vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ХЕ Л И КО БАК ТЕРИ ОЗ

523

но и тинидазол по 600 мг 2 раза в сутки или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед.

Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцати123 перстной кишки.

Порядок выписки из стационара. Выписывают переболевших по клиническим показаниям.

Профилактика. Общая профилактика предполагает такие же меро123 приятия, как и при других кишечных инфекциях, хотя конкретные ме123 роприятия при инфекции H.pylori практически не разработаны. Но учитывая то, что заражение может происходить и через недостаточно стерилизованный эндоскопический инструментарий, рекомендуется тщательная его стерилизация.

Специфическая профилактика не разработана.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

524

Шигеллез

Шигеллез — острое антропонозное заболевание с фекаль321

но-оральным механизмом передачи, вызываемое бактерия123 ми рода Shigella и характеризующееся поражением кишечни123 ка (преимущественно дистального отдела) и интоксикаци123 ей. Синоним — дизентерия бактериальная (лат. — dysenteria, англ. — bacillary dysentery, shigellosis).

Краткие исторические сведения. Еще в V ст. до н.э. Гиппократ опи321 сал «кровавый понос», дав ему название «дизентерия» (от греческих слов «dys» — нарушение, «enteron» — кишечник). Однако тогда под этим термином подразумевалось любое заболевание, при котором дис123 функция кишечника и боль в животе сопровождались появлением кро123 ви в кале. В I ст. до н.э. греческий врач Аретей подробно описал бо123 лезнь, назвав ее «натужный понос».

Лишь в XIX ст., когда была обнаружена дизентерийная амеба (1875 г.), а позже и бактерии, вызывающие «кровавый понос», стали пи123 сать о бактериальной дизентерии как о самостоятельном заболевании.

В1888 г. A.Chantemesse и F.Widal описали первого возбудителя бак123 териальной дизентерии. Почти одновременно с ними в 1889 г. П.И.Кубасов сообщил о найденных им в испражнениях и органах лю123 дей, умерших от дизентерии, «каких-то длинных бацилл». В 1891 г. рус123 ский военный врач-прозектор А.В.Григорьев выделил, изучил и подроб123 но описал микроорганизмы, сходные с описанными ранее, выделенные из кала больных дизентерией и внутренних органов умерших от этого заболевания. Он тогда же делает вывод, что именно эти микробы явля123 ются причиной болезни. К такому же заключению, независимо от А.В.Григорьева, приходит японский микробиолог K.Shiga (1897), проведя аналогичные исследования во время эпидемии дизентерии в Японии. В честь первооткрывателей выделенный микроорганизм был назван «бак123 терия Григорьева — Шиги», а группа бактерий со сходными свойства123 ми, выделенных в последующие годы, — «шигеллы». В дальнейшем бы123 ли выделены и изучены новые дизентерийные возбудители: бактерии Флекснера (C.Flexner, 1906), Зонне (K.Sonne, 1915), Штуцера—Шмитца (М.И.Штуцер, 1916, К.Schmitz, 1916), Ньюкасла (F.Clayton, S.Warren, 1929) и другие. Сейчас известно уже около 40 серотипов шигелл, разли123 чающихся по антигенной структуре. Выявлены также различия их в токсинообразовании, биохимической активности.

Внастоящее время термин «бактериальная дизентерия», и тем более «дизентерия», заменен в соответствии с рекомендацией ВОЗ термином «шигеллез».

ШИГЕЛЛЕЗ

525

Актуальность. Шигеллез относится к числу наиболее распростра321 ненных во всем мире кишечных инфекций. В большинстве стран Аф123 рики, Латинской Америки, Азии она является одной из основных при123 чин смерти детей в возрасте до 5 лет. В последние годы отмечена тен123 денция к росту заболеваемости шигеллезом не только в этих странах, но и в странах Восточной Европы, в республиках бывшего СССР, в том числе в Украине.

Вразвивающихся странах преобладает шигеллез, вызываемый шигеллами Флекснера, в связи с ведущей ролью там водного пути переда123 чи инфекции. В развитых странах при преобладании пищевого пути передачи чаще встречается шигеллез Зонне.

Вначале 50-х годов считалось, что проблема наиболее тяжело проте123 кающего шигеллеза, возбудителями которого являются шигеллы Гри123 горьева—Шиги, решена, но в конце 60-х — начале 70-х годов он широ123 ко распространился в Латинской Америке, затем — в странах Юго-Во- сточной Азии и в Африке, приняв в отдельных регионах характер на123

стоящих эпидемий.

Во время такой эпидемии в Мексике (1969—1972 гг.) летальность до123 стигала 32%, что эксперты Центра Контроля за болезнями в США объя123 сняли не только большим числом диагностических ошибок, но и частой неэффективностью противомикробной терапии из-за возрастающей полирезистентности шигелл к антибиотикам.

Широко распространен шигеллез и в развитых странах. Так, в США в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100 000, незна123 чительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфек123 ций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она доходит до 1%, а в странах Центральной Америки даже до 8— 13%, несмотря на довольно квалифицированную медицин123 скую помощь.

Борьба с шигеллезом сложна из-за полиморфизма клинических про123 явлений, многообразия факторов передачи возбудителей, всеобщей восприимчивости при непродолжительности видоспецифического им123 мунитета после перенесенной болезни, из-за высокой адаптационной способности шигелл с выработкой быстрой полирезистентности к ан123 тимикробным средствам.

Свидетельством актуальности проблемы кишечных инфекций, сре123 ди которых шигеллез играет особо важную роль, является принятие ВОЗ в 1978 г. международной программы борьбы с диарейными забо123 леваниями.

Этиология. Шигеллез вызывается несколькими биологически родст123 венными между собой бактериями, объединенными в род Shigella, вхо123 дящий в семейство Enterobacteriaceae. В настоящее время известно около 40 серотипов шигелл, объединенных в 4 серогруппы (А, В, С, D), отличающихся по своим биохимическим свойствам и характеристикам

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

526

О-антигенов. В пределах каждой группы (кроме группы D) имеются виды, серотипы и подсеротипы. Наиболее изучены следующие пред123 ставители шигелл, чаще других вызывающие заболевание.

Серогруппа А имеет 12 сероваров (серотипов). Общее видовое на123 звание этой серогруппы — Sh.dysenteriae. В пределах вида Sh.dysenteriae наиболее часто заболевание вызывают шигеллы 1—7 се123 роваров (Григорьева—Шиги, Штуцера—Шмитца, Ларджа—Сакса). Шигеллы этой серогруппы маннит не ферментируют, антигенные свя123 зи между серотипами слабо выражены, каждый серотип имеет свой особый типовой антиген.

Серогруппа В (вид Sh.flexneri) объединяет б серотипов (по типоспе123 цифическим антигенам I—VI), которые с учетом состава групповых ан123 тигенов делятся еще и на подсеротипы. Кроме того, в состав этой серо123 группы входят 2 антигенных варианта (X и У), не имеющие типоспеци123 фических антигенов. Представители этой серогруппы сходны по груп123 повым антигенам, которые обнаруживаются в их составе в разных комбинациях, все они ферментируют маннит (кроме шигелл Ньюкас123 ла). Чаще других представителей вида Sh.flexneri заболевания вызыва123 ют шигеллы Флекснера, Ньюкасла.

Серогруппа С (вид Sh.boydii) включает 18 серотипов, антигенные связи между которыми слабо выражены. Как и представители серо123 группы А (вид Sh.dysenteriae), каждый серотип вида Sh.boydii имеет свой главный типовой антиген, все они обладают способностью фер123 ментировать маннит.

Серогруппа D (вид Sh.sonnei) включает только один серотип, кото123 рый ферментирует маннит и способен медленно ферментировать лак123 тозу и сахарозу. Но по способности ферментировать рамнозу, мальто123 зу и ксилозу они делятся на 14 биохимических типов и подтипов, а по особенностям роста колоний — на две фазы — I и II (соответственно содержащие и не содержащие плазмиды, определяющие вирулент123 ность шигелл Зонне).

Серовары обозначаются арабскими цифрами, подсеровары — ла123 тинскими буквами и арабскими цифрами (1а, ЗЬ, Зс и т.д.).

Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки с закруглен123 ными концами длиной 2—3 мкм и шириной 0,5—0,7 мкм. Все они отли123 чаются малой биохимической активностью (за исключением Sh.sonnei), не ферментируют лактозу.

Шигеллы — факультативные аэробы, они хорошо растут на обыч123 ных питательных средах, оптимальная температура роста +37 °С, pH 7,2.

Все шигеллы имеют клеточную стенку, спор и капсул не образуют. У некоторых сероваров Sh.flexneri при электронной микроскопии были обнаружены реснички, которые предположительно улучшают потреб123 ление питательных веществ и кислорода бактериями, способствуют их

ШИГЕЛЛЕЗ

527

адгезии на клетках эпителия кишки. Некоторые из этих шигелл обла321 дают и «половыми» ресничками, служащими конъюгационными кана123 лами при передаче генетического материала.

К воздействию некоторых физико-химических факторов шигеллы относительно устойчивы. Ультрафиолетовое облучение они переносят до 10 мин, прямой солнечный свет — до 30 мин. При температуре

+100 °С они погибают мгновенно, при +60 °С — выживают до 30 мин,

вкаловых массах сохраняют жизнеспособность несколько часов. Под действием 1% раствора фенола гибнут через 30 мин. В окружающей среде, в том числе в воде, а также в пищевых продуктах шигеллы могут сохранять свою жизнеспособность от нескольких дней до 1 мес. В поч123 ве некоторые штаммы шигелл могут сохраняться до 3 мес летом и до 5 мес зимой, в воде — до 3 мес, на овощах, хлебе — до 2 нед.

Основными антигенами шигелл являются О- и К-антигены.

О-термостабильный соматический антиген клеточной стенки, пред123 ставляющий собой липополисахаридно-протеиновый комплекс, каж123 дый компонент которого имеет свою функцию: липид определяет токсигенность, полисахарид — антигенную специфичность. О-антиген до123 статочно устойчив к действию химических веществ. О-антигены раз123 личаются по степени специфичности на общие для всего семейства Enterobacteriaceae, родовые, видовые, групповые и типоспецифичес123 кие.

К—капсульный (оболочечный) термолабильный антиген, обладаю123 щий большой специфичностью. У шигелл вида Зонне он отсутствует. К-антиген обеспечивает защиту шигелл от фагоцитоза совместно с липополисахаридом и некоторыми другими антигенами.

Ушигелл выявлено антигенное родство с некоторыми другими мик123

роорганизмами, в частности с холерными вибрионами, лептоспирами, что может быть причиной ложноположительных реакций при проведе123 нии серологических исследований.

Особенности развития патологического процесса при шигеллезе оп123 ределяются наличием у шигелл различных факторов патогенности, со123 отношение которых различается у отдельных представителей. Так, ши123 геллы обладают способностью к адгезии, проникновению в клетки эпи123 телия слизистой оболочки толстой кишки и внутриклеточному размно123 жению в них, а также в макрофагах. Фактор проницаемости шигелл способствует повышению проницаемости сосудов. Некоторые шигел123 лы (Зонне и Флекснера) продуцируют биологически активные вещест123 ва — колицины, образование которых у представителей нормальной кишечной микрофлоры является одним из механизмов естественной резистентности к патогенным микробам, а у патогенных — дополни123 тельным фактором агрессии. К факторам патогенности шигелл относят и наличие у них фермента муциназы, принимающего участие в нару123 шении целостности кишечной мембраны вследствие разрушения ели-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

528

зи. Кроме того, шигеллы обладают способностью вырабатывать такие ферменты, как гиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин и дру123 гие, оказывающие повреждающее действие на структуры организма человека. Местное цитотоксическое и энтеротоксическое действие, возникающее при размножении шигелл в энтероцитах и макрофагах, контролируется генами плазмиды и хромосомными генами шигелл. Многие шигеллы имеют R-фактор, обеспечивающий быструю выра123 ботку резистентности к антибактериальным препаратам.

Однако основным фактором патогенности шигелл является способ123 ность их к токсинообразованию. Как уже было сказано, шигеллы име123 ют эндотоксин, связанный с О-антигеном клеточной стенки бактерий и выделяющийся при их разрушении. Он обладает общими для всех энтеробактерий свойствами. У животных в эксперименте он вызывает диарею, лихорадку, гликогенолиз, гипергликемию, понижение функ123 ции надпочечников, повреждение сосудов, развитие коллапса. В отли123 чие от других бактериальных липополисахаридов, эндотоксину шигелл свойственен особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой кишки. Липид А эндотоксина шигелл оказывает к тому же иммуносупрессивное действие.

Кроме того, шигеллы Григорьева—Шиги способны вырабатывать мощный экзотоксин, обладающий выраженным нейротоксическим свойством, энтеро- и цитотоксической активностью. Энтеротоксич123 ность компонента В экзотоксина проявляется в усилении диарейного синдрома в результате активации аденилатциклазы, увеличения экс123 креции воды и электролитов в просвет кишечника; цитотоксичность компонента А — в повреждении мембран энтероцитов, гибели клеток. Как выяснилось, аналогичный экзотоксин, но в значительно меньших (в 100— 1000 раз) количествах, способны образовывать шигеллы Флеке - нера и Зонне, а также некоторые сальмонеллы.

Сопоставление вирулентности представителей различных групп ши123 гелл выявило наиболее высокую вирулентность у шигелл Григорье123 ва—Шиги, наименьшую — у шигелл Зонне. Однако в последние годы появились сообщения о выделении у некоторых больных высоковиру123 лентных шигелл Зонне, вызывающих заболевания, протекающие с яв123 лениями тяжелого нейротоксикоза, гемоколита и даже генерализацией процесса.

Шигеллы устойчивы к пенициллину, оксациллину, линкомицину, эритромицину. Многие антибиотики, проявляющие активность против шигелл in vitro, оказались неэффективными in vivo (цефалексин, канамицин). Все больше появляется штаммов шигелл, устойчивых к тетрациклинам, левомицетину, гентамицину, ампициллину, амоксициллину, сульфаниламидам, включая комбинации сульфаметоксазола и триметоприма. Еще сохраняется чувствительность большинства шигелл к нитрофуранам (фуразолидон, фурадонин), соединениям хинолина, вклю­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

530

может составлять всего 10 микробных тел, что объясняет возможность реализации при этом шигеллезе бытового пути инфицирования.

Минимальная инфицирующая доза для шигелл Флекснера — 180—200 микробных тел, поступление в организм такого количества шигелл с загрязненной водой (водный путь передачи) вполне реально.

Но существует возможность реализации и дополнительных путей передачи различных шигелл. Так, зарегистрированы «пищевые» вспышки шигеллеза Флекснера, «водные» вспышки шигеллеза Зонне. Во время пандемии шигеллеза Григорьева-Шиги в странах Централь123 ной Америки, Юго-Восточной Азии и Центральной Африки преобла123 дал не бытовой, а водный путь передачи. Мушиный фактор особую роль приобретает в распространении шигеллеза Григорьева—Шиги.

В промышленно развитых странах, в частности в США, вспышки шигеллеза встречаются в основном среди лиц, проживающих в услови123 ях с низким уровнем санитарной культуры, находящихся в психиатри123 ческих и гериатрических клиниках, приютах для инвалидов и безра123 ботных, иногда — в детских дошкольных учреждениях. Все чаще сооб123 щают о случаях распространения шигеллеза среди гомосексуалистов при анально-оральных контактах. Известны также случаи заражения шигеллезом сотрудников бактериологических лабораторий.

Групповые вспышки чаще вызываются шигеллами Зонне, возника123 ют они в большинстве случаев в результате загрязнения пищевых про123 дуктов работниками предприятий общественного питания, у которых заболевание протекает субклинически.

Возможность «здорового» носительства при шигеллезе в настоящее время подвергают сомнению. Случаи носительства шигелл рассматри123 ваются как стертое и субклиническое течение болезни. У лиц с выра123 женным врожденным или приобретенным иммунодефицитом (ВИЧ, последствия лучевой болезни, постоянного недоедания и т.п.) выделе123 ние шигелл иногда продолжается несколько месяцев, у них же шигел123 лез может сопровождаться формированием впоследствии стойких на123 рушений функции пищеварительного тракта, которые часто фигуриру123 ют под диагнозом «хроническая дизентерия», хотя шигеллы и не обна123 руживаются. У нелеченых больных выделение шигелл с фекалиями продолжается 1—4 нед, но иногда может затягиваться до 5—б нед и бо123 лее.

При шигеллезе Зонне формируется «феномен айсберга»: число ди123 агностированных случаев заболевания значительно меньше, чем число зараженных, что объясняется преобладанием при этом шигеллезе лег123 ких и стертых форм, а также тем, что больные к врачам не обращают123 ся. Эксперты ВОЗ считают, что такие скрытые источники инфекции могут приобретать особое значение в эпидемиологическом процессе в развивающихся странах.

К шигеллезу отмечена высокая восприимчивость представителей

ШИГЕЛЛЕЗ

531

всех возрастных групп, однако особенно часто и тяжело болеют дети в возрасте от б мес до 2 лет. Тяжелее болеют люди, страдающие хрони123 ческими заболеваниями органов пищеварения, особенно с выражен123 ной секреторной недостаточностью желудка, кишечника, дисбактерио123 зами. Повышают восприимчивость к шигеллезу голодание, гиповита123 миноз. Именно у таких лиц описана так называемая хроническая ди123 зентерия.

Для шигеллеза характерна та же сезонность, что и для большинст123 ва других кишечных инфекций. Наибольшее число заболеваний в на123 шей стране регистрируют в июле — сентябре (примерно половина всей заболеваемости за год). Вспышки шигеллеза Зонне, связанные с инфицированием пищевых продуктов, могут возникать и в холодное время года.

После перенесенного шигеллеза формируется непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет.

Классификация. Как и при многих других заболеваниях, классифи123 кация шигеллеза не унифицирована. Многообразие предложенных ва123 риантов отражает и отсутствие единой позиции, касающейся патогене123 за шигеллезов.

С учетом рекомендаций ВОЗ (1981) мы считаем наиболее приемле123 мой для практической работы следующую классификацию.

По длит ельност и течения шигеллез бывает:

—острым (до 2 мес),

—затяжным (более 2 мес).

«Хроническая дизентерия (шигеллез)» признается не всеми. Далеко не во всех случаях при длительном течении болезни можно исключить возможность повторного заражения, а вот дисбактериоз с последую123 щим нарушением функции кишечника нередок. Мы полагаем, что тер123 мин «постдизентерийный колит» более точно отражает суть процесса, развивающегося у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирующуюся инфекцию, как шигеллез.

По характ еру течения различают:

—гастроэнтероколитическую,

—энтероколитическую,

—колитическую формы заболеваний.

По тяжести заболевания выделяют течение:

—субклиническое (носительство);

—стертое (очень легкое),

—легкое,

—среднетяжелое,

—тяжелое,

—очень тяжелое.

Критерии тяжести — степень токсикоза (до ИТШ), или степень

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

532

обезвоживания (I—IV, до гиповолемического шока), или наличие осло321 жнений (кровотечение, перфорация и др.).

Очень расплывчат термин «транзиторное носительство», по123

скольку провести грань между этим состоянием и субклиническим те123 чением болезни практически невозможно, как невозможно установить в этом случае и длительность пребывания возбудителя в организме че123 ловека (нет надежной точки отсчета времени).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе помимо длительно123 сти, клинической формы и тяжести течения болезни следует отражать наличие и характер осложнений, тип возбудителя, вызвавшего заболе123 вание. Если возбудитель выделить не удается, правомочен диагноз «шигеллез (клинически)».

1.Острый шигеллез Зонне, колитическая форма, легкое течение.

2.Острый шигеллез Флекснера, энтероколитическая форма, тяже123 лое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.

3.Острый шигеллез (клинически), колитическая форма, среднетя123

желое течение.

Патогенез. Существовал и существует ряд теорий патогенеза шигел123 леза: бактериемическая (Семерау), токсическая (Шига—Бауэр), аллер123 гическая (А.А.Колтыпин, В.О.Мохнач), нейрорефлекторных пораже123 ний (Н.С.Четвериков, М.Балш и др.), внутриклеточного паразитирова123 ния шигелл (М.В.Войно-Ясенецкий, В.И.Бухаташвили), инфекционноиммуногенетическая (А.Ф.Блюгер, X.М.Векслер) и др. В.И.Покровский и соавторы (1994) считают, что все факторы, названные авторами от123 дельных теорий, имеют место и играют определенную роль в патогене123 зе различных форм шигеллеза.

Очевидно, что особенности патогенеза шигеллеза в каждом кон123 кретном случае зависят от биологических свойств возбудителей, фак123 торов передачи инфекции, исходного состояния и реакции макроорга123 низма.

Известно, что шигеллез возникает только тогда, когда заражение шигеллами происходит через рот. Попытки воспроизвести заболева123 ние при заражении другими путями, даже через фистулу в кишечнике, не увенчались успехом. Возможность развития болезни при одной и той же инфицирующей дозе у разных лиц различна, она в значитель123 ной мере определяется исходным состоянием их естественных защит123 ных барьеров (химических, механических, биологических). Химичес123 кие барьеры — соляная кислота желудка, желчь, панкреатические ферменты и др. Функцию механического барьера выполняют пери123 стальтика, угнетение которой способствует внедрению шигелл, целост123 ность кишечного эпителия, нарушение которого при хронических вос123 палительных процессах, голодании, лучевой болезни ведет к уменьше123 нию дозы, способной вызвать заболевание. Среди биологических фак123 торов важная роль принадлежит нормальной кишечной микрофлоре,