vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

364

роз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зр и 123

тельного нерва.

Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4-й неделе болезни. К уже перечисленным ранее добавляются кровотече123

ние, перфорация кишки, перитонит, аппендицит.

Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одно123 временно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка на123 рушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Хара123 ктерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратко123 временным снижением температуры, что врач расценивает как начи123 нающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает та123 хикардия, а спустя сутки появляется мелена. В зависимости от локали123 зации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что сущест123 венно ухудшает прогноз.

Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут поя123

вляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения свертываемости крови.

Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника, которая тоже наступает на 3—4-й неделе. Даже в том случае, когда перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кин123 жальная» боль практически не встречается. Не всегда перфорация со123 четается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть еди123 ничными и множественными (3—4), локализуются они преимущест123 венно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта мо123 жет достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие симптомы:

—защитное напряжение мышц живота;

—отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки;

—боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с той, которая наблюдалась в предыдущие дни);

—исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

—тахикардия.

Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!), еще большим снижением АД, лейкоцитозом.

Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до 1 мм в диаметре). В этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. В связи с тем что желчный пузырь является местом размноже­

БРЮШНОЙ ТИФ

365

ния и накопления брюшнотифозных палочек, возможно возникнове321 ние желчного перитонита. В этих случаях возбудители проникают в брюшную полость либо per diapedesem, либо (реже) в результате пер123 форации желчного пузыря (особенно при наличии желчнокаменной болезни).

При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отрос123 ток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопро123 вождаться появлением столь резко выраженных клинических призна123 ков острого аппендицита, что больной попадает на операционный стол. Не исключается возможность и перфорации червеобразного от123 ростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на 3—4-й неделе болезни.

Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает не123 просто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэто123 му при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота.

Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окре123 стил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф».

В любой период болезни возможно присоединение вторичной ин123 фекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обост 123 рение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен нижних конечностей.

Длительное применение антибиотиков способствует развитию раз123

личных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза.

В период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать

поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация.

Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания редки, но возможны.

Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение, перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, пора123 жение ЦНС. В доантибиотиковый период летальность при брюшном тифе достигала 20 %. В настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %.

У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное бактерионосительство.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцитопения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

366

(«заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количе321 ство тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена.

В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются еди123 ничные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увели123 чивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонеф123 рита или суперинфицировании.

При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной).

Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении харак123 тера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных наруше123 ний при поражении почек.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования слу123 жат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необ123 ходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого ме123 тода различны в разные периоды болезни.

Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероят123 ность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для по123 сева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствую123 щие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммуноде123 фицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст.

Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследова123 ний становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы ис123 пользуют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положи123 тельной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возмож123 ность бактерионосительства у больного с другим заболеванием.

В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузы123 ря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения

БРЮШНОЙ ТИФ

367

и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носитель321 ства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, от123 мены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация темпера123 туры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения).

Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге).

Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставля123 ют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови.

Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позд123 нее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это не123 возможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соот123 ношение объема испражнений и консерванта 1:3.

Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для ис123 следования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лабо123 ратории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др.

Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длите123 лен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала.

Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоре123 чит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и по123 ступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бакте123 риологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрица123 тельные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделени123 ем возбудителя из кишечника.

Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод ис123 пользуют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982).

Серологические методы могут применяться для подтверждения ди123 агноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в ди123 намике с интервалами 7—10 дней.

К настоящему времени предложено большое количество серологи123 ческих методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдель­

БРЮШНОЙ ТИФ

369

чай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очеред123 ности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориенти123 роваться на следующие признаки:

—постепенное начало заболевания;

—длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа;

—наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболева123 ний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развива123 ется так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»;

—адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status typhosus;

—бледность кожи;

—брадикардию, иногда — дикротию пульса;

—появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди);

—характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык);

—увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели);

—метеоризм, задержку стула;

—положительный симптом Падалки;

—возможность развития метастатических специфических процес123

сов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й неде123 ли;

— возможность возникновения кишечного кровотечения, перфора123 ции (не ранее 3-й недели);

— лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальней123 шем — анемию, анэозинофилию.

Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больно123 го клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Да123 же при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существую123 щего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению».

Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК + ), тогда как положительная КУК может сви123 детельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Одна123 ко при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исклю123 чить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неяс123 ном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

370

Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих ис321 следований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диаг123 ностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным син123 дромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты.

Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят ди123 агноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль.

Однако в отличие от брюшного тифа:

—грипп начинается остро, иногда внезапно:

—катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней болезни;

—лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание затруднено;

—головная боль локализуется преимущественно в лобной области;

—в первые дни чаще бывает тахикардия;

—печень и селезенка не увеличены;

—заболевание длится не более 4—6 дней.

Аденовирусное заболевание, как и брюшной тиф, может проте123 кать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом.

Но для аденовирусного заболевания характерны:

—острое начало;

—катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с пер123

вых дней болезни;

—увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических уз123

лов;

—конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением;

—отсутствие сыпи;

—нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз.

Инфекционный мононуклеоз сходен с брюшным тифом наличием лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, ино123 гда — сыпи.

Но для инфекционного мононуклеоза характерны:

БРЮШНОЙ ТИФ

371

—преимущественно острое начало;

—умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает

тифозного статуса);

—генерализованная лимфаденопатия;

—катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия,

гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины);

—разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь поли123 морфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом;

—нередко появление субиктеричности склер и даже кожи;

—появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %). Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение

печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при орнитозе. Но:

—орнитоз начинается обычно остро;

—рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая

боль в грудной клетке;

—пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;

—отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (за123

пор, метеоризм);

—рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена

СОЭ.

Тяжелая пневмония (крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией.

Отличают пневмонию от брюшного тифа:

—раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля;

—рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности

(одышка, иногда цианоз);

—тахикардия;

—отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта;

—отсутствие гепатолиенального синдрома;

—гиперемия лица, отсутствие сыпи;

—нейтрофильный лейкоцитоз.

При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, могут на123 блюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, ме123 теоризм, лейкопения.

Однако для туберкулеза характерны:

—острое начало;

—рано возникающая одышка;

—потливость;

—тахикардия;

—в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели бо123 лезни;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

372

—туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгено321 граммах;

—кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф нали123 чием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорад123 ки, а иногда и лейкопении.

Ку-лихорадку отличают:

—острое начало;

—гиперемия лица, инъекция сосудов склер;

—потливость;

—кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня);

—нередко — боль в грудной клетке при дыхании;

—отсутствие сыпи;

—отсутствие метеоризма;

—при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых измене123

ний в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические уз123 лы средостения.

Б олезнь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температу123 рой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезен123 ки, пищеварительного тракта). Однако:

—болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;

—часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, водянистый стул;

—рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий об123

легчения кашель;

— в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно увеличена СОЭ.

С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими забо123 леваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли.

При сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, ха123 рактером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью орга123 низма.

Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются: