vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

П СЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

473

сыпаний. Описывают также «симптом капюшона» — одутловатость и гиперемию лица и шеи.

Иногда с первых дней болезни, но чаще в более поздние сроки вы123 сыпания имеют характер узловатой эритемы, эритемы Розенберга, Тшамера.

Нервная система закономерно вовлекается в патологический про123 цесс. Поражение ЦНС проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, гиперестезией, изменением поведения (больные возбуждены или заторможены). У некоторых выявляются менингеальные знаки, что может быть проявлением менингоэнцефалита с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости или менингизма. Иногда по123 являются признаки полирадикулоневрита. Активация тонуса n.vagus проявляется гиперемией кожи, снижением АД, брадикардией, вздути123 ем живота.

При псевдотуберкулезе перечисленные изменения различных орга123 нов и систем встречаются в самых различных сочетаниях, частота и сроки появления отдельных симптомов варьируют. Обычно чем тяже123 лее и длительнее протекает заболевание, тем разнообразнее и богаче клиническая картина. Отдельные симптомы могут появляться только на второй волне лихорадки, некоторые — лишь на первой.

Основные критерии тяжести заболевания — выраженность инто123 ксикационного синдрома, степень нарушения функции отдельных ор123 ганов, длительность течения, характер и тяжесть осложнений. Длитель123 ность заболевания играет немаловажную роль, поскольку в значитель123 ной мере определяет степень сенсибилизации, частоту развития ауто123 иммунных реакций, а именно они лежат в основе большинства ослож123 нений.

Встречается также стертая форма псевдотуберкулеза, при которой полиорганность поражений либо отсутствует, либо выражена настоль123 ко незначительно, что на них не фиксирует внимание ни врач, ни сам больной. Чаще отмечаются неопределенные, «смазанные» симптомы поражения отдельных органов на фоне субфебрилитета, небольшой интоксикации. Обычно такие случаи распознаются весьма редко и проходят под другими диагнозами. Тем не менее, они тоже могут да123 вать обострения и генерализацию процесса.

Иногда первыми проявлениями болезни могут быть органные пора123 жения (моноили полиартрит, нефрит, миокардит, гепатит), и лишь очень скрупулезный сбор анамнеза позволяет у некоторых больных выявить предшествовавший катаральный или диспепсический син123 дром, лихорадку и даже наличие сыпи. Но в отдельных случаях возмо123 жно субклиническое течение начального периода (энтеральной фазы).

При форме, которую расценивают как генерализованную, выражена интоксикация, а полиорганнще поражения с первых дней болезни под123 тверждают их инфекционный, а не аллергический характер. Лихорад­

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

475

очень редко, главным образом при тяжелой генерализованной форме и развитии таких осложнений, как некрозы и перфорации кишок, пери123 тонит. Полагают, что и затяжное течение в конечном результате закан123 чивается очищением организма и выздоровлением. Однако не исклю123 чается и вероятность хронизации.

Особого внимания заслуживает возможная связь таких аутоиммун123 ных заболеваний, как узелковый периартериит, хронический увеит, болезнь Шенлейна — Геноха, тиреоидит, ревматоидный артрит, гемо123 литическая анемия, сакроилеит с псевдотуберкулезом. Эту проблему в настоящее время самым детальным образом изучают. Особой группой риска, подверженной аутоиммунным осложнениям после перенесен123 ного псевдотуберкулеза, являются лица, содержащие антиген гисто123 совместимости HLA В27.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови в разгар болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево (иногда до миелоцитов и метамиелоцитов), лимфопенией, моноцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, ино123 гда — анемией. СОЭ увеличена, иногда значительно. Эти изменения выражены тем значительней, чем тяжелее течение. При легком тече123 нии они бывают незначительны. Сохраняющиеся на фоне нормализа123 ции температуры лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, медленное сниже123 ние СОЭ могут быть предвестниками рецидивов.

Ванализе мочи в разгар болезни на фоне интоксикации выявляют изменения, типичные для токсического раздражения почек, — единич123 ные эритроциты, следы белка. При тяжелом течении могут наблюдать123 ся гипоизостенурия, цилиндрурия.

Вкопроцитограмме можно обнаружить повышенное количество лейкоцитов, иногда — слизь и эритроциты.

Вспинномозговой жидкости при псевдотуберкулезном менингите выявляют нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка.

Синовиальная жидкость, полученная при пункции пораженного сус123 тава, редко бывает гнойной (лишь при метастатическом характере по123 ражений).

Биохимические методы исследования. При псевдотуберкулезе ча123

сто уже в начальный период болезни повышается содержание аммиака

вкрови, что обусловлено высокой уреазной активностью возбудителя. Мочевино-аммиачный коэффициент, составляющий в норме 1,0, сни123 жается до 0,3—0,15 и даже значительнее, степень снижения коррели123 рует с тяжестью течения болезни. Аммиачная интоксикация является весомым компонентом общетоксического синдрома.

При поражении печени может наблюдаться кратковременная, как правило, не очень высокая билирубинемия, при этом в несколько раз повышается активность АлАТ и АсАТ, а иногда и ЩФ (незначитель123 но). Снижение общего количества белка, альбуминов, уровня про­

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

477

тигенами, а также РБЛ. Исследование проводят в динамике: при посту321 плении больного в стационар и на 3—4-й неделе (максимальные титры антител). РНГА превосходит РА в чувствительности, позволяет опреде123 лять антитела уже с 3—4-го дня болезни, но нарастание титров антител улавливает не так отчетливо, как РА. РНГА может давать ложнополо123 жительные результаты с сывороткой больных чумой.

РА — более проста в постановке, высокоспецифична, точнее отра123 жает динамику титров антител. Главный ее недостаток — необходи123 мость ставить реакции со всеми типами Y.pseudotuberculoris, так как РА моноспецифична.

Диагностический титр РНГА и РА — 1:100 и 1:200 соответственно, но оценивать их необходимо с учетом динамики нарастания титров ан123 тител.

РБЛ — высокочувствительна и специфична, позволяет обнаружи123 вать специфические антитела с 3-го дня болезни, максимальные титры антител выявляются в конце 2-й недели. Ответ можно получить уже че123 рез 3—5 ч после начала исследования, поэтому РБЛ можно использо123 вать в качестве экспресс-метода.

Весьма перспективна ПЦР, отличающаяся высокой чувствительно123 стью и специфичностью.

Аллергологический метод. Используют диагностикум псевдотубер123 кулин для постановки внутрикожной пробы. Реакция считается поло123 жительной, если через 48 ч зона отека и гиперемии превышает 20 мм в диаметре. Проба достаточно специфична, позволяет распознать псев123 дотуберкулез в диагностически сложных случаях, а также при атипич123 ной и стертой формах. Работа над улучшением качества диагностикума продолжается.

Дополнит ельные методы диагностики. Полиморфизм клиничес123

ких проявлений, большой спектр дифференциальной диагностики оп123 ределяют в каждом конкретном случае объем и характер дополнитель123

ных методов исследования (ЭКГ, ректороманоскопия, пункция лимфа123 тических узлов, пункционная биопсия печени, УЗИ и т.д.).

Особого внимания заслуживают гистологические исследования пунктатов, позволяющие обнаружить типичные для псевдотуберкулеза некротические гранулемы.

Критерии диагноза. Диагностика псевдотуберкулеза сложна, обыч123 но диагноз ставят с опозданием. При обосновании клинического диаг123 ноза «псевдотуберкулез» следует учитывать следующие особенности заболевания:

—характерный эпидемиологический анамнез, указывающий на употребление в пищу плохо промытых, не обработанных овощей, фру123 ктов, особенно длительно хранившихся в складских помещениях;

—острое внезапное начало;

—полиморфизм клинических проявлений, иногда в самых необыч­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ных сочетаниях (например, боль в горле и расстройство стула, желтуха и менингеальный синдром, генерализованная лимфаденопатия и арт123 рит);

—скарлатиноподобная сыпь в сочетании с симптомами «перчаток», «носков», «капюшона»;

—лейкоцитоз с эозинофилией;

—нередко волнообразное течение, с обострениями и рецидивами. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя, его антигенов в

биологических жидкостях и выделениях больного, выявлением специ123 фических антител.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле123 ний при псевдотуберкулезе является причиной очень большого числа диагностических ошибок.

Острое начало, интоксикацию, головную боль, кашель, насморк, ги123 перемию лица, инъекцию сосудов склер часто расценивают как грипп (отличают грипп кратковременность течения, характерный трахеит, отсутствие кишечных проявлений).

Лихорадка, интоксикация, увеличение печени, лимфаденопатия, сыпь, боль в горле заставляют думать об инфекционном мононуклео123 зе (главное отличие — характерные изменения в гемограмме).

Длительное повышение температуры, боль в горле, кашель, конъюн123 ктивит, фарингит, увеличение печени наблюдают при аденовирусном заболевании (отличия — преимущественно односторонний конъюнк123 тивит, отсутствие артрита, сыпи).

Катаральные явления, интоксикация, характерные высыпания быва123 ют при кори и краснухе. Но эти заболевания отличают сроки появле123 ния сыпи, ее локализация и характер (при кори — этапность), кратко123 временность течения, отсутствие гастроинтестинального синдрома.

Лихорадка, интоксикация, боль в горле, «пылающий зев», «малино123 вый язык», скарлатинозные высыпания типичны и для скарлатины. Более того, у больных псевдотуберкулезом может быть даже отчетливо заметен, как и у больных скарлатиной, бледный носогубный треуголь123 ник. Но скарлатина не дает рецидивов, гепатолиенальный и гастроин123 тестинальный синдромы отсутствуют.

Боль в горле, увеличение миндалин и подчелюстных лимфатических узлов служат основанием для постановки диагноза «ангина», но при истинной ангине (лакунарной, фолликулярной) видны характерные из123 менения на миндалинах, она не сопровождается гепатолиенальным синдромом.

Острое начало, при котором первыми проявлениями болезни слу123 жат тошнота, рвота, диарея, наводит на мысль о ПТИ, а при наличии слизи в кале — о шигеллезе. Но при этих заболеваниях отсутствуют катаральный синдром, высыпания, лимфаденопатия, артриты.

Длительная лихорадка, интоксикация, увеличение печени и селезен­

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

479

ки, брадикардия, сыпь, вздутие живота, задержка стула наблюдаются и при тифо-паратифозных заболеваниях, но при них нет генерализо123

ванной лимфаденопатии, артритов и артралгии, нарушения функции печени, отличается по характеру сыпь.

Острое начало, интоксикация, выраженная мышечная боль, гемор123 рагии на коже, инъекция сосудов склер, гиперемия кожи, увеличение печени и селезенки, нарушение функции почек типичны для иктерогеморрагического лептоспироза. Но лептоспироз сопровождается ОПН, гемолизом, ДВС-синдромом, кишечные расстройства обычно слабо выражены.

Лихорадка, интоксикация, нарушение функции почек, геморрагии могут служить основанием для постановки диагноза ГЛПС, но для ГЛПС ведущие синдромы с первых дней — ОПН и ДВС.

Начало с лихорадки, интоксикация, увеличение печени и селезенки, желтуха, нарушение функции печени, брадикардия служат причиной того, что псевдотуберкулез принимают за ВГА, но при ВГА лихорадка кратковременная, сыпь не характерна, повышение активности АлАТ и АсАТ значительное, в крови — лейкопения.

Острое начало, лихорадка, сильная головная боль, наличие менингеальных знаков позволяют заподозрить менингит любой этиологии, а в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже — думать о ме123 нингококковой инфекции. Но менингококковая инфекция протекает очень бурно (особенно сепсис), часто с ИТШ и ДВС-синдромом, аллер123 гический компонент не выражен.

Боль в животе в зависимости от ее локализации, напряжение мышц брюшного пресса в сочетании с лейкоцитозом требуют исключения

острой хирургической патологии — острого аппендицита, холеци123

стита, панкреатита, кишечной непроходимости. Как правило, это моно123 патология, она не сочетается с артритом, катаральным синдромом и т.д., но может быть одним из проявлений псевдотуберкулеза.

Лихорадка, боль в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, нарушение функции почек могут быть приняты за заболевания мочевых органов (пиелонефрит, пиелоцистит и др.). Главное отли123 чие — выраженные изменения в моче с первых дней, отсутствие полиорганной симптоматики.

Острое начало, боль в горле, артрит, глухость сердечных тонов — основания для постановки диагноза «ревматизм», для которого не ха123 рактерны генерализованная лимфаденопатия, гастроинтестинальный синдром, поражение крупных суставов, рано выявляющаяся патология со стороны сердца.

Как и при сепсисе любой другой этиологии, при псевдотуберкулезе наблюдаются ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, ин123 токсикация, мышечная и суставная боль, увеличение печени и селезен123 ки, могут выявляться отдельные органные поражения. Для сепсиса ха­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

480

рактерны лихорадка интермиттирующего или даже гектического типа, потливость, отсутствие симптомов «перчаток», «носков», «капюшона».

Перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференци123 альную диагностику при псевдотуберкулезе, еще можно продолжать. В каждом конкретном случае указать критерии различий невозможно, потому что вариантов сочетания отдельных клинических симптомов огромное количество. При проведении дифференциальной диагности123 ки врач должен пользоваться такими правилами:

—строго учитывать период болезни, так как цикличность инфекци123 онных болезней определяет очередность появления отдельных симпто123 мов, их выраженность, сочетание, динамику;

—помнить о том, что ни при одном из перечисленных заболеваний не бывает такой богатой клинической симптоматики, такой полиорганности поражений, как при псевдотуберкулезе, поэтому выявляемые в начальный период типичные для этих заболеваний симптомы дополня123 ются новыми, им уже не свойственными;

—стараться реже прибегать к синдромальному диагнозу или обос123 новывать «нетипичные» симптомы наличием микст-патологии. Иначе у больного псевдотуберкулезом может быть, например, диагностирован одновременно ВГ, протекающий в сочетании со скарлатиной и менин123 гитом.

