vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ШИГЕЛЛЕЗ

553

несцентная микроскопия. При исследовании фекалий этим методом ответ может быть получен уже через 2—5 ч.

Существуют методы, позволяющие в исследуемом материале обна123 руживать антигены шигелл. РПГА, РСК и РКоА используют при иссле123 довании фекалий и мочи, ИФМ и РАГА — сыворотки крови. Эти мето123 ды могут быть использованы для ранней диагностики шигеллезов. Они высокоспецифичны и эффективны.

Чувствителен и прост в выполнении и другой экспресс-меТод — об123 наружение шигеллезного антигена методом РИА во взвеси нативных испражнений с помощью набора противошигеллезных агглютинирую123 щих сывороток, адсорбированных на активированном угле.

Перспективной является и высокочувствительная РКоА, которая мо123 жет использоваться и для экспресс-диагностики.

Серологические методы диагностики, основанные на обнаружении специфических антител, менее информативны по сравнению с бакте123 риологическим, но используют иногда РА, РНГА, РПГА и др.

РА считается достаточно специфичной. Выявляемые ею агглютини123 ны в сыворотке крови больных появляются в начале 2-й недели, нарас123 тают к 10-му дню, достигая максимума к концу 3-й недели болезни у 3/4 больных. С 30—50-го дня болезни титры агглютининов начинают снижаться, сохраняясь затем в невысоких разведениях около 6 мес. Недостатком метода, влияющим на его чувствительность, является за123 висимость результатов не только от возраста больных, но и от вида возбудителя, вызвавшего заболевание: РА наиболее чувствительна при шигеллезе Флекснера. Диагностический титр для взрослых при шигел123 лезе Флекснера — 1:400, при шигеллезе, вызванном остальными вида123 ми возбудителей, — 1:100. Ценностью РА является то, что с ее помо123 щью можно подтвердить диагноз у 70—75 % больных со стертым и субклиническим течением. Недостатками этой реакции являются позднее появление антител (на 3-й неделе), невысокие титры и даже отсутствие антител у больных с тяжелым течением.

Как и все серологические реакции, РА исследуют в динамике, необ123 ходимо четырехкратное нарастание титров антител. Эта реакция не пригодна для ранней диагностики шигеллеза, но из-за ее чувствитель123 ности и специфичности ее можно использовать как вспомогательный метод при распознавании атипичных форм дизентерии, для ретроспек123 тивной диагностики дизентерии в случаях позднего обращения боль123 ных за медицинской помощью.

РНГА по чувствительности превосходит РА, основной ее недоста123 ток — отсутствие абсолютной специфичности, возможность ложнопо123 ложительных результатов с другими энтеробактериями. Чувствитель123 ность РНГА различается при разных шигеллезах: наиболее высокие ти123 тры РНГА бывают при шигеллезе Зонне, более низкие — при шигелле123 зе Флекснера. Минимальный диагностический титр РНГА — 1:160.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

554

Исследование сывороток крови проводят на 5—7-й и повторно на 10—17-й день от начала заболевания. С 4—5-й недели болезни титры антител в РНГА могут снижаться.

Аллергологическую диагностику в настоящее время практически не применяют. Наиболее известная проба Цуверкалова не отличается специфичностью, положительные реакции регистрируют не только при шигеллезе, но и при сальмонеллезе, эшерихиозе, иерсиниозах и других острых кишечных инфекциях, а иногда и у здоровых лиц.

Дополнительные методы. Ректороманоскопия — достаточно ин123

формативный инструментальный метод, позволяющий оценивать хара123 ктер поражения дистального отдела кишки, состояние сфинктера. Ди123 намика изменений дает возможность судить об эффективности лече123 ния.

По степени выраженности изменений различают катаральный, эро123 зивный и язвенный проктосигмоидит. Во всех случаях обнаруживают диффузный отек и гиперемию слизистой оболочки, спазм кишечника. Иногда кровоизлияния располагаются гнездами, на поверхности язв могут появляться фибринозные налеты.

В последние годы в острый период (на фоне выраженных клиничес123 ких проявлений) ректороманоскопию производить не рекомендуют, учитывая резкую боль, возникающую при этой процедуре. Показана ректороманоскопия с дифференциально-диагностической целью, а также перед выпиской из стационара, чтобы можно было судить о сте123 пени восстановления целости слизистой оболочки. При ректороманоскопии можно взять ткань для гистологического исследования, но это бывает целесообразно лишь при проведении дифференциальной диаг123 ностики с поражением кишечника другой этиологии (опухоль, неспе123 цифический язвенный колит и др.).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть дистальный отдел кишки на большем, чем при ректороманоскопии, протяжении. Однако этот метод также применим лишь тогда, когда снят спазм кишечника, то есть в период реконвалесценции.

Критерии диагноза. Диагноз шигеллеза устанавливают на основа123 нии комплекса эпидемиологических, клинических и лабораторных дан123 ных.

Для колитической формы шигеллеза характерны:

—соответствующий эпидемиологический анамнез (условия быта, возможный контакт с больным и т.д.);

—острое начало;

—соответствие степени интоксикации высоте температуры;

—боль в животе, нередко схваткообразная, локализующаяся преи123 мущественно в левой подвздошной области;

ШИГЕЛЛЕЗ

555

—выявляемые при ректороманоскопии изменения в виде катараль321 ного, эрозивного или язвенного проктосигмоидита;

—болезненность и спазм сигмовидной кишки;

—примесь слизи и крови в кале;

—отсутствие признаков обезвоживания, несмотря на частый, но

очень скудный стул, принимающий иногда характер «ректального плевка»;

—тенезмы;

—кратковременность течения.

Для гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерны:

—соответствующий эпидемиологический анамнез, свидетельствую123 щий об употреблении в пищу продукта, где могло произойти накопле123 ние возбудителя и его токсина, либо пребывание в регионе, где зареги123 стрированы случаи дизентерии Григорьева—Шиги;

—острое внезапное начало;

—быстрое нарастание явлений обезвоживания на фоне многократ123

ной рвоты и обильной диареи;

—разлитая боль в животе;

—высокая температура.

В первые часы заболевания практически невозможно, если это не групповое заболевание, отличить гастроэнтероколитическую форму шигеллеза от ПТИ любой этиологии. И лишь спустя сутки или даже позже появляются дополнительные симптомы, позволяющие верифи123 цировать диагноз:

—смещение боли в левую подвздошную область;

—спазм сигмовидной кишки;

—появление в кале слизи и даже крови (иногда их выделяют лишь

при микроскопии).

Во всех случаях существенную помощь оказывают копроцитограмма, ректороманоскопия.

Диагноз подтверждают выделением возбудителя или обнаружением его антигенов, четырехкратным нарастанием титров антител в сероло123 гических реакциях.

Дифференциальный диагноз. При проведении диф ф еренциальной диагностики колитической формы шигеллеза с заболеваниями, имею123

щими сходную клиническую картину, учитывают выраженность коли123 тического синдрома, характер стула, локализацию боли.

Наибольшие сложности представляет проведение дифференциаль123 ного диагноза между шигеллезом и амебиазом. Отличают кишечный амебиаз:

—преимущественно постепенное развитие заболевания;

—длительное (недели и месяцы) течение болезни с постепенным прогрессированием патологических симптомов;

Ш ИГЕЛЛЕЗ

557

кообразная боль в животе, иногда примесь слизи и крови в кале харак321 терны как для шигеллеза, так и для кампилобактериоза. Но особен123 ностями, отличающими кампилобактериоз, являются:

—локализация боли преимущественно в правой подвздошной обла123

сти;

—отсутствие спазма сигмовидной кишки;

—часто появляющиеся кожные высыпания;

—вовлечение в патологический процесс все новых органов по мере

прогрессирования заболевания.

Сходные с шигеллезом клинические симптомы (и прежде всего ин123 токсикация, гемоколит, острое начало) имеют отравления многими неорганическими соединениями (соли мышьяка, соединения фтора, нитрат натрия, амилнитрат, тетраэтилсвинец), фосфорорганическими и хлорорганическими ядохимикатами.

Для поражений перечисленными веществами в отличие от шигелле123 за характерны:

—отсутствие лихорадки;

—частое поражение печени (вплоть до острой печеночной недоста123

точности) и почек (до ОПН);

— желтуха, повышение уровня непрямого билирубина, анемия как следствие гемолиза эритроцитов.

В тяжелых случаях патологические состояния, вызванные отравле123 нием, прогрессируют очень быстро, приводя к летальному исходу.

Неспецифический язвенный колит, ведущими проявлениями кото123

рого являются боль в животе и примесь крови в кале, отличают:

—постепенное начало;

—длительное, иногда хроническое течение с постепенным нараста123 нием клинических симптомов;

—возможность длительной лихорадки;

—прогрессирующая анемия, похудание;

—стул с примесью гноя, а не только слизи и крови;

—отсутствие ложных позывов в большинстве случаев;

—«пестрые» изменения, выявляемые при ректороманоскопии; они

зависят от периода болезни: при обострении процесса — диффузный отек, множественные, местами обширные геморрагии, эрозии, язвы, вне обострения — атрофия слизистой оболочки, рубцы, а при ирригоскопии — симптом «водосточной трубы», сужение просвета кишки и

ДРПри тромбозе мезентериальных сосудов также могут появиться

кровь в кале, сильная боль в животе. Однако при этом:

—начинается заболевание с интенсивной постоянной боли в животе;

—повышение температуры в начальный период не характерно;

ШИГЕЛЛЕЗ

559

рвота, послабление стула, боль в животе). Основные отличия энтеровирусного энтерита:

—частая головная боль, гиперестезия и даже менингеальные знаки (то есть значительнее выражены общетоксический синдром и токсиче123 ское действие на ЦНС);

—частое наличие катарального синдрома, хотя и слабо выраженно123

го;

—отсутствуют явления проктосигмоидита, обезвоживания;

—лейкоциты и эритроциты в кале отсутствуют;

—отсутствует лейкоцитоз, СОЭ обычно нормальная. Аденовирусную инфекцию, протекающую с гастроинтестинальны123

ми проявлениями, отличают:

—преимущественно постепенное начало;

—весьма умеренная интоксикация;

—увеличение шейных, а иногда и других лимфатических узлов;

—частое увеличение печени и даже селезенки;

—гастроинтестинальный синдром (если возникает) выражен весьма умеренно, кратковременный;

—проктосигмоидит отсутствует;

—обезвоживания не бывает.

Вряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с холерой, учитывая сходную для обоих заболеваний сезонность, возмо123 жность быстрого обезвоживания и даже развития гиповолемического шока. Однако при холере:

—заболевание начинается обычно с энтерита, а не рвоты;

—температура тела не повышается;

—боль в животе отсутствует или незначительна;

—стул водянистый, без патологических примесей, типа «рисового отвара»;

—толстая кишка интактна;

—эритроциты, лейкоциты в кале отсутствуют.

Могут также возникнуть определенные сложности в проведении дифференциальной диагностики с болезнью Крона, ишемической бо 123

лезнью толстой кишки, раком толстой кишки, острой кишечной непроходимостью и другими хирургическими и онкологическими за123 болеваниями. Во всех этих случаях особое значение приобретают бы123 строта развития болезни, выраженность общетоксической и лейкоци123 тарной реакций, степень корреляции между общетоксическим, диспепсическим и болевым синдромом и др. Часто возникает необхо123 димость в совместном наблюдении больного с хирургом, а иногда и ги123

некологом (так, при левосторонней внематочной беременности в

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

560

результате разрыва трубы могут возникать боль в левой подвздошной области, уплотнение, выявляемое пальпацией, ложные позывы, двух-,трехкратное послабление стула).

Лечение. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжело протекающими и осложненными формами шигеллеза, причем при ос123 ложнениях в виде инфекционно-токсического или гиповолемического шока — в отделения инфекционной реанимации. Обязательной госпи123 тализации подлежат также больные любой формой шигеллеза, если они живут в общежитиях, казармах, школах-интернатах и других мес123 тах коллективного проживания, а также причисленные к декретиро123 ванным группам лица (повара, официанты, продавцы продуктовых ма123 газинов, воспитатели детских учреждений и др.).

Больным в зависимости от состояния назначают постельный или полупостельный режим.

Диета больных определяется тяжестью течения, клинической фор123 мой и периодом болезни. При тяжелом течении гастроэнтероколитиче123 ской формы необходимо 24-часовое голодание (при возможности допу123 стим лишь прием per os водно-солевых растворов) с последующим на123 значением диеты № 4, которая обеспечивает максимальное щажение пищеварительного тракта. Пища не должна вызывать механическое и химическое раздражение слизистой оболочки, усиливать бродильные процессы. Исключают цельное молоко (из-за недостаточности лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки оно усиливает бродильные про123 цессы). Питание должно быть частым (5—6 раз в сутки), небольшими порциями, но достаточно калорийным. Через 5—7 дней можно посте123 пенно начинать расширять диету, но даже при легком течении колити123 ческой формы больные должны соблюдать диету не менее 3 нед.

Этиотропная терапия. В последние годы отмечается всевозрастаю123 щая резистентность шигелл к антибиотикам и химиопрепаратам, кото123 рая опосредуется через их R-фактор. В сочетании с дисбактериозом, формирующимся нередко после приема антибактериальных средств, это создает серьезную проблему при выборе наиболее эффективного и рационального лечения. Отмечено, что резистентность штаммов ши123 гелл, выделенных в различных регионах, отличается по степени чувст123 вительности к антибиотикам и сульфаниламидам. Это в значительной мере определяется тем, какие препараты наиболее широко применяют в этих регионах.

До настоящего времени ведутся споры о том, стоит ли вообще при123 менять антибактериальные препараты при легком и среднетяжелом те123 чении шигеллеза, тем более, что эта инфекция самолимитирующаяся. Однако отмечено, что назначение препаратов, к которым шигеллы чув123 ствительны, существенно уменьшает интоксикацию, интенсивность

ШИГЕЛЛЕЗ

561

диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике. В тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель рези123 стентен, возникает обратная картина — затягивается течение болезни, усиливается диарея, нарушаются репаративные процессы в кишечни123 ке, формируется дисбактериоз. Поэтому при назначении лечения боль123 ным шигеллезом следует знать регионарную чувствительность шигелл к антибактериальным препаратам и, исходя из этого, определять этиотропную терапию.

Циркулирующие штаммы шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкасла, как показывают исследования, наиболее чувствительны к нитрофуранам. К тому же эти препараты, как и производные 8-оксихинолина (мексаформ, интестопан), не только не вызывают дисбактериоза, но и спо123 собствуют сохранению нормальной микрофлоры кишечника. Фуразолидон назначают по 5—10 мг/кг массы тела в сутки внутрь после еды, разделив суточную дозу на 4 приема. Курс лечения — 5 дней. Неграм или невиграмон также назначают внутрь по 1 г 4 раза в сутки в тече123 ние 5—7 дней.

Менее чувствительны шигеллы к ампициллину, бисептолу, сульфаметоксазолу, но к ним приходится прибегать при индивидуальной не123 переносимости нитрофуранов и оксихинолинов. При тяжелой септи123 ческой форме шигеллеза Григорьева—Шиги препаратом выбора явля123 ется ампициллин, при этом его назначают парентерально в 4 приема в суточной дозе 100— 150 мг/кг массы тела, курс лечения 5—7 дней. Не желательно ни при какой форме шигеллеза назначать тетрациклин, так как он усиливает дисбактериоз в большей степени, чем другие антиба123 ктериальные препараты, к тому же у детей в возрасте до 10 лет нега123 тивно сказывается на росте и развитии костей и зубов.

Следует всегда помнить, что чувствительность in vivo и in vitro не всегда совпадает, поэтому клинический эффект — главное в оценке эффективности препарата.

Патогенетическая терапия. Так как токсикоз является одним из ве123 дущих проявлений шигеллеза, дезинтоксикационную терапию прово123 дят с момента поступления больного в стационар. Характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью интоксикации.

При легком и среднетяжелом течении, если рвота отсутствует, дезинтоксикацию осуществляют per os. С этой целью назначают питье глюкозосолевых растворов, чая, настоя ромашки. В сутки больной дол123 жен получить количество жидкости, равное 40 мл/кг массы тела. Но в тех случаях, когда заболевание сопровождается обезвоживанием даже I—II степени, необходимо назначить либо оралит (при отсутствии рво123 ты), либо растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль» внутривенно.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

562

Количество вводимого раствора определяют степенью обезвоживания (см. «Холера»).

Частота формирования аллергических реакций оправдывает назна123 чение на 3—7 дней препаратов типа диазолина, тавегила. Глюкокорти123 костероиды не показаны за исключением случаев, протекающих с яв123 лениями ИТШ.

Промывание желудка проводят лишь при гастроэнтероколитичес123 кой форме шигеллеза. От промывания кишечника в большинстве слу123 чаев приходится отказываться из-за резкого спазма кишечника и вы123 раженного болевого синдрома. При этих условиях может быть нанесе123 на дополнительная травма больному при введении наконечника per rectum.

Ферментативные препараты (фестал, панзинорм и др.) в острый пе123 риод не назначают. О целесообразности их применения в восстанови123 тельный период можно судить лишь спустя 2—4 нед после окончания заболевания.

В первые дни после выписки больного из стационара обычно доста123 точно бывает упорядочить питание (пищу принимать дробными дозами 4—6 раз в сутки). Не следует спешить и с назначением препаратов, нормализующих кишечную микрофлору (колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин и др.), особенно назначать их одновременно с антибактериальными препаратами. Их целесообразно назначать в тех случаях, если у больного затягивается восстановительный период (дли123 тельно сохраняется диарея), если имеются признаки дисбактериоза (но желательно предварительно уточнить характер этого дисбактериоза).

Иммуномодулирующая терапия при остром шигеллезе не показана с учетом быстротечности патологического процесса. При затяжных фор123 мах, прежде чем воздействовать на макроорганизм, следует уточнить причину, приведшую к затяжному течению, детально обследовать больного.

Целесообразность местного (в клизме) применения вяжущих средств в период реконвалесценции признается не всеми.

Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов не ранее чем через 3 дня после прекращения диареи и нормализации температуры. Перед выпиской через 2 дня после окончания антибакте123 риальной терапии выполняют контрольный посев кала, до получения результатов которого выписывают лишь лиц недекретированной груп123 пы. Представителей декретированных групп перед выпиской обследу123 ют троекратно, порядок допуска их к работе регламентируется специ123 альными приказами и постановлениями.

Учитывая возможность затяжного течения шигеллеза, формирова123 ния постдизентерийного колита, дисбактериоза, целесообразно обес­