[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

82

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 6.26.Переднебоковая

окклюзия (латеропротрузия).

Характер окклюзионных контактов при

К зубным факторам относят:

статической и

динамической окклюзии

•

морфологию зубов;

зависит от следующих суставных и зубных

•

кривые Шпее и Уилсона;

факторов, которые называют факторами

•

окклюзионную плоскость;

окклюзии. К суставным факторам относят:

•

угол резцового пути (сагиттальный и

• угол суставного сагиттального пути (к

трансверзальный).

камперовской горизонтали — 30—33°,

Движения

нижней челюсти соверша-

к франкфуртской горизонтали - 45ются в трех взаимно перпендикулярных

48°);

плоскостях

благодаря

анатомической

• расстояние

между

суставными го-

особенности ВНЧС.

ловками (в среднем 110 мм);

Полный комплекс движений нижней

• угол бокового суставного пути (Бен-

челюсти, направляемый зубами и суста-

нетта) (по последним данным 0—10°);

вами, может быть показан с помощью

• движение

Беннетта,

боковой сдвиг

траектории перемещения срединной точки

суставной головки на балансирующей

между центральными нижними резцами и

стороне (ISS) (в норме до 1 мм).

представлен

объемным

изображением

84

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

головки

присоединяется

шарнирное

менно головка другой стороны вместе с

движение ее вокруг собственной попе-

диском скользит по суставной поверхности

речной оси, проходящей через головки.

бугорка. Если, например, нижняя челюсть

Указанные

движения

осуществляются

перемещается вправо, то на левой стороне

одновременно справа и слева. Наибольшее

суставная головка смещается вниз и

расстояние, которое может пройти головка

вперед, а на правой стороне вращается

вперед и вниз по суставному бугорку,

вокруг вертикальной оси.

равно 0,75—1 см. При жевании это

Угол трансверзального суставного пути

расстояние равно 2—3 мм.

(угол Беннетта). На стороне сократив-

Расстояние, которое проходит суставная

шейся мышцы суставная головка смеща-

головка при движении нижней челюсти

ется вниз, вперед и несколько кнутри. Путь

вперед, носит название сагиттального

ее при этом движении находится под углом

суставного пути. Сагиттальный суставной

к сагиттальной линии суставного пути.

путь характеризуется определенным углом.

Иначе его называют углом бокового

Он образуется пересечением линии,

суставного пути. В среднем он равен 17°.

лежащей на

продолжении

сагиттального

На противоположной стороне восходящая

суставного

пути,

с

окклюзион-ной

ветвь нижней челюсти смещается кнаружи,

(протетической)

плоскостью.

Под

становясь таким образом под углом к

последней подразумевают плоскость, ко-

первоначальному положению.

торая проходит через режущие края первых

Трансверзальные

движения

характе-

резцов нижней челюсти и дисталь-ные

ризуются

определенными

изменениями

щечные бугры зубов мудрости, а при их

окклюзионных контактов зубов. Поскольку

отсутствии — через подобные бугры

нижняя челюсть смещается то вправо, то

вторых моляров. Угол суставного сагит-

влево,

зубы

описывают

кривые,

тального пути, по данным Гизи, в среднем

пересекающиеся под тупым углом. Чем

равен 33°. Путь, совершаемый нижними

дальше от суставной головки отстоит зуб,

резцами при выдвижении нижней челюсти

тем тупее угол. Наиболее тупой угол

вперед,

называется

сагиттальным

получается при пересечении кривых,

резцовым путем. При пересечении линии

образуемых перемещением

центральных

сагиттального

резцового

пути

с

резцов. Этот угол называется углом

окклюзионной плоскостью образуется угол,

трансверзального резцового пути, или

который называют

углом

сагиттального

готическим. Он определяет размах боко-

резцового

пути.

Величина

его

вых движений резцов и равен 100—120°.

индивидуальна и зависит от характера

При боковых движениях челюсти принято

перекрытия. По Гизи, он равен в среднем

различать две стороны: рабочую и ба-

40-50°.

лансирующую. На

рабочей стороне зубы

люсти. Боковые движения нижней челюсти

именными буграми, а на балансирующей

возникают в

результате одностороннего

— разноименными, т.е. щечные нижние

сокращения

латеральной

крыловидной

бугры устанавливаются против небных.

мышцы. Так, при движении челюсти

В ортопедической стоматологии одной

вправо сокращается левая

латеральная

из нерешенных проблем является проблема

крыловидная мышца, при смещении влево

артикуляции.

Под

решением

этой

— правая. При этом суставная головка на

проблемы следует

понимать изучение

одной стороне вращается вокруг оси,

широкого комплекса вопросов, свя-

идущей почти вертикально через суставной

отросток нижней челюсти. Одновре-

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

85

занных с биомеханизмом взаимодействия

•

определение сагиттальной компен-

в зубочелюстной системе человека в

сационной кривой линии;

норме и патологии, и разработку на этой

•

определение трансверзальной ком-

основе

прогрессивных

современных

пенсационной кривой линии;

способов протезирования.

•

учет высоты бугров жевательных зу-

Единственным критерием, определя-

бов.

ющим правильную артикуляцию искус-

В конце XIX в. Бонвиль отмечал 3-

ственных зубов, является наличие мно-

пунктный

контакт

как

кардинальный

жественного

и

беспрепятственного

признак

физиологической

артикуляции

скольжения зубов в фазе жевательных

зубных рядов. При передней окклюзии

движений. Этот признак, с одной стороны,

возможны контакты зубов в трех точках:

обеспечивает равномерное распределение

одна из них расположена на передних зу-

жевательного

давления,

устойчивость

бах, а две — на дистальных буграх вторых

зубных

протезов,

повышение

их

или третьих моляров. Одни авторы рас-

функциональной ценности, а с другой —

сматривают

полноценный

жевательный

предупреждает

возникновение

патологи-

аппарат только с точки зрения этого кон-

ческих изменений в мягких и твердых

такта, как в качественном, так и в коли-

тканях ложа.

чественном отношении. Другие считают,

Создание

правильной

артикуляции

что только при протезировании беззубых

зубных протезов невозможно без поста-

челюстей нужно соблюдать в точности

новления тех элементов, которые в фи-

принципы артикуляционного равновесия и

зиологических

условиях

обеспечивают

законы множественности

контактов для

динамические контакты между зубами.

получения

максимальной

эффективности

Наибольшее

распространение

получили

протезов. Ганау анализирует систему

методики

конструирования

искусствен-

артикуляции

и особенно

подчеркивает

ных зубных рядов по теории балансиро-

различие между положением протезов в

вания и сферической теории.

артикуляторе и во рту, обусловленное

Теория балансирования (суставная тео-

отсутствием упругости тканей.

рия). Основное требование классической

Из целого ряда артикуляционных за-

теории

балансирования,

виднейшими

конов Ганау выделил 5 основных факто-

представителями которой являются Гизи и

ров, назвав их артикуляционной пятеркой:

Ганау, — сохранение множественного

• наклон суставного пути;

контакта между зубными рядами верхней

•

выраженность

компенсационной

и нижней челюстей в фазе жевательных

кривой;

движений.

По

Гизи,

жевательные

•

наклон ориентировочной плоскости;

движения

происходят циклически,

по

•

наклон верхних резцов;

«параллелограмму».

Сохранение

бу-

• высота бугров.

горкового и резцового контактов является

Все эти факторы могут изменяться.

важнейшим фактором этой теории, авторы

Существует обратная зависимость вели-

которой считают, что наклон суставного

чин. Например, увеличение кривизны

пути дает направление движению нижней

компенсационной кривой изменяет наклон

челюсти и что на это движение влияют

резцов и наоборот.

величина и форма суставного бугорка.

А.И.Певзнер (1934) и другие авторы

Согласно требованиям теории Гизи,

критикуют теории Гизи и Ганау, считая,

необходимы:

что пищевой комок между зубами при

86

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

откусывании

и

при

пережевывании

ном контакте с верхними. Учитывая, что

разобщает зубные ряды и этим нарушает

клыки находятся на повороте, Гизи реко-

балансирование как раз в тот момент, когда

мендовал устанавливать их без контакта с

потребность в нем наиболее велика. В этом

антагонистами.

кроется

основной

недостаток

методики

Постановка по Гизи методом нижнече-

конструирования

искусственных

зубных

люстного

бугорка,

«бугорковый»

метод.

рядов

в

соответствии

с

теорией

Стремясь максимально улучшить условия

балансирования

для стабильности протеза на нижней

Конструирование

рациональных

про-

челюсти, Гизи рекомендует устанавливать

тезов для беззубых челюстей представляет

плоскость ориентации от линии бугров

сложную биомеханическую задачу, а ее

клыков, далее параллельно линии Кампера,

решение должно быть построено в соот-

проходящей на высоте 2 мм ниже верхней

ветствии с законами механики. Это значит,

губы и соединяющейся с вершинами

что в основу постановки искусственных

альвеолярных бугров нижней челюсти. По

зубов должны быть положены требования,

найденной

плоскости

ориентации

удовлетворяющие

существующим

устанавливают премоляры и первый моляр.

принципам биостатики

и

биодинамики

Второй моляр ставят на уравнительной

жевательного аппарата.

плоскости.

Анатомическая постановка зубов по Ги-

Учет разновидности прикуса и исходной

ш заключается в установлении всех зубов

формы окклюзионной

поверхности

зубов

верхней челюсти в пределах протетичес-кой

является

важным

фактором,

опре-

плоскости параллельно линии Кам-пера,

деляющим успех ортопедического лечения.

проходящей на расстоянии 2 мм ниже

Поэтому

при постановке

искусственных

верхней губы.

зубов необходимо учитывать соотношения

Во второй своей модификации, так на-

альвеолярных отростков верхней и нижней

зываемой ступенчатой постановке, Гизи

челюстей в центральной окклюзии.

предлагал, учитывая искривление альве-

Принципы постановки зубов по Ганау.

олярного отростка нижней челюсти в са-

Методика Ганау построена в соответствии

гиттальном направлении, изменять наклон

с принципами артикуляции, изложенными

нижних

участков

челюсти.

Применяя

в теории Гизи, главным из которых

«ступенчатую» постановку, Гизи пре-

является

принцип,

определяющий

следовал

цель

увеличить

стабилизацию

главенствующую роль височно-нижне-

протеза для нижней челюсти.

челюстного сустава в движении нижней

Третья, наиболее распространенная по- челюсти.

становка зубов по Гизи, заключается в ус-

Установленные

Ганау

взаимосвязи

тановлении

жевательных

зубов

по

так

между 5

артикуляционными факторами

называемой

уравнительной

плоскости.

суммированы им в виде нескольких за-

Уравнительная

плоскость

является

средней

конов:

величиной по отношению к горизонтальной

1. С увеличением наклона суставных

плоскости

и

плоскости

альвеолярного

бугорков увеличивается наклон плоскости

отростка. Согласно

этой

методике

боковые

окклюзии.

зубы верхней челюсти ставят следующим

2. С увеличением наклона суставных

образом: первый

моляр

касается

плоскости

только щечным бугром,

остальные бугры и

бугорков

уменьшается

угол

наклона

рез-

цов.

все бугры второго моляра не касаются

3. С увеличением наклона суставных

уравнительной

плоскости.

Нижние

зубы

ставят в плот-

бугорков увеличивается высота бугров.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

87

4. С увеличением глубины сагиттальной

зирование по сферическим

поверхностям

окклюзионной

кривой

уменьшается

обеспечивает:

наклон плоскости окклюзии протеза.

• артикуляционное равновесие в фазе

5. С увеличением степени искривления

жевательных движений (Gusi);

сагиттальной

окклюзионной

кривой

• свободу

движений (Hanau,

Hylteb-

увеличивается угол наклона резцов.

randt);

6. С

увеличением

наклона

плоскости

•

фиксацию

положения

центральной

окклюзии протеза

уменьшается

высота

окклюзии с одновременным получе-

бугров.

нием функционального

оттиска

под

7. С

увеличением

наклона

окклюзион-

жевательным давлением (Gusi, Keller,

ной плоскости

увеличивается

наклон

Rumpel);

резцов.

•

образование

безбугорковой

жева-

8. С

увеличением

наклона

плоскости

тельной

поверхности,

исключающей

окклюзии уменьшается высота бугров.

образование

сбрасывающих

момен-

9. С

увеличением наклона

угла резцов

тов, нарушающих фиксацию и ста-

увеличивается высота бугров.

билизацию протезов (см. табл. 6.1).

Для

обеспечения

всех

перечисленных

Поэтому протезирование по сфериче-

моментов в их взаимной связи необходи-

ским

поверхностям

рационально

для

мо, как полагал Ганау, применять инди-

протезирования беззубых челюстей, ис-

видуальный артикулятор.

пользования пластиночных протезов, при

По методике Ганау, при установке бо-

наличии одиночных естественных зубов,

кового зуба необходимо проверять сте-

изготовлении шин при пародонтозе, для

пень индивидуального перекрытия зубов,

коррекции

окклюзионной

поверхности

обеспечивать

плотные

равномерные

естественных зубов с целью создания

контакты между зубами в состоянии цен-

правильных артикуляционных отношений с

тральной окклюзии (создание уравнове-

искусственными

зубами

на

шенной окклюзии), а также плавное

противоположной челюсти и целенап-

скольжение бугров зубов и их множест-

равленного

лечения

при

заболеваниях

венный контакт на рабочей и балансиру-

суставов. Сторонники сферической теории

ющей сторонах (создание уравновешен-

прежде всего отмечают, что по сфе-

ной, «сбалансированной» артикуляции

рическим поверхностям легче производить

зубов).

постановку искусственных зубов.

Сферическая теория. Общим требова-

Внеротовой метод регистрации цент-

нием многочисленных теорий артикуля-

рального соотношения челюстей (по Гит).

ции является обеспечение множественного

Этот метод предложен в 1920-х годах.

скользящего контакта между искус-

После определения высоты нижнего отдела

ственными зубными рядами в фазе жева-

лица

и

оформления

окклюзионной

тельных движений. С точки зрения вы-

плоскости в центре верхнего воскового

полнения этого общего требования на-

валика укрепляют маленький штифт, вы-

иболее правильной следует считать сфе-

ходящий за пределы губ в направлении

рическую теорию артикуляции, разрабо-

отвесно вниз. На нижнем валике укрепляют

танную в 1918 г. Monson. Сферическая

металлическую

площадку,

покрытую

теория артикуляции наиболее полно от-

тонким слоем воска. Штифт должен

ражает

сферические свойства

строения

касаться поверхности пластинки. Больному

зубочелюстной системы и всего черепа, а

предлагают

делать

боковые движения

также сложные трехмерные вращательные

челюстью до тех пор, пока он не утомится.

движения нижней челюсти. Проте-

На пластинке очерчивают угол

Биомеханика нижней челюсти

Таблица 6.1

Артикуля-

Теория Гизи

ТеорияMonson

Теория Ганау

Теориябалансирования

Сферическая

ционные

теория

теории

построения

зубныхрядов

Основные

Наклон суставного пути

Сложные дви-

Теория сходна с тео-

Учитывает:

Обеспечивает:

положения

дает направление

жения нижней

рией Gusi. Он ана-

1) угол наклона сагитталь

1) артикуляционные рав

движению нижней

челюсти опре-

лизирует систему

ного составного пути;

новесия в фазе жеватель

челюсти, на которое

деляются не

артикуляции и осо-

2) угол наклона сагитталь

ных движений (Gusi);

влияют величина и

суставными

бенно подчеркивает

ного резцового пути;

2) свободу движений

форма суставного

путями, а по-

различие между

3) угол наклона трансвер-

(Hanau, Hyltebrandt);

бугорка

верхностями

положением протезов

зального суставного пути;

3) фиксацию положения

зубных бугров,

в артикуляторе и во

4) угол наклона трансвер-

центральной окклюзии с

которые дают

рту из-за отсутствия

зального резцового пути;

одновременным получе

направления

упругости тканей

5) угол наклона бугров ис

нием функционального

этим движениям

кусственных зубов;

оттиска (Сапожников);

6) угол наклона окклюзи-

4) образование безбугор

онных кривых;

ковой жевательной

7) направления окклю-

поверхности (Сапожни

зионной плоскости

ков)

