vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Л Я М Б Л И О З

893

ности населения более высокие в южных регионах по сравнению с се321 верными. Во всех регионах существенное влияние на уровень инвазированности оказывают неблагоприятные санитарно-гигиенические ус123 ловия, социальные факторы, особенности питания.

В экспериментальных условиях лабораторных животных заразить лямблиями человека удавалось, но доказано, что какой-либо значитель123 ной роли в эпидемическом процессе они не играют. Лямблии живот123 ных для человека не патогенны.

Классификация. Как и при многих других инфекционных заболева123 ниях, обилие классификаций лямблиоза отражает недостаточное зна123 ние патогенеза заболевания, а также индивидуальную позицию авто123 ров в отношении степени патогенности лямблий, способности их про123 никать за пределы кишечника, оказывать специфическое действие на различные органы и системы.

Как известно, лямблии обитают в двенадцатиперстной кишке и верх123 них отделах тощей кишки. Ни в желудке, ни в желчевыводящих путях, ни в печени, ни в дистальных отделах кишечника они выживать и раз123 множаться не могут. Не доказана способность лямблий распространять123 ся гематогенным путем в другие органы (сердце, печень, мозг). Лямблии не вырабатывают токсических субстанций типа экзоили эндотоксина, которые могли бы оказывать специфическое действие на определенные органы-мишени. Все это ставит под сомнение целесообразность выделе123 ния некоторыми авторами таких форм, как лямблиозный миокардит, лямблиозный холецистит и т.д.

Вряд ли можно согласиться и с термином «лямблионосительство», поскольку особенность жизни и питания лямблий в кишечнике челове123 ка (см. далее патогенез) не может не вызвать ответной реакции орга123 низма инвазированного человека. Поэтому мы считаем наиболее удач123 ной простую клиническую классификацию лямблиоза А.М.Семенова (1959), который выделяет:

1.Лямблиоз без клинических проявлений (латентный лямблиоз).

2.Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный лямбли123 оз). В этом случае особенности клинических проявлений можно дета123 лизировать (дискинезия желчевыводящих путей, энтероколит).

Обычно при постановке диагноза избегают уточнять остроту про123 цесса, его давность, особенно при впервые выявленном лямблиозе, по123 скольку установить сроки заражения обычно не удается, да и нужно доказать еще, является лямблиоз в каждом конкретном случае изоли123 рованным заболеванием или протекает по типу микст-патологии. Это же относится и к оценке тяжести течения лямблиоза, поскольку тя123 жесть состояния больного нередко бывает обусловлена сопутствующи123 ми заболеваниями (иммунодефицит, вторичная инфекция, хроничес123 кие болезни дигестивной системы и др.).

Примерная формулировка диагноза. 1. Латентный лямблиоз.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

894

2.Манифестный лямблиоз (энтероколит).

3.Манифестный лямблиоз (энтероколит, аллергический дерматит). Патогенез. В патогенезе лямблиоза до настоящего времени еще не

все изучено, много спорных вопросов. Отсутствует единое мнение о степени патогенности лямблий (в том числе зависимость ее от штам123 мов), о том, как трактовать так называемое лямблионосительство. Сам характер жизнедеятельности лямблий предопределяет какую-то сте123 пень взаимодействия с организмом человека в любом случае, при этом не всегда качественные изменения, происходящие при клинически бессимптомном паразитировании лямблий, переходят в количествен123 ные (манифестный лямблиоз).

Заражение человека происходит при заглатывании цист лямблий. Если в желудок попадают трофозоиты, они погибают под действием соляной кислоты желудочного сока. Цисты же кислотоустойчивы, ж е123 лудочный барьер в большинстве случаев они проходят беспрепятствен123 но. Носительство или даже заболевание может возникнуть при попада123 нии в кишечник 20—100 цист.

Эксцистирование происходит в двенадцатиперстной и тощей киш123 ках, здесь же идет их размножение, накопление, так как здесь — ос123 новная среда их обитания. Лямблии не имеют собственных ферментов и приспособлены к существованию в условиях пристеночного пищева123 рения тощей кишки. Вегетативные формы крепятся к поверхности ще123 точной каймы при помощи присасывательного диска таким образом, что между телом лямблии и стенкой кишки образуется замкнутая по123 лость, в которой находятся конечные продукты гидролиза пищевых ве123 ществ, готовые к всасыванию. При помощи центральных жгутиков идет отсасывание пищевых веществ на дорзальную поверхность тела, где они усваиваются путем пиноцитоза.

Размножение лямблий в кишечнике и накопление их до такого ко123 личества, которое может привести к нарушению функции тонкой киш123 ки и других органов, происходит при наличии условий, которые име123 ются не у всех зараженных. Они определяются в значительной мере функциональным состоянием пристеночного и полостного пищеваре123 ния, состоянием местного иммунитета, характером питания, составом кишечной микрофлоры и др. Дефицит секреторного IgA, нередко гене123 тически детерминированный, является важным фактором, способству123 ющим развитию манифестного лямблиоза.

При больших заражающих дозах дисфункция тонкой кишки может развиваться сразу после эксцистирования лямблий. В других случах проходит довольно длительное время (до нескольких месяцев) от мо123 мента заражения до клинических проявлений болезни. Иногда клини123 ческие проявления могут и не развиться, несмотря на длительное вы123 деление цист таким здоровым лямблионосителем.

Л Я М Б Л И ОЗ

895

Обитание лямблий в тонкой кишке сопровождается комплексом взаимодействий между макро- и микроорганизмом:

—в результате прикрепления лямблий к слизистой оболочке насту123 пает местная травматизация тканей, тем более выраженная, чем мас123 сивнее заражение (в эксперименте показано, что на 1 см2 слизистой оболочки может располагаться до 1 млн лямблий). При исследовании биоптата обнаруживают морфологические изменения — уплощение ворсинок, расширение крипт, гиперплазию лимфоидной ткани, клеточ123 ную инфильтрацию слизистого и подслизистого слоев кишки макрофа123 гами и лимфоцитами. Иногда в этих слоях даже удается обнаружить трофозоитов;

—при лямблиозе нарушаются процессы всасывания питательных веществ и витаминов в тонкой кишке в результате многих факторов: уменьшение всасывающей поверхности в результате заселения ее лямблиями, снижение активности пищеварительных ферментов в дуо123 денальном содержимом, более быстрое прохождение пищевых масс по кишечнику в результате усиления его перистальтики, возникающего вследствие раздражения интерорецепторов, и т.д. Особенно заметным бывает нарушение всасывания жиров и глюкозы;

—нарушение питания, которое может наступить в результате по123

требления лямблиями различных питательных веществ и витаминов, поступающих в организм человека с пищей;

—на фоне лямблиоза нередко изменяется микробный пейзаж ки123 шечника, формируется дисбактериоз, что способствует более активно123 му размножению лямблий; снижение местной реактивности в кишеч123 нике как результат жизнедеятельности лямблий может способствовать активации патогенной микрофлоры, а также утяжеляет течение мно123 гих кишечных инфекций и инвазий;

—продукты жизнедеятельности лямблий, всасываясь в кровяное русло, оказывают общетоксическое действие; при этом местом прило123 жения действия этих продуктов могут быть ЦНС, сердце (главным об123 разом сосуды сердца), желудок (с последующим нарушением его сек123 реции); в результате токсического действия продуктов жизнедеятель123 ности лямблий на систему кроветворения, а также дефицита витами123

нов может развиваться анемия;

— в результате раздражения интерорецепторов тонкой кишки не только усиливается моторика кишечника, но и может рефлекторно возникать дискинезия желчевыводящих путей. При этом на фоне сни123 жения кислотности желудочного сока, застоя в желчном пузыре созда123 ются благоприятные условия для проникновения инфекции в желчные пути с развитием в дальнейшем холецистита, холангита. Не подтвер123 ждается мнение о возможности развития лямблиозного холецистита, холангита, поскольку концентрированная желчь оказывает выражен123 ное бактерицидное действие; к тому же для лямблий, очень требова­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

896

тельных к пищевому рациону, весьма неподходящей является среда обитания, практически лишенная питательных веществ, а именно та123 кая создается в желчевыводящих путях. Не доказана и возможность прямого повреждающего действия лямблий на печень;

—при дискинезии желчевыводящих путей может повышаться дав123 ление в вирсунговом протоке, что на фоне повышения протеолитической активности приводит к повреждению поджелудочной железы, раз123 витию панкреатита;

—продукты жизнедеятельности лямблий и распада погибших осо123 бей обладают свойствами аллергенов, вызывая сенсибилизацию орга123 низма, следствием чего могут быть реакции типа крапивницы, астмати123 ческого синдрома, артралгии и др.;

—раздражение и повреждение слизистой оболочки кишки сопрово123 ждается выделением эндогенных факторов воспаления (гистамин, се123 ротонин и др.).

Таким образом, характер клинических симптомов, их выраженность будут определяться комплексом вышеописанных факторов. До тех пор пока срабатывают компенсаторно-адаптационные механизмы челове123 ческого организма, клинические проявления могут отсутствовать, хотя при серологических исследованиях в ряде случаев удается обнаружить специфические антитела против лямблий.

На фоне лямблиоза формируется гуморальный и клеточный имму123 нитет. В сыворотке крови больных обнаруживают антитела класса IgM, реконвалесцентов — IgG. Повышение уровня Ig выявлено и в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Антитела повышают ре123 зистентность кишечника к лямблиям, в связи с чем уменьшается выра123 женность клинических проявлений, особенно у лиц, проживающих в эндемичных по лямблиозу регионах, где они постоянно подвергаются возможности ре- и суперинфицирования.

Клиника. Лямблиоз с клиническими проявлениями составляет око123 ло 10 % от общего количества инвазированных. Длительность инкуба123 ционного периода очень неопределенна, иногда у человека в течение многих месяцев и даже лет могут обнаруживаться простейшие, а кли123 нические проявления отсутствуют.

Начало заболевания обычно постепенное. Трудно назвать еще ка123 кое-либо заболевание, при котором наблюдался бы такой полимор123 физм клинических проявлений, носящих неспецифический характер, как при лямблиозе. Нет, казалось бы, ни одной системы и органа, кото123 рые в той или иной степени не реагировали бы на инвазию. При этом в каждом отдельном случае клиника заболевания определяется комплек123 сом индивидуальных патологических реакций, которые возникают в пораженном организме. У некоторых больных первыми проявлениями заболевания могут быть поражения пищеварительного тракта:

— гастрит, дуоденит, которые характеризуются появлением тяже­

Л Я М Б Л И О З

897

сти, а затем и боли в надчревной области различной интенсивности, они могут быть связаны с приемом пищи или не зависеть от нее. Не123 редко больные жалуются на отрыжку, изжогу. При прогрессировании процесса может периодически возникать рвота после еды. Все эти яв123 ления нередко полностью проходят после лечения;

—энтерит — один из наиболее постоянных симптомов. При этом возникает боль в верхних отделах живота различной интенсивности, периодически — послабление стула до 3—5 раз в сутки. Стул чаще во123 дянистый, без запаха, без патологических примесей. В отдельных слу123 чаях возможен очень частый, изнуряющий стул, но такие явления ско123 рее можно считать исключением;

—колит развивается при длительном паразитировании лямблий, на123

рушении состава кишечной микрофлоры, дисбактериозе. Больные жа123 луются на вздутие живота, урчание в кишечнике. У некоторых появля123 ются схваткообразная боль внизу живота и даже слизь и кровь в кале.

На фоне этих симптомов поражения пищеварительного тракта, обу123 словленных нарушением процессов усвоения пищевых продуктов и авитаминозом, возможна значительная потеря массы тела вплоть до тя123 желой кахексии.

При лямблиозе могут выявляться признаки дискинезии желчевыво123 дящих путей, холангита, холецистита, панкреатита. Во всех этих случа123 ях симптомы носят также неспецифический характер: появляется боль в надчревной области, в зоне проекции желчного пузыря, поджелудоч123 ной железы; боль может иррадиировать в поясницу или носить опоя123 сывающий характер (при панкреатите), она может сочетаться с по123 слаблением стула. В нарушении функции этих органов важная роль принадлежит не лямблиям, а вторичной микрофлоре.

У некоторых больных выявляют небольшое увеличение печени и да123 же легкую иктеричность, но функция печени при этом не нарушается.

Токсические и аллергические реакции, обусловленные главным об123 разом действием продуктов жизнедеятельности лямблий, всосавшихся

вкровь, могут иметь такие проявления:

—повышение температуры тела (чаще бывает субфебрильной, ре123

же — выше 38 °С);

—аллергическая сыпь, артралгии; иногда формируются аллергичес123 кие неспецифические реакции на различные пищевые продукты, ме123 дикаменты;

—поражение нервной системы (слабость, повышенная утомляе123

мость, нарушение ритма сна, головокружение). Иногда эти проявления расцениваются как вегетативно-сосудистая дистония, неврастения, ас123 тения. Описывают даже судорожные припадки, психозы;

— может возникать миокардит (при этом выявляют приглушение сердечных тонов, тахикардию, больные отмечают неприятные ощуще­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

898

ния в области сердца). Иногда бывает лабильность пульса, значитель321 ные перепады артериального давления;

—имеются сведения о возможности поражения эндокринных же123 лез — снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), надпочеч123 ников (уменьшение количества глюкокортикостероидов);

—система кроветворения обычно страдает мало, но возможны раз123 личные токсические реакции, вплоть до выраженной анемии и даже панцитопении. При этом усиливается тахикардия, даже при неболь123 шой нагрузке появляется одышка.

Как видно из изложенного, симптоматика лямблиоза черезвычайно пестра, комплекс клинических проявлений у каждого больного «свой»,

взначительной мере он будет определяться преморбидным состоянием организма, наличием и характером сопутствующих заболеваний, роль которых особенно велика. До сих пор ведутся споры о том, что первич123 но и что вторично при лямблиозе: способствуют имеющиеся хроничес123 кие заболевания (прежде всего дигестивной системы) активации лямб123 лий или лямблиоз приводит к формированию вторичных нарушений в различных органах.

Лямблиоз (латентный и манифестный) может сочетаться с другими кишечными инфекциями (шигеллезом, брюшным тифом, сальмонелле123 зом и др.), способствуя их затяжному и более тяжелому течению, изме123 няя клиническую картину болезни.

Для нелеченого манифестного лямблиоза характерно длительное те123 чение с чередованием периодов обострений и ремиссий, постепенным расширением диапазона клинических проявлений.

Осложнения. Исходы. При лямблиозе нередко бывает трудно ре123 шить, что является осложнением, а что проявлением фоновых заболе123 ваний. Наиболее убедительно связать с лямблиозом удается такие раз123 вившиеся состояния:

—синдром мальабсорбции, сопровождающийся дефицитом белков, витаминов, безбелковыми отеками;

—присоединение вторичной микрофлоры с формированием холеци123

стита, холангита;

—приобретенная полисенсибилизация к различным пищевым про123 дуктам и медикаментам;

—дисбактериоз;

—стойкий астенический синдром.

Освобождение от лямблий может наступить не только в результате лечения, но и самопроизвольно. Нет сведений о пожизненном паразитоносительстве.

После очищения организма от лямблий могут длительно сохранять123

ся различные функциональные нарушения органов и систем, наиболее отреагировавших на инвазию.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Гемограмма при

Л Я М Б Л И О З

899

лямблиозе в большинстве случаев не отличается от нормы. Эозинофилию выявляют не всегда даже при наличии клиники. Лейкоцитоз сви123 детельствует обычно о наличии сопутствующей бактериальной инфек123 ции. Анемия, и тем более панцитопения, могут наблюдаться при тяже123 лом длительном течении.

При копрологическом исследовании обнаруживают непереваренную клетчатку, измененные и неизмененные мышечные волокна, крахмал, нейтральные жиры, простейшие.

Биохимические методы. При лямблиозе может выявляться как ги- по-, так и гиперсекреция желудочного сока. На фоне мальабсорбции развивается дефицит белков и витаминов. Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остаются нормальными.

В дуоденальном содержимом может быть повышение уровня диаста123 зы и липазы, снижение — трипсина. Обычно эти нарушения выявляют одновременно с вышеописанными изменениями в кале.

Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остают123 ся нормальными.

Специфическая диагностика. Материалом для паразитологичес123

кого исследования являются фекалии и дуоденальное содержимое.

В оформленном стуле обнаруживают цисты лямблий, в жидком — вегетативные формы. Паразитоскопию проводят не позднее чем через 20—30 мин после получения материала от больного. В случаях, если ис123 следование сразу провести нельзя, используют консерванты (см. «Аме123 биаз»). С помощью фазово-контрастного или люминесцентного микро123 скопа (менее надежен обычный микроскоп) исследуют нативные маз123 ки и препараты, окрашенные раствором Люголя.

При исследовании дуоденального содержимого нередко в порциях В и С лямблий бывает значительно больше, чем в порции А. Это обуслов123 лено не тем, что лямблии у данного больного паразитируют в желчном пузыре и печени, а всего лишь усилением перистальтики кишечника после дачи желчегонных средств, в результате чего пристеночно рас123 положенные в двенадцатиперстной кишке лямблии отрываются от сли123 зистой и попадают в поток идущей через кишку желчи.

Выделение культуры лямблий на питательных средах — очень тру123 доемкий процесс, в клиниках им не пользуются.

Серологические методы. Для выявления сывороточных антител к ан123 тигенам лямблий чаще используют РНИФ и РФА.

РНИФ позволяет выявлять антитела различных классов (IgM, IgG) к антигенам трофозоитов и цистным антигенам. Наиболее чувствительна реакция при обследовании больных с клиническими проявлениями, особенно при наличии синдрома мальабсорбции (до 90 % положитель123 ных результатов). Диагностический титр 1:32. Антитела класса IgM бы123 стро исчезают из крови (уже через несколько недель после освобожде123 ния организма от лямблий), IgG могут сохраняться еще 12—15 мес. Та­

Л Я М Б Л И О З

901

ном обследовании лиц с самой различной патологией, а также контакт321 ных с больным лямблиозом. Как известно, абсолютно здоровые люди встречаются редко, поэтому при обнаружении лямблий в фекалиях или дуоденальном содержимом нужно еще убедиться в том, что имею123 щиеся у больного клинические симптомы гастрита, дуоденита, холеци123 стита, астении и другие связаны с паразитированием лямблий, а не с другими, не зависящими от лямблий, факторами. Наиболее убедитель123 ным доказательством взаимосвязи лямблий, обнаруженных в кишеч123 нике человека, и имеющихся клинических проявлений, является ис123 чезновение или заметное ослабление патологических симптомов после лечения и очищения организма от лямблий, но иногда для этого нужно достаточно длительное время.

Огромный полиморфизм клинических проявлений при лямблиозе, частое сочетание его с различными заболеваниями делает клиничес123 кую дифференциальную диагностику при отсутствии четких эпиде123 миологических данных (например, контакт с больным или носителем) практически нереальной. Тем большее значение имеет насторожен123 ность врача, помнящего о необходимости проведения повторных пара123 зитологических исследований у лиц с полиорганной симптоматикой, а также хотя бы одного признака, перечисленного в разделе «Критерии диагноза».

Лечение. Лечение при лямблиозе должно включать соответствую123 щую диету, протистоцидные препараты, а также патогенетические средства, направленные на нормализацию полостного и пристеночного пищеварения, сопутствующей микрофлоры, стимуляцию иммунитета и др. Проводить его следует в стационаре, учитывая возможность по123 бочного действия препаратов и частоту возникновения неспецифичес123 ких аллергических реакций.

Диету (№2, №4, №5) назначают в зависимости от особенностей на123 рушения функции желудка, кишечника, билиарной системы. Обяза123 тельным является ограничение острых блюд и углеводов.

Этиотропную терапию при лямблиозе проводят протистоцидными препаратами, главными из которых являются следующие:

—метронидазол (трихопол, флагил) по 0,25 г 2—3 раза в сутки в те123 чение 5 дней;

—тинидазол (фасижин) по 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней;

—делагил (хингамин) по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 5—б дней;

—аминохинол по 0,15 г 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней. Обычно, если лечение проводят впервые, назначают один из выше123

перечисленных препаратов.

При отсутствии эффекта (лямблии не исчезают после курса лече123 ния) проводят еще 2—3 курса лечения, но уже другим препаратом с интервалом между курсами 3—5 дней.

Нередко пользуются комбинацией из двух названных препаратов,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

902

стремясь усилить их действие (трихопол + аминохинол; тинидазол + делагил).

Патогенетическая терапия. Одновременно с этиотропными препа123 ратами, действующими на лямблии, следует назначать нистатин (по 500 ООО ЕД 3—4 раза в сутки в течение 5—7 дней), учитывая часто на123 блюдающееся увеличение грибковой флоры.

При наличии воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и выделении бактерий из дуоденального содержимого назначают фуразолидон или антибиотики, предпочтительнее макролиды (эритроми123 цин) или тетрациклины, дозы общепринятые. Желательно перед на123 значением антибактериальных препаратов определять состав кишеч123 ной микрофлоры, наличие или отсутствие дисбактериоза, что тоже мо123 жет повлиять на выбор антибиотика.

Поскольку лямблиоз сопровождается сенсибилизацией организма, а массовая гибель лямблий на фоне лечения может привести к усилению аллергических реакций, протистоцидные средства сочетают с антигистаминными (диазолин, супрастин и др.).

После окончания курса лечения назначают желчегонные травы, сорбит, ксилит, при необходимости — слепые зондирования, что поз123 волит быстрее освободиться от погибших лямблий и продуктов их раз123 рушения, уменьшить интоксикацию. При нарушении процессов пище123 варения показаны ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.). При нарушении баланса витаминов можно назначить витамины груп123 пы В, аскорбиновую кислоту. Они же будут способствовать повыше123 нию общей реактивности организма.

Не следует забывать о симптоматических средствах, выбор которых определяется особенностями течения болезни. При бессоннице пока123 заны снотворные средства, при повышенной возбудимости — седатив123 ные.

При наличии боли, спазмов можно назначить антиспастические и обезболивающие препараты (но-шпу, белластезин и др.).

Критерием излеченности является отсутствие лямблий в исследуе123 мом материале при трех-четырехкратном исследовании фекалий и желчи.

Правила выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов из стационара после проведения курса лечения, при этом клинические проявления могут еще сохраняться. Отрицательные результаты копроскопического исследования и отсутствие лямблий в дуоденальном со123 держимом не являются обязательным условием, поскольку судить об эффективности лечения можно иногда лишь спустя 2—3 нед после его окончания. При этом может возникнуть необходимость в проведении повторного курса лечения.

Для декретированных групп, в том числе и для детей дошкольного