Удетей дошкольного возраста заболевание протекает легко (легче, чем у взрослых), несмотря на наличие более продолжительного ката123 рального синдрома и ринита.

При респираторном микоплазмозе возможны различные внелегочные поражения, при этом на фоне развернутой клинической картины пневмонии или ОРЗ возникают кожные высыпания различного харак123 тера (иногда везикулезные), артриты (с выпотом), миокардит, перикар123 дит, панкреатит, менингит и др. Главным доказательством того, что в этих случаях такие поражения являются проявлением генерализации инфекции, является обнаружение микоплазм в соответствующих тка123 нях и биологических жидкостях.

Осложнения. Многие, особенно возникшие в поздние сроки внереспираторные проявления заболевания, вызываемого М.pneumoniae, рас123

сматриваются как проявление аллергических, аутоиммунных процес123 сов.

Участи больных возникает гемолитическая анемия, при этом в кро123

ви обнаруживают холодовые агглютинины. В свою очередь на фоне ге123 молитической анемии может развиться ОПН. Из гематологических ос123 ложнений заслуживают также внимания ДВС-синдром и тромбоцитопения.

Имеются сообщения о возможности развития у больных респира123 торным микоплазмозом гепатита, панкреатита. В различные перио123 ды болезни возможно возникновение артрита в виде как моноартри123

та, так и мигрирующего полиартрита, сочетающихся с синовитом.

У 10— 15 % больных возникают кожные поражения самого различ123

ного характера: макулопапулезная и уртикарная сыпь, многоформная эритема, узловатая эритема и др. Однако трактовка причин, вызвав123 ших такие повреждения, неоднозначна. Полагают, что при наличии их необходимо учитывать возможность влияния нескольких факторов: медикаментозного, аутоиммунного и непосредственного действия ми123 коплазм. Не исключено, что в таком патологическом процессе прини123 мают участие последовательно или одновременно все три фактора, но этот вопрос еще требует уточнения.

Причины возникновения таких осложнений, как менингит, менин123

гоэнцефалит, моно- и полиневрит, поперечный миелит, синдром Гийе- на—Барре, психоз и другие, недостаточно изучены. Не исключается возможность возникновения их в результате как непосредственного действия микоплазм (в пользу этого в тяжелых случаях свидетельству123 ет раннее, с первых дней заболевания, развитие менингита, менингоэнцефалита), так и аутоиммунных реакций (этому мнению пока отда123 ется предпочтение). Так же осторожно решается вопрос о возможном генезе миокардита, перикардита, плеврита.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Таким образом, четкого представления о том, что следует считать внереспираторным проявлением респираторного микоплазмоза, а что — осложнением аутоиммунного генеза, пока нет.

Вторичная бактериальная инфекция может осложнять течение рес123

пираторного микоплазмоза. Но ее удельный вес среди других осложне123 ний очень невелик. Роль вирусно-микоплазменных ассоциаций изучают.

Исходы. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчи123 вается полным выздоровлением. Тем не менее, имеются данные о воз123 можной связи функциональной патологии легких, бронхоэктатической болезни, ателектаза легкого, гиперреактивности бронхов с перенесен123 ным ранее респираторным микоплазмозом.

Методы диагностики. Общеклинические методы. В анализе крови

в разгар болезни выявляют небольшое увеличение количества лейко123 цитов, при тяжелом течении болезни может появляться умеренный лейкоцитоз (до 15* 109/л). Число эритроцитов несколько снижено, что обусловлено наличием в крови, даже при легком течении болезни, холодовых агглютининов. Возможна тромбоцитопения. СОЭ нормальная или слегка увеличена. В формуле крови — лимфоцитоз, сочетающий123 ся с увеличением числа палочкоядерных клеток, но иногда число нейтрофилов может достигать 80 %.

При исследовании мочи обнаруживают изменения, характерные для приходящих общетоксических нарушений (умеренная альбуминурия, цилиндрурия, изредка — небольшое количество эритроцитов). Измене123 ния, наблюдаемые при урогенитальном микоплазмозе, описаны в соот123 ветствующих руководствах.

При наличии менингеального синдрома показана диагностическая пункция. При этом изменения в составе спинномозговой жидкости мо123 гут не выявляться (менингизм), а при менингоэнцефалите увеличивает123 ся количество клеток с преобладанием лимфоцитов или нейтрофилов, но всегда в значительном количестве выявляют мононуклеары, повы123 шается количество белка, снижается уровень сахара (но он может ос123 таваться и нормальным).

Специфическая диагностика. M.pneumoniae можно выделить из мокроты и носоглоточных смывов в последние дни инкубационного периода, в течение всего периода болезни (особенно на 2-й неделе бо123 лезни), а иногда и в период реконвалесценции. Посев производят на специальные питательные среды. Так как растут микоплазмы очень ме123 дленно, ответ иногда можно получить лишь через несколько недель (признаки роста выявляют в сроки от 5—7 дней до 2—7 нед). Однако даже при самом тщательном соблюдении правил посева, а именно — у постели больного, в оптимальные сроки, до начала антибактериальной терапии — M.pneumoniae удается выделить не более чем у 60—65 % больных.

Апробирован новый метод выращивания и идентификации мико­

РЕСПИРАТОРНЫ Й М ИКОПЛАЗМ ОЗ

331

плазм в органной культуре трахеи цыплят, предварительно обработан321 ной стафилококковым токсином. При этом в большинстве случаев ми123 коплазмы можно было идентифицировать на 5—10-й день с момента посева мокроты, а чувствительность выделенных штаммов к антибио123 тикам можно было учитывать на 10—14-й день. Это очень важно, по123 скольку в последние годы от больных микоплазменной пневмонией на123 чали выделять лекарственно-устойчивые штаммы.

Для специфической идентификации микоплазм разработан метод иммунного связывания.

РИФ для выявления микоплазм в мокроте в настоящее время ис123 пользуют редко из-за ее низкой чувствительности.

Новое направление в экспресс-диагностике микоплазмоза основано на изучении гибридизации нуклеиновых кислот. Полученные ДНКзонды M.pneumoniae не давали перекрестной гибридизации при испы123 тании с ДНК микоплазм других видов и микробов. Этот метод весьма перспективен, он считается наиболее чувствительным и точным. Для диагностики респираторного микоплазмоза уже начато промышленное производство 2 зондов ДНК.

Серологические методы. Антителообразование при респираторном микоплазмозе идет медленно, поэтому необходимое для подтвержде123 ния диагноза нарастание титров антител в 4 раза можно выявить, если пробы крови исследуют с интервалом не менее чем 2—4 нед. Следова123 тельно, этот метод может быть использован как подтверждающий для ретроспективной диагностики. Применяемые методики имеют различ123 ную диагностическую ценность.

Чаще используют РСК, а также ELISA. Последний метод дает возмо123 жность раздельно определять антитела классов IgM и IgG, что ускоряет диагностику (наличие антител класса IgM в титре 1:32 достаточно для обоснования диагноза).

РНГА позволяет обнаружить повышение титров антител в сыворот123 ке крови уже к концу 2-й недели, а в носовом секрете и глоточной сли123 зи у детей (но не у взрослых!) — с 5—6-го дня болезни. Поэтому РНГА можно использовать для ранней диагностики респираторного мико123 плазмоза.

Достаточно доступным является тест по определению холодовых аг123 глютининов, закономерно присутствующих в крови больных респира123 торным микоплазмозом. Он не абсолютно специфичен, но титр 1:128 и выше указывает на наибольшую вероятность того, что заболевание вы123 звано M.pneumoniae. При отрицательном результате или низких тит123 рах исследование следует проводить в динамике.

В последнее время все шире используется для диагностики мико123 плазмоза ПЦР, которая позволяет в ранние сроки и с высокой степе123 нью точности обнаруживать микоплазмы и их антигены в исследуемом материале.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

332

Дополнит ельные методы. При своем росте М.pneumoniae образу321 ет кислоту, что приводит к изменению цвета среды с феноловым крас123 ным. В отличие от других микроорганизмов, действующих аналогич123 ным образом, микоплазмы из-за своего медленного роста изменяют цвет среды лишь после 3-го дня роста, тогда как остальные возбудите123 ли — в 1—2-й день.

Рентгенография является обязательным методом исследования в том случае, если врач подозревает микоплазменную природу респиратор123 ного синдрома. В большинстве случаев выявляются изменения, харак123 терные для интерстициальной, реже очаговой пневмонии, локализую123 щейся преимущественно в нижних отделах легких. Скудность физикальных данных, сопровождающих микоплазменную пневмонию, дела123 ют этот метод ценным особенно тогда, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между различными клиническими формами респираторного микоплазмоза.

С учетом частоты и характера поражения ЛОР-органов обязателен осмотр больных отоларингологом.

Критерии диагноза. Учитывая сложность лабораторного подтвер123 ждения респираторного микоплазмоза (медленный рост возбудителя, позднее появление антител и др.), клиническое обоснование диагноза приобретает особое значение. При постановке диагноза имеют значе123 ние следующие признаки;

—наличие подобных заболеваний у других членов семьи или в кол123 лективе;

—возникновение болезни в летнее время;

—молодой возраст заболевших (5—30 лет);

—постепенное начало;

—полиморфизм проявлений поражений дыхательной системы с наиболее частым общим признаком — кашлем;

—характер кашля непродуктивный, часто приступообразный (обра123 щать внимание на наличие кашля, сходного с коклюшным, у взросло123 го);

—отсутствие признаков дыхательной недостаточности даже при выраженном респираторном синдроме;

—интоксикация выражена слабее по сравнению с респираторным синдромом;

—несоответствие физикальных и рентгенологических данных (при пневмонии);

—возможна кратковременная высокая лихорадка с длительным по123 следующим субфебрилитетом;

—возможность внелегочных проявлений (наиболее часто различ123 ные высыпания);

—особенность поражения ЛОР-органов, нередко сочетанных (отеч­

РЕСПИРАТОРНЫЙ М ИКОПЛАЗМ ОЗ

333

ность слизистой оболочки носа, сопровождающаяся затруднением но321 сового дыхания, но без ринореи; боль в горле с явлениями фарингита, но без вовлечения в процесс миндалин; явления везикулярного, вези- кулярно-геморрагического мирингита или среднего отита);

— отсутствие существенных изменений в гемограмме при наличии выраженного респираторного синдрома и даже пневмонии.

Диагноз может быть подтвержден специальными методами исследо123 вания, значимость которых следует сопоставлять с периодом болезни.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз респира123 торного микоплазмоза с другими респираторными заболеваниями дос123 таточно сложен и не всегда возможен клинически, учитывая большой спектр клинических проявлений этого заболевания и сходство с други123 ми ОРЗ.

Как и при гриппе, при респираторном микоплазмозе наблюдают ли123 хорадку, заложенность носа, сухой кашель, сопровождающийся болью за грудиной.

Отличают грипп от респираторного микоплазмоза:

—сезонность (холодное время года);

—острое внезапное начало;

—высокая более длительная температура тела постоянного типа (до 5—6 дней);

—отсутствие выраженного фарингита;

—значительный общеинтоксикационный синдром;

—внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);

—отсутствие кожных высыпаний;

—лейкопения при неосложненном гриппе.

Риновирусные заболевания отличаются обильной ринореей, чего никогда не бывает при респираторном микоплазмозе, отсутствием кашля.

Аденовирусные заболевания, как и некоторые формы микоплаз123 моза, могут протекать в виде ринофарингита (заложенность носа, боль в горле, явления гранулезного фарингита). Однако в отличие от респи123 раторного микоплазмоза они характеризуются:

—не только заложенностью носа, но и ринореей;

—отсутствием выраженного трахеобронхита, тем более в виде кок123 люшеподобных приступов;

—частым развитием пленчатого или фолликулярного конъюнктиви123 та (преимущественно одностороннего);

—увеличением (нередко значительным) шейных, подчелюстных, а иногда и других лимфатических узлов;

—закономерным увеличением печени, а иногда и селезенки;

—соответствием интоксикационного синдрома степени поражений дыхательной системы.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

334

Постепенное начало, умеренная интоксикация, заложенность носа, кашель (иногда в виде приступов) наблюдаются и при парагриппе, ко123 торый, тем не менее, отличают:

—изменение тембра голоса (осиплость);

—лающий кашель;

—вероятность возникновения ложного крупа (особенно у детей);

—отсутствие гранулезного фарингита;

—лейкопения.

РС-инфекция, как и респираторный микоплазмоз, обычно начина123 ется постепенно с познабливания, першения в горле, кашля, заложен123 ности носа; кашель может носить приступообразный характер. Но от123 личают PC-инфекцию такие признаки:

—наличие отчетливого интоксикационного синдрома, в значитель123 ной степени усиленного гипоксемией;

—на фоне пневмонии часто появляются цианоз губ, бледность ко123

жи;

—явления дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ);

—перкуторно над легкими выявляют эмфизематозные участки;

—обилие хрипов (сухих и влажных), определяемых при аускульта123

ции;

—отсутствие высыпаний на коже;

—частое присоединение вторичной (бактериальной) инфекции. Реовирусную инфекцию, протекающую также с насморком, каш123

лем, лихорадкой, экзантемой, отличают:

—часто возникающие симптомы поражения пищеварительного тра123 кта (диарея, рвота);

—болезненность при пальпации в надчревной области;

—увеличение печени.

Частое поражение легких при респираторном микоплазмозе требу123 ет исключения туберкулеза, для которого характерны:

—повышенная потливость;

—кашель без приступов со слизистой мокротой, иногда с прожил123 ками крови;

—отсутствие ринита, фарингита, отита;

—изменения в легких с характерным поражением верхушек;

—отсутствие высыпаний на коже.

Первичная бактериальная пневмония в отличие от микоплазмен123 ной:

—сопровождается довольно значительными явлениями общей ин123 токсикации (степень интоксикации коррелирует с тяжестью процесса

влегких);

—не сочетается с болью за грудиной, как и с приступообразным ко123 клюшеподобным кашлем, ринитом, фарингитом, конъюнктивитом;