Существенная роль в расшифровке диагноза принадлежит грамот123 ной интерпретации лабораторных исследований (общеклинических, специфических, биохимических).

Пожалуй, наибольшие сложности представляет дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза и иерсиниоза. Основные клинические раз123 личия — см. «Кишечный иерсиниоз». Но иногда только результаты ба123 ктериологического исследования позволяют верифицировать диагноз.

Лечение. Учитывая отсутствие существенной роли больного челове123 ка в эпидемическом процессе при псевдотуберкулезе, госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям. Госпита123 лизации подлежат лица со среднетяжелым и тяжелым, затяжным и ре123 цидивирующим течением псевдотуберкулеза. Наблюдение за больным

стерминальным илеитом, псевдотуберкулезным мезаденитом возмож123 но и рационально в условиях хирургического стационара при участии инфекциониста. Госпитализация больных генерализованной формой псевдотуберкулеза в крайне тяжелом состоянии (менингоэнцефалит, септицемия с развитием ИТШ) целесообразна в отделения общей или инфекционной реанимации.

Лица декретированных групп подлежат госпитализации при любой

тяжести псевдотуберкулеза, как и при других кишечных инфекциях. Выраженный полиморфизм клинических признаков при псевдоту123

беркулезе с частым вовлечением в процесс различных органов и сис123 тем, большое число рецидивов определяют индивидуализацию лечения

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

482

позволяет применять доксициклин внутривенно при псевдотуберку321 лезной септицемии с явлениями ИТШ, а затем, через 6—7 дней, пере123 ходить на гентамицина сульфат (внутривенно или внутримышечно) че123 рез каждые 8 ч в течение еще 6—7 дней.

Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении псевдотуберкулеза. При непереносимости левомицетина рекомендуют сочетать гентамицин (по 80—120—160 мг 3 раза в сутки) с метациклином (0,3 г 2—3 раза в сут123 ки) или доксициклином (по 0,2—0,1 г 1 раз в сутки). Эффективно соче123 тание этих антибиотиков с невиграмоном, бисептолом (сульфатоном), фуразолидоном в обычных дозах. Сочетанное лечение левомицетином и фуразолидоном допустимо при гастроинтестинальной форме, пока этиология заболевания еще не вполне ясна.

Можно сочетать также аминогликозиды и карбенициллин (взаим123 ное потенцирование действия) или аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим

идр.).

Кцефалоспоринам I—II поколений возбудители обычно устойчивы,

поэтому применение их даже в комбинации с аминогликозидами нера123 ционально при любой форме псевдотуберкулеза.

Данные в отношении эффективности стрептомицина противоречи123 вы. Имеются сведения о том, что явления интоксикации ликвидируют123 ся достаточно быстро, но частота рецидивов выше, чем при лечении левомицетином (наиболее предпочтителен при лечении больных).

Целесообразность антибактериальной терапии при гастроинте123 стинальной форме признается не всеми. Полагают, что и без приме123 нения антибиотиков наступает выздоровление. Однако существует мнение о том, что и при локализованной форме назначение левомице123 тина, тетрациклина, фуразолидона, невиграмона или бисептола в обыч123 ных терапевтических дозах может уменьшить частоту рецидивов и ос123 ложнений. Курс лечения при этом также не менее 10—12 дней, после 5—6 дней лечения желательна замена антибактериального препарата.

Левомицетину и гентамицину отдают предпочтение, если у больного псевдотуберкулез протекает с нарушением функции печени.

Местное применение 20% раствора димексида в виде аппликаций с антибиотиком повышает эффективность лечения при псевдотуберку123 лезном артрите, синдроме Рейтера, сакроилеите.

К сожалению, при тяжелой генерализованной форме псевдотубер123 кулеза, как и кишечного иерсиниоза, от антибактериальной терапии не приходится ожидать выраженного эффекта.

Патогенетическая терапия. При легком и среднетяжелом течении в разгар заболевания для снятия токсикоза рекомендуют обильное пи123 тье (чай, фруктовые соки, щелочную минеральную воду). Возможно применение энтеросорбентов, а частности «Энтеросгеля», по 30—50 мл