vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Ш ИГЕЛЛЕЗ

563

печить диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 2—6 мес (а при наличии показаний и дольше). Особого внимания за123 служивают лица, перенесшие тяжелые и осложненные формы шигел123 леза, а также представители групп риска формирования неблагоприят123 ных исходов (больные с иммунодефицитами, хроническими заболева123 ниями пищеварительного тракта, вынужденно принимающие глюко123 кортикостероиды по поводу других болезней и т.п.). При этом наблю123 дение осуществляют совместно инфекционист и гастроэнтеролог.

Профилактика. Общая профилактика шигеллезов заключается в со123 блюдении санитарных норм и правил в быту и на предприятиях обще123 ственного питания, в больницах, детских учреждениях и т.д. Важную роль приобретают своевременное выявление, изоляция и лечение ин123 фицированных лиц. В очаге шигеллеза проводят текущую, а после изо123 ляции больного — заключительную дезинфекцию.

Специфическая профилактика шигеллеза не разработана. Трудности создания вакцин связаны в первую очередь с характером иммунитета при шигеллезе — строго типо- и серовароспецифического (известно множество серотипов и подтипов шигелл), непродолжительного, к то123 му же ведущую роль при шигеллезе играет состояние местного имму123 нитета. Тем не менее, работы по созданию живых оральных вакцин ве123 дутся.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

564

Холера

Холера — острое антропонозное инфекционное заболе321

вание с фекально-оральным механизмом передачи, вызы123 ваемое холерным вибрионом и характеризующееся бур123 ным течением с выраженной диареей, сопровождающей123 ся потерей жидкости (обезвоживанием), электролитов (обессоливанием) и ацидозом (лат. — cholera; англ. — cholera).

Краткие исторические сведения. Холера относится к числу древ321 нейших болезней человека. Один из старинных документов, дошедший до нас, относится к временам походов Александра Македонского, там дано такое описание холеры: «Губы бледнеют, взгляд становится бес123 смысленным, глаза закатываются, руки и ноги сморщиваются, словно от огня, и болезнь охватывает многие тысячи людей...».

Особенно свирепствовали холерные эпидемии в средние века в Азии, а с XVIII ст. вследствие расширения торговых контактов холера прочно «поселяется» в Европе. В 1832 г., характеризуя эпидемическую обстановку по холере на Европейском континенте, один английский журнал писал, что «в Азии нового дьявола встретили с любопытством, в России — с подозрением, в Германии — с настороженностью, в Анг123 лии — с ужасом». С XIX ст. распространение холеры приобретает ха123 рактер пандемий, учет которым ведется с 1817 г: первая пандемия — с 1817 по 1823 г.; вторая — с 1826 по 1837 г.; третья — с 1846 по 1862 г.; четвертая — с 1864 по 1875 г.; пятая — с 1883 по 1896 г.; шестая — с 1902 по 1926 г.

С1961 г. начинается очередная, седьмая, пандемия холеры. В этой пандемии было задействовано более 180 стран. О том, насколько проч123 но укоренилась холера на этих зараженных территориях, свидетельст123 вует тот факт, что ни из одной из этих стран холера «не ушла».

Т.Н.Архангельский (1874) так описывал четвертую пандемию холе123 ры: «В Испании, в Мадриде, когда холера в июле быстро усилилась, по123 стоянный погребальный звон колоколов, беспрестанный вид закрытых носилок, на которых отправляли больных в госпитали, и религиозные напутствия поражали народ ужасом...»

Схолерой связано и начало международного сотрудничества по

борьбе с инфекционными болезнями. Так, в 1851 г. в Париже предста123 вители 12 стран приняли Первую международную санитарную конвен123 цию, задачей которой была разработка мероприятий по защите терри123 торий от холеры.

В России с 1823 по 1925 г. было зарегистрировано 53 «холерных» го­

ХО Л Е Р А

565

да. Во многих городах России (Севастополь, Петербург, Воронеж, Там321 бов и др.) возникали даже «холерные бунты», поводом к которым было учреждение строгих карантинно-полицейских мероприятий.

В1883 г. немецкий ученый Роберт Кох во время вспышки холеры в Каире выделил и описал возбудителя этого заболевания. Чтобы дока123 зать его патогенность для человека, врачами в последующие годы были неоднократно предприняты опыты по самозаражению культурой хо123 лерных вибрионов. Наиболее известны проведенные на себе опыты

М.Петтенкофера, И.И.Мечникова, Ж.Жюпиля.

В1893 г. студенты медицинского факультета Киевского университе123 та Д.Заболотный и И.Савченко предприняли попытку в опыте на себе доказать, что прием холерной вакцины через рот предохраняет от за123 болевания холерой.

До 1905 г. возбудителями холеры считались лишь 3 серологических варианта холерного вибриона («запятой Коха») — Инаба, Огава, Гикошима (классические холерные вибрионы). Однако в 1905 г. Готшлих на карантинной станции Эль-Тор у пилигримов с диареей выделил еще одного возбудителя, который и получил свое название — «Эль-Тор». Многие годы были потрачены на то, чтобы доказать, что это не холеро123 подобный, а истинный холерный вибрион. И лишь в 1962 г.наконец бы123 ла признана его связь с эпидемической диареей, а сам вибрион причи123 слен к числу возбудителей карантинных инфекций. Вероятно, наибо123 лее убедительным аргументом в этом споре послужила начавшаяся в 1961 г. очередная (седьмая) пандемия холеры, вызванная, в отличие от предыдущих, холерным вибрионом Эль-Тор.

Внашу страну холера в период этой пандемии пришла в 1965 г., наи123 большая активность ее отмечалась в начале 70-х годов, затем наступила относительная стабилизация. А в 1994 г. снова наступил подъем заболе123 ваемости.

Актуальность. За 30 лет седьмой пандемии холеры в мире зарегист123 рировано 1 млн 750 тыс. заболевших. Самая высокая заболеваемость регистрировалась на Южноамериканском и Африканском контитентах. В 1994 г. более 1000 человек заболели в Дагестане, более 800 — в Украине. В водах Черного и Азовского морей, Днепра выявляют холер123 ные вибрионы, что свидетельствует о наличии сформировавшегося стойкого природного очага.

Всеобщая восприимчивость к холере, простота инфицирования, тя123

желое, быстро прогрессирующее течение болезни, заканчивающееся смертью при отсутствии своевременной помощи, отсутствие стойкого иммунитета после перенесенного заболевания, огромные затраты, не123 обходимые для локализации и ликвидации очага холеры, изоляции и лечения больных и контактных, — все это объясняет тот факт, что хо123 лера считается карантинной инфекцией. Обо всех случаях заболева123 ния необходимо посылать сообщения в ВОЗ. Холера не знает границ, а

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

566

поэтому в борьбу с этой грозной инфекцией при возникновении очага в любой стране обычно включается все мировое сообщество.

Этиология. Вибрионы — большая группа жгутиковых микроорга123 низмов, относящихся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион (vibrio cholerae) — грамотрицательная палочка длиной до 4 мкм и шириной до 0,4 мкм. Наличие жгутика, идущего из цитоплазмы, обеспечивает ему активную подвижность и характерную форму запятой. Спор и капсул не образует.

Аэроб. Оптимум роста +37 °С (30—40 °С), при щелочной реакции среды (pH 8,5—9,0) может расти в избытке солей (даже в морской во123

де).

Оптимальные среды для выращивания холерного вибриона — 1 % пептонная вода, мясо-пептонный бульон, щелочной агар. В мазках из культур холерный вибрион менее типичен морфологически (могут поя123 вляться палочковидные формы).

Холерный вибрион устойчив к низким температурам, хорошо пере123 носит даже замораживание, но чувствителен к прямому солнечному свету, высокой температуре (погибает мгновенно при кипячении), хло123 ру (0,3—0,4 мг/л активного хлора); даже следы соляной кислоты губи123 тельно действуют на него.

Холерные вибрионы чувствительны к действию холерного бактери123 офага. Фаголизабельность специфическим монофагом позволяет про123 изводить тонкую идентификацию их.

О-антиген — типоспецифический антиген стенки вибриона, термо123 стабильный. По особенностям строения О-антигена все вибрионы де123 лятся на 139 серологических групп. Только холерные вибрионы (клас123 сические и Эль-Тор) относятся к 01 группе. Но структура О-антигена даже в пределах 01 группы неоднородна, он имеет 3 основные детер123 минанты (А —общую, В и С— типоспецифические), набор которых оп123 ределяет особенности каждого из вибрионов, формируя серологичес123 кие варианты (серовары). Инаба имеет детерминанты АС, Огава — АВ, Гикошима — ABC. Но эти подтипы нестабильны, они могут обмени123 ваться отдельными детерминантами (антигенный дрейф), в пределах серогруппы оставаясь стабильными.

Вибрион Эль-Тор отличается от классических вибрионов лишь тем, что обладает гемолитическими свойствами. По набору детерминант он может быть подобен любому из названных 3 подтипов.

Все холерные вибрионы обладают способностью агглютинироваться холерной сывороткой, лизироваться холерным О-фагом (холерные ви123 брионы по отношению к фагу делятся на 16 фаготипов). Особняком стоит неагглютинирующийся (НАГ) холерный вибрион, что связыва123 ют с состоянием его стенки. Однако доказана трансформация холер123 ных вибрионов в НАГ-вибрионы и обратная, способность НАГ-вибрио- нов вызывать заболевание. О связи НАГ-вибрионов с истинными хо­

ХО Л Е Р А

567

лерными вибрионами свидетельствует тот факт, что перед возникнове321 нием эпидемической вспышки и после ее стихания выявляется повы123 шенное число носителей НАГ-вибрионов.

На рис. 23 представлены классификация холерных вибрионов. Все они способны агглютинироваться противохолерной 0 1-сывороткой (кроме НАГ-вибрионов).

Рис. 23

Классификация холерных вибрионов. Различия по

О-антигену

В1993 г. во время эпидемии холеры в странах Юго-Восточной Азии был выделен новый холерный вибрион, который от известных ранее

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

568

отличался лишь тем, что он не агглютинировался противохолерными О-сыворотками, несмотря на наличие О-антигена. Как показали даль123 нейшие исследования, изменения О-антигена явились следствием его мутации. Новый холерный вибрион (V.cholerae 0139) представляет сей123 час особую эпидемиологическую опасность, так как у большинства лю123 дей иммунитета к нему нет.

Н -антиген — общий для всех вибрионов. Это термолабильный ан123 тиген жгутиков. По Н-антигену выделяют около 100 серогрупп.

Холерный вибрион патогенен только для человека. Патогенность эта генетически детерминирована.

Главный фактор патогенности — экзотоксин-холероген. Он состоит из двух основных фрагментов — А и В. Фрагмент В обеспечивает фик123 сацию токсина на энтероците и проникновение в него фрагмента А, который в свою очередь и формирует все те токсические процессы в клетке, следствием которых является активная секреция в просвет ки123 шечника жидкости и электролитов. Повреждающего морфологические структуры действия он не оказывает, как и другие токсические суб123 станции холерного вибриона (в том числе экзотоксины типа LT, SLT, обладающие свойствами энтеротоксина).

Помимо экзотоксина, вибрион имеет эндотоксин, выделяющийся при его гибели и способный оказывать общетоксическое действие, в том числе вызывать циркуляторный коллапс, благодаря способности воздействовать на сосудистый тонус. Он же способен стимулировать антигенный ответ (образование вибриоцидных антител).

Кроме того, холерный вибрион вырабатывает «фактор проницаемо123 сти» (токсин III типа), который, как полагают в настоящее время, наруша123 ет обратное всасывание жидкости и солей в нижних отделах кишечника.

Дополнительными факторами патогенности являются:

—активная подвижность, способствующая активному продвиже123 нию к слизистой оболочке кишечника;

—хемотаксис;

—способность к адгезии;

—ферментообразование (муциназа, протеиназа, фибринолизин, гиалуронидаза и др.).

Эпидемиология. Холера — антропонозная кишечная инфекция, склонная к пандемическому распространению.

Резервуаром и источником инфекции являются больные с манифе123 стной и субклинической формой болезни, реконвалесценты и здоро123 вые вибриононосители.

Лица с явно выраженной клинической картиной холеры являются наиболее интенсивным источником инфекции, так как в первые дни бо123 лезни выделяют в окружающую среду до 15—20 л (и более) испражне123 ний в сутки, содержащих в 1 мл от 106 до 109 вибрионов. Уже в конце инкубационного периода больной холерой может быть источником ин­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

570

При сочетании различных факторов передачи вибрионов вспышки холеры носят смешанный характер.

Восприимчивость к холере высокая, достигающая 95—100 %. В энде123 мических очагах чаще болеют дети, еще не имеющие иммунитета, и по123 жилые лица с уже угнетенной иммунной системой. У представителей других возрастных групп иммунитет поддерживается на достаточном уровне в результате повторных заражений. При заносе инфекции в но123 вые местности чаще поражается население трудоспособного возраста ввиду более активного образа жизни, создающего больше условий для инфицирования. Именно среди этих лиц, как правило, регистрируют первые случаи заболевания, затем в эпидемический процесс вовлекают123 ся все возрастные группы населения. Наиболее часто холерой заража123 ются лица с гипо- и анацидным гастритом, паразитарными болезнями.

Максимум распространения болезни приходится на теплое время года. Вместе с тем, холерные вибрионы хорошо переносят низкие тем123 пературы и даже замораживание.

У переболевших холерой остается нестойкий видоспецифический антитоксический иммунитет (до 12—36 мес). Повторные случаи болез123 ни возможны, особенно при заражении другими штаммами. Постпрививочный иммунитет к холере неполноценный из-за недостаточной эффективности существующих вакцин.

Классификация. Единой общепринятой классификации холеры нет. Предложенное известным клиницистом Г.П.Рудневым (1945, 1962, 1966, 1972) деление холеры по клиническому течению на энтерит, гаст123 роэнтерит, алгид признается далеко не всеми, поскольку при холере нет морфологических признаков воспаления кишечника. Кроме того, эти клинические формы нельзя рассматривать как самостоятельные из-за возможности очень быстрого перехода одной в другую, то есть это чисто синдромальный диагноз, отражающий очередную стадию или один из клинических симптомов патологического процесса.

Главным показателем тяжести течения холеры является степень обезвож ивания. По рекомендации В.И.Покровского, В.В.Малеева (1973, 1978) различают 4 степени обезвоживания:

I степень — потеря жидкости, равная 1—3 % массы тела; II — 4—6 %;

III — 7—9 %;

IV — 10 % и более (декомпенсированное обезвоживание).

Обычно I степень обезвоживания соответствует легкому течению холеры (чаще при этом бывает лишь диарея без рвоты, то есть клини123 ческие проявления соответствуют холерному энтериту по Г.П.Рудневу).

II степень обезвоживания свидетельствует чаще о среднетяжелом течении холеры, диарея может сочетаться с рвотой (холерный гастро­

ХО Л ЕР А

571

энтерит по Г.П.Рудневу). Но такое обезвоживание может наступать и без рвоты.

III и тем более IV степень обезвоживания при холере приводят к развитию гиповолемического шока (то есть это тяжелое и очень тяже123 лое течение). При этом наблюдаются резкое угнетение всех функций организма, падение температуры до субнормальной (алгид).

Помимо классических вариантов течения холеры с различной сте123 пени обезвоживанием выделяют:

—вибриононосительство,

—стертую форму,

—молниеносную, сухую,

—геморрагическую формы холеры.

Молниеносная, сухая, геморрагическая холера — тяжелые формы, редко встречающиеся.

Вибриононосительство может быть реконвалесцентным и здоровым.

Впоследнем случае давность его установить не удается.

Прим ерная ф орм улировка диагноза. При оценке тяжести состояния

больного существенное значение имеют не только степень дегидрата123 ции, но и возраст, характер сопутствующих заболеваний. Так, у пожи123 лых и старых людей, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца, сосудов, легких, почек даже при обезвоживании I—II степени холера может протекать очень тяжело. Поэтому между степенью обез123 воживания и тяжестью течения — нет абсолютной корреляции. При формулировке диагноза следует указывать как тяжесть течения, так и степень обезвоживания, а также биовар выделенного возбудителя.

1. Холера (OI, серовар Огава), тяжелое течение, дегидратация II сте123 пени. Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиоск123 лероз, ХНК II.

Как видно из данного примера, несмотря на умеренную дегидрата123 цию, характер сопутствующих заболеваний дал право расценивать те123 чение как тяжелое с соответствующей коррекцией лечебных меропри123 ятий.

П атогенез. Жидкость составляет более половины массы тела чело123 века (около 60 % — у мужчин, около 50 % — у женщин), при этом 2/3 приходится на внутриклеточную и 1/3 на внеклеточную.

Внеклеточная жидкость состоит из внутрисосудистой (около 4—5 % от массы тела), интерстициальной (около 15 %) и межклеточной

(1— 2 %).

Плазма и интерстициальная жидкость практически идентичны по содержанию электролитов и общей осмолярности, благодаря чему соз123 дается достаточный резерв для поддержания постоянного внутрисосудистого объема жидкости. Это — ранний компенсаторный механизм при избыточных потерях жидкости. Интерстициальная жидкость по сравнению с плазмой бедна белком.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Электролиты играют ведущую роль в поддержании осмотического давления, обмена веществ, утилизации кислорода, деятельности орга123 нов и клеток. Важнейший электролит плазмы — натрий, клеточной среды — калий.

Человек постоянно теряет жидкость и частично электролиты через кожу и слизистые оболочки, а также при дыхании, с мочой и калом. В сутки это составляет около 2,5—3 л (потери жидкости в значительной мере зависят от температуры и влажности окружающей среды, харак123 тера питания, функционального состояния кишечника и почек). Эти потери в адекватном количестве восполняются с пищей и питьем.

Функциональное состояние кишечника имеет особое значение, по123 скольку даже в норме общее количество секретируемой в кишечник жидкости составляет 8—10 л в сутки. Секретируемая жидкость изотонична плазме, хотя и несколько различается по ионному составу: ио123 нов гидрокарбонатов в ней в 2 раза, а калия в 3—5 раз больше, чем в плазме, тогда как ионов натрия и хлора — меньше.

Секреция жидкости, содержащей электролиты, но бедной белком, осуществляется в верхних отделах пищеварительного тракта, всасыва123 ние — в нижних отделах (преимущественно в толстой кишке). Необра123 тимая потеря жидкости (то есть количество невсосавшейся жидкости) составляет всего около 200 мл, что полностью компенсируется поступ123 лением воды и электролитов с пищевыми продуктами в процессе нор123 мальной жизнедеятельности человека.

Именно избыточная секреция жидкости и электролитов в кишечник при нарушении обратного всасывания лежит в основе всех наруше123 ний, возникающих при холере.

При заражении холерными вибрионами первым защитным барье123 ром является соляная кислота желудочного сока, к которой высоко123 чувствительны холерные вибрионы. Именно этот фактор определяет дозу возбудителя, необходимую для того, чтобы возникло заболевание в каждом конкретном случае (меньшая доза вызывает заболевание при ахилии, хроническом алкоголизме). Попавшие в желудок вибрионы ча123 стично погибают, выделяя эндотоксин. Его раздражающим действием на желудок могут быть обусловлены явления общей интоксикации и даже небольшое повышение температуры тела. Но эти явления обычно возникают редко или они столь кратковременны, что не улавливаются ни самими больными, ни врачами при сборе анамнеза.

Миновав желудок, вибрионы попадают в двенадцатиперстную, а за123 тем тонкую кишку, где шелочная среда и достаточное содержание бел123 ка создают благоприятные условия для их активного размножения.

Подвижность и способность к адгезии обеспечивают условия для колонизации кишечника вибрионами. Ферменты (муциназа, гиалуронидаза и др.) способствуют растворению слизи и более активному воз123 действию экзотоксина и энтеротоксина на эпителиальные клетки. Под