vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СА Л Ь М О Н Е Л Л Е З

393

кишки с последующим развитием гиперергических реакций по типу феномена Швартцмана — Санарелли.

Патогенез отдельных симптомов при гастроинтестинальной форме описан в разделе «Пищевые токсикоинфекции», при тифоподобном варианте — «Брюшной тиф».

Клиника. Клинические проявления зависят от дозы и свойств возбу123 дителя, особенностей макроорганизма. Поэтому даже при групповых вспышках клиника у отдельных больных может отличаться, а тяжесть течения варьирует от легкого до тяжелого и даже ИТШ.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза встречается наи123

более часто. Инкубационный период может колебаться от 2 ч до не123 скольких суток, наиболее короткий он в тех случаях, когда заболева123 ние возникает при употреблении в пищу инфицированного продукта, в котором произошло размножение и накопление возбудителя.

Начинается заболевание остро, внезапно. Обычно первыми при123 знаками являются слабость, головокружение, иногда коллапс, голов123 ная боль, интенсивная боль в животе. Почти одновременно у боль123 шинства больных повышается температура, уровень ее и длитель123 ность коррелируют с тяжестью течения. Рвота — частый симптом, один из самых ранних. Она может быть однократной, многократной, ей предшествует тошнота, после рвоты больные отмечают кратковре123 менное облегчение. Рвота в большинстве случаев бывает тогда, ког123 да с пищевым продуктом попадает большая доза возбудителя и токси123 на, то есть заболевание развивается по типу пищевой токсикоинфек123 ции. Иногда диареи не бывает (гастритический вариант сальмонел123 леза). Чаще это возможно при своевременном оказании помощи больному — немедленном, при появлении первых признаков болезни, промывании желудка.

При длительном инкубационном периоде (что бывает при попада123 нии в организм небольшой дозы сальмонелл) явления гастрита могут отсутствовать.

Энтерит — наиболее постоянный признак гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Диарея может начаться уже с первых часов бо123 лезни одновременно с интоксикацией и рвотой. Стул обычно обиль123 ный, имеет очень характерный вид — зеленоватого цвета, пенистый, зловонный. Диарея сопровождается сильной разлитой болью в животе, иногда боль может локализоваться преимущественно в эпигастральной области.

Так как рвота и стул обычно обильные, быстро развиваются призна123 ки дегидратации, сосудистые нарушения, коллапс. При прогрессирую123 щей диарее стул может приобретать водянистый характер.

Описывают энтероколитическую форму сальмонеллезов, при кото123 рой в кале обнаруживают значительную примесь слизи и даже кровь. Однако во всех этих случаях необходимо исключить микст-патологию

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

394

(дизентерия, коли-инфекция, глистная инвазия), хронические заболе321 вания толстой кишки.

Иногда первыми признаками гастроинтестинальной формы сальмо123 неллеза бывают коллапс и даже ИТШ как результат действия всосав123 шейся большой дозы эндотоксина. Уже на этом фоне может развиться диарейный синдром, который приводит к развитию обезвоживания вплоть до гиповолемического шока. Таким образом, у больного сальмо123 неллезом можно поочередно встретить 2 вида шока — инфекцион123 но-токсический и гиповолемический, что требует дифференцирован123 ной лечебной тактики на каждом этапе.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза закономерно на123 рушается не только функция пищеварительного тракта, но возникают также нарушения функции поджелудочной железы, печени, почек, надпочечников, сердечно-сосудистой системы. Механизм развития этих нарушений, как и патогенез самого гастроинтестинального син123 дрома, при сальмонеллезах практически аналогичны таковым при раз123 личных пищевых токсикоинфекциях.

Генерализованная форма сальмонеллеза встречается реже, чем гастроинтестинальная.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза очень напоминает клинику паратифа В: начало чаще острое, с ознобом, в первые 1—2 дня возмож123 ны явления энтерита или гастроэнтерита. «Тифозный статус» обычно отсутствует, хотя все остальные признаки (слабость, головная боль, бессонница, головокружение) имеются. Как и при паратифах, возмож123 на инъекция сосудов склер, характерно более раннее (с 5—6-го дня), чем при брюшном тифе, появление сыпи. Длительность заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Характер лихо123 радки, сроки возникновения осложнений и исходы аналогичны тако123 вым при брюшном тифе и паратифах.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза чаще вызывают S.cholerae suis, S.typhimurium, хотя причиной могут быть другие сальмонел123 лы различных серологических групп. Как уже было сказано, для его возникновения необходимы прежде всего соответствующие условия со стороны макроорганизма — дефицит иммунной защиты (неспеци123 фические и специфические факторы), locus minoris resistentia, где и формируются гнойно-септические очаги на фоне сальмонеллезного сепсиса.

Начинается заболевание обычно остро, бурно, с озноба, высокой температуры, которая с самого начала приобретает интермиттирующий характер, сопровождается потливостью, тахикардией. Иногда в первые дни может быть умеренно выражен диарейный синдром. На фоне лихорадки выявляются гепатоспленомегалия, иногда — неболь123 шая желтуха, прогрессируют циркуляторные нарушения, вплоть до коллапса. В общем по своим клиническим проявлениям сальмонеллез-

С А Л Ь М О Н ЕЛ Л Е З

395

ная септикопиемия почти не отличается от септикопиемии другой этиологии. Формирование при этом гнойных септических очагов в раз123 личных органах и тканях существенно сказывается на течении болез123 ни, добавляя новые симптомы, и ее исходе. Септикопиемический вари123 ант часто заканчивается смертью больного. Заболевание может проте123 кать по типу острого сепсиса или хрониосепсиса (редко).

Гнойный менингит на фоне генерализованной формы сальмонелле123 за возникает главным образом у новорожденных, что в случаях, когда процесс затягивается на несколько месяцев, приводит к развитию гид123 роцефалии. У детей же значительно чаще, чем у взрослых, возникают абсцессы легких, эмпиема плевры, особенно у страдающих хроничес123 кими легочными заболеваниями. Остеомиелит, артрит (моно- и поли123 артрит) чаще возникают у людей, страдающих гемоглобинопатиями, системной красной волчанкой, циррозом печени, перенесших опера123 ции на костях. У больных могут формироваться абсцессы печени, селе123 зенки, мягких тканей (преимущественно на передней брюшной стен123 ке), нагнаиваться могут доброкачественные и злокачественные опухо123 ли. Это все не осложнения сальмонеллеза, а особенности течения сальмонеллезной септикопиемии. В том случае, когда возникает гнойный очаг в каком-либо органе, клиника поражения этого органа выступает иногда на первый план.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза встречается очень ред123 ко (0,2—1 % случаев), но помнить об этом следует, поскольку основная ставка в лечении будет делаться не столько и не только на антибиотикотерапию, но и, если это возможно, на хирургическое лечение, повы123 шение реактивности организма.

Очаговые септические поражения могут возникать без предшест123

вующей манифестации сальмонеллеза. При этом обнаружение сальмо123 нелл в гнойнике иногда является случайной находкой. Тем не менее около 15 % случаев абсцессов селезенки имеют сальмонеллезную при123 роду, а у некоторых больных с системными заболеваниями крови сальмонеллезные поражения костей и суставов встречаются чаще, чем ста123 филококковые.

Длительность бактериовыделения — от нескольких недель до не123 скольких лет и даже пожизненно. При этом обычно развиваются дис123 бактериоз, сенсибилизация кишечника. При определенных условиях, снижающих общий и особенно местный иммунитет (острые кишечные инфекции другой этиологии, обострение заболеваний дигестивной си123 стемы), может наступить обострение сальмонеллезной эндогенной ин123 фекции.

Осложнения. Осложнения могут возникнуть в любой период болез123 ни, характер их часто определяется клинической формой заболевания, тяжестью его течения.

Коллапс — одно из наиболее частых осложнений, он может быть од­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

396

ним из первых симптомов заболевания. Причиной коллапса может быть как токсикоз, так и гиповолемия. Необходимо четко различать генез коллапса, так как от него зависит лечебная тактика.

ИТШ может возникать как при гастроинтестинальной, так и при ге123 нерализованной формах, чаще в начальной стадии заболевания.

Гиповолемический шок развивается при тяжелой гастроинтестиналь123 ной форме сальмонеллеза (при дегидратации III—IV степени).

ОПН может быть следствием как ИТШ, так и гиповолемического шока. Таким образом, она обусловлена преимущественно преренальными факторами.

Тромбогеморрагический синдром чаще возникает на фоне ИТШ. Так как гиперкоагуляционная фаза быстро сменяется гипокоагуляционной, очень осторожно следует решать вопрос о назначении гепарина (эта проблема чаще возникает при лечении лиц пожилого возраста).

Токсическая энцефалопатия, проявляющаяся слабостью, головной болью, нарушением ориентации в окружающем, иногда — спутанно123 стью сознания, может наблюдаться при тяжелом течении всех форм сальмонеллеза.

Отек мозга, отек легких в большинстве случаев являются следстви123 ем нерациональной регидратационной терапии, но эти осложнения иногда могут развиться на фоне тяжелого токсикоза с циркуляторны123 ми нарушениями (чаще при ИТШ у маленьких детей и людей пожилого возраста).

Сроки возникновения кровотечения, перфорации при генерализо123 ванной форме те же, что и при брюшном тифе (3—4-я неделя). Но при сальмонеллезе они бывают значительно реже, чем при брюшном тифе и паратифах.

Сальмонеллез, особенно его гастроинтестинальная форма, часто со123 провождается снижением желудочной секреции, уменьшением актив123 ности панкреатического сока, нарушением всасывания, дисбактерио123 зом. Все это пролонгирует диспепсический синдром. Нарушение функ123 ции поджелудочной железы может быть связано как с обострением хронического, так и с развитием реактивного панкреатита, чему спо123 собствуют метаболические и циркуляторные нарушения в железе, приводящие к ее отеку и нарушению оттока секрета. Симптомы пора123 жения поджелудочной железы могут быть столь отчетливы, что возни123 кают сложности в дифференциальной диагностике между острым пан123 креатитом и сальмонеллезом.

Нарушения функции печени обычно незначительны, но иногда выяв123 ляется небольшая желтушность склер, реже кожи.

Иногда, чаще у детей, возникает реактивный артрит. При этом в процесс вовлекаются многие суставы, но чаще коленные и локтевые. Возникают летучая боль в них, отечность и припухлость, нередко без гиперемии. В суставах может образовываться серозный стерильный

СА Л Ь М О Н Е Л Л Е З

397

выпот. Эти явления обычно проходят самостоятельно, но бывают и ре321 цидивы.

Снижение общей реактивности при сальмонеллезе может сопрово123

ждаться обострением самых различных хронических заболеваний, в

том числе воспалительных, связанных и не связанных с дигестивной системой.

Исходы. Исход сальмонеллеза определяется клинической формой заболевания, характером сопутствующих заболеваний, лечением.

При септикопиемическом варианте у большинства больных заболе123 вание заканчивается смертью. Иногда удается спасти жизнь больного, чаще при возможности хирургического вмешательства. Смерть может наступить при других осложнениях, если они своевременно не распоз123 наны и не начата адекватная терапия.

У большинства больных заболевание заканчивается выздоровлени123 ем, но у 1—3 % формируется различной длительности носительство. Антибиотикотерапия способствует развитию носительства и дисбакте123 риоза.

Методы диагностики. Общеклинические методы. В анализе крови

при гастроинтестинальной форме выявляют умеренный или выражен123 ный лейкоцитоз (зависит от тяжести течения), анэозинофилию в на123 чальный период болезни, сдвиг формулы влево (при тяжелой форме значительный), нормальную или умеренно увеличенную СОЭ. Анализ крови (особенно подсчет эритроцитов, лейкоцитов) необходимо прово123 дить с одновременным исследованием гематокрита.

При тифоподобном варианте в первые дни заболевания возможен лейкоцитоз, в дальнейшем в крови выявляют такие же изменения, как при брюшном тифе.

При септикопиемическом варианте часто бывает лейкоцитоз (но возможна и лейкопения), характерен резкий сдвиг в формуле крови влево, до юных форм, значительно увеличена СОЭ.

Анализ мочи отражает наличие токсических реакций (возможны следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты, цилиндры).

Копроцитограмма при гастроинтестинальной форме характеризует123 ся наличием мышечных волокон, аморфного крахмала, лейкоцитов; иногда обнаруживают слизь и эритроциты.

При развитии менингоэнцефалита исследование спинномозговой жидкости свидетельствует о гнойном процессе (высокий нейтрофиль123 ный цитоз, повышенное содержание белка, снижение уровня сахара, наличие грамотрицательных бактерий).

Объем биохимических исследований определяется клинической формой заболевания, наличием и характером осложнений. Эти исследо123 вания помогают определить степень поражения и активность процессов в органах (почечные тесты — при ОПН, амилаза — при панкреатите и т.д.). При гастроинтестинальной форме обязательны определение КОС,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

398

электролитов, уровня глюкозы (возможность гипогликемии !). При не321 обходимости исследуют коагулограмму.

Специфическая диагностика. Диагноз подтверждают выделением возбудителя. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды, моча, кал, желчь, кровь (как при гастроинтестиналь123 ной форме, так и при генерализованной), спинномозговая жидкость при наличии менингеального синдрома, содержимое гнойников.

Посев производят на жидкие (селенитовая) и плотные (среда Плоскирева, висмут-сульфатный агар) питательные среды. Кровь, как и при брюшном тифе, засевают на желчный бульон или среду Раппопор123 та. Порядок забора материала такой же, как при брюшном тифе. Ответ может быть получен через 4—5 сут.

Антигены сальмонелл можно определить в реакции кольцепреципитации. Она позволяет обнаружить компоненты сальмонеллезных анти123 генов и может использоваться с первых дней болезни. Процент поло123 жительных результатов особенно высок в разгар болезни, при исследо123 вании копрофильтратов.

Реакции, основанные на определении сальмонелл и их фрагментов в исследуемом материале, наиболее информативны с первых дней забо123 левания и на фоне развернутой клинической картины, по мере выздо123 ровления информативность их снижается. РИФ позволяет получить от123 вет уже через 3—6 ч.

Серологические методы можно использовать уже с 4—5-го дня бо123 лезни. Чувствительность методов различна, сведения об их информа123 тивности противоречивы.

РА и РСК становятся положительными со 2-й недели, РНГА — с 4—5-го дня болезни. РНГА чаще ставят с групповыми О-диагностику- мами сальмонелл. Постановка одновременно двух реакций с использо123 ванием различных методик повышает эффективность серологической диагностики. К.В.Бунин (1981) предлагаете качестве диагностического теста определение в сыворотке больных К-антител: титры 1:32 с после123 дующим их нарастанием в динамике подтверждают сальмонеллезную этиологию заболевания.

Серологические реакции всегда оценивают в динамике. При тяже123 лом течении, микст-патологии они могут быть отрицательными.

Критерии диагноза. О гастроинтестинальной форме сальмонел123

леза свидетельствуют:

—нередко групповое заражение с учетом характера вызвавшего за123 болевание продукта (яйца, мясные изделия и др.);

—острое начало болезни с коротким инкубационным периодом;

—сочетание общеинтоксикационного и гастроинтестинального синдромов;

—повышение температуры тела (но она может падать при шоке);

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

400

за исходную дату день исчезновения клинических проявлений (при ма321 нифестной форме) или день, когда у человека впервые были обнару123 жены сальмонеллы при обследовании. К диагнозу «транзиторное носи123 тельство сальмонелл» следует подходить с очень большой осторожно123 стью, помня о существовании бессимптомной формы сальмонеллеза, с одной стороны, и непостоянном выделении возбудителя при остром и хроническом бактерионосительстве — с другой.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику га123 строинтестинальной формы сальмонеллеза — см. «Пищевые токсикоинфекции», тифоподобного варианта — «Брюшной тиф».

Иногда очень сложно сальмонеллез, особенно в первые дни болезни, отличить от пищевых токсикоинфекций различной этиологии, тем бо123 лее, что пищевой фактор играет наиболее важную роль в распростра123 нении сальмонеллеза. В первые часы болезни дифференциальная диаг123 ностика практически невозможна. Лишь дальнейшее наблюдение (поч123 ти закономерное повышение температуры, зловонный обильный стул желто-зеленого цвета, нередко увеличение печени) позволяет думать о сальмонеллезе. Существенную роль в постановке диагноза могут ока123 зать эпидемиологический анамнез (указание на употребление в пищу яиц), наличие групповой вспышки со случаями тифоподобного вариан123 та. Нередко окончательный диагноз ставят лишь после бактериологи123 ческого исследования, а иногда приходится ограничиваться диагнозом: «Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии» или «Острый гастроэнтерит инфекционный». Если имело место групповое зараже123 ние, то выделение сальмонелл у одного, а тем более у двух заболевших может служить основанием для постановки диагноза «сальмонеллез» всем остальным. Но без бактериологического или серологического подтверждения этим диагнозом пользоваться не следует.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза с первых дней отличить от брюшного тифа и тем более паратифа В не представляется возмож123 ным, поэтому в таких случаях пользуются термином «тифо-паратифоз- ное заболевание», и лишь бактериологические исследования позволя123 ют верифицировать диагноз.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза следует дифференци123 ровать прежде всего с сепсисом любого другого генеза. Поэтому в по123 давляющем большинстве случаев вопрос решается только после полу123 чения результатов бактериологического исследования крови или со123 держимого абсцессов, гнойников.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза, как и любой сепсис, следует дифференцировать с малярией, туберкулезом, лейкозами, зло123 качественными новообразованиями и даже ВИЧ-инфекцией. В каждом случае процесс этот сложен и заключается главным образом в проведе123 нии таких специальных исследований:

СА Л Ь М О Н Е Л Л Е З

401

—мазок крови и толстая капля для обнаружения плазмодиев маля321

рии;

—исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, туберкули123 новая проба, рентгенография легких (при туберкулезе);

—исследование крови в динамике, биоптатов лимфатических узлов, костного мозга (при лейкозах, лимфогранулематозе);

—КТ, биопсия (если возможно) при злокачественных опухолях;

—комплекс серологических исследований, иммунограмма (при ВИЧ-инфекции).

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелой формой сальмонеллеза, а также представители декретированных групп, у кото123 рых диагноз подтвержден выделением возбудителя (независимо от тя123 жести течения и клинической формы болезни).

Объем, характер и очередность лечебных мероприятий при сальмо123 неллезе обусловлены клинической формой заболевания и тяжестью его течения.

При гастроинтестинальной форме лечебная тактика аналогична таковой при пищевых токсикоинфекциях и холере (см. соответствую123 щие разделы).

Так как при сальмонеллезе интоксикационный синдром может быть

выражен значительно, особенно в первые часы болезни до развития признаков дегидратации, может возникнуть необходимость в проведе123 нии в первую очередь дезинтоксикационных мероприятий (внутривен123 но солевые растворы, 5 % раствор глюкозы). При наличии ИТШ следу123 ет сначала вывести больного из шока, а затем лишь промывать желу123 док и кишечник и, если необходимо (т.е., если диарея продолжается и больной теряет жидкость и электролиты), приступать к регидратационной терапии солевыми растворами.

Если больной поступает в состоянии гиповолемического шока, его выводят из этого состояния (регидратационная терапия), а затем лишь промывают желудок и кишечник.

Очень важно с первых минут поступления больного в стационар ус123 тановить вид шока, так как это определит характер и очередность ле123 чебных мероприятий.

От промывания желудка следует отказаться при наличии у больного такой патологии, как язвенная болезнь, ИБС, сосудистые поражения мозга и т.д., т.е. во всех тех случаях, когда велик риск возникновения осложнений или нежелательных реакций при проведении этой проце123 дуры. Промывание следует проводить с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод.

В первые часы или даже дни заболевания, пока у больного есть рво123 та, ему рекомендуют голодать. С прекращением рвоты больного пере123 водят на диету №4 по Певзнеру.

Этиотропное лечение (антибиотики, сульфаниламиды) при гастро­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

интестинальной форме сальмонеллеза не показано, более того, оно способствует более длительному и тяжелому течению болезни, форми123 рованию носительства сальмонелл и дисбактериоза. Однако антибакте123 риальная терапия оправдана при угрозе генерализации процесса, при тяжелых иммунодефицитах различного генеза, при гемоглобинопатии. Начинать лечение в этих случаях рекомендуется с ампициллина или амоксициллина, в дальнейшем ориентируются на чувствительность вы123 деленных штаммов сальмонелл,

Из средств патогенетических заслуживают внимания следующие:

—индометацин — мощный ингибитор биосинтеза простагландинов. Назначают его внутрь по 50 мг однократно или 2—3 раза в сутки с ин123 тервалами 2—3 ч. Если препарат назначают в 1-й день болезни, то не123 редко удается полностью купировать диарею. Однако индометацин нельзя использовать при рвоте, противопоказан он при наличии язвен123 ной болезни, так как он может вызывать раздражение желудка, уси123 ливать тошноту и рвоту;

—в период реконвалесценции в связи с угнетением желудочной и панкреатической секреции можно назначать фестал, панкреатин, панзинорм коротким курсом (до 7— 10 дней);

—бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин назначают при длительной (более 3—5 дней) диарее, если больной для лечения сальмо123 неллеза принимал антибиотики или вообще часто их принимает, а так123 же при наличии хронических заболеваний дигестивной системы и при длительно продолжающемся выделении сальмонелл. Выбор препарата, схемы, длительность курса лечения индивидуальны.

При тифоподобном варианте лечебная тактика практически не отличается от таковой при тифо-паратифозных заболеваниях. Назна123 чают левомицетин или ампициллин, к которым чувствительность саль123 монелл выше, чем к другим антибиотикам, или бисептол. Так как при сальмонеллезе всасывание лекарственных веществ, в том числе и анти123 биотиков, из кишечника нарушается, предпочтительно парентеральное введение левомицетина сукцината. При таком способе введения пре123 парата дисбактериоз, как полагают, будет менее выражен. Следует оп123 ределять чувствительность выделенного возбудителя к назначаемым антибиотикам, так как имеются регионарные отличия в чувствительно123 сти возбудителей к антибактериальным препаратам. Конечно, когда в стационар поступают больные с тифоподобным вариантом сальмонел123 леза, большинству из них ставят диагноз «тифо-паратифозное заболе123 вание» и антибактериальную терапию начинают с первых дней, так как это единственная реальная возможность оказать какое-то действие на пока нераспознанного возбудителя. Особенно плохо поддаются ле123 чению больные, которые из-за наличия хронических заболеваний ре123 гулярно принимают антибиотики. У них даже среди представителей нормальной микрофлоры кишечника появляются штаммы, резистент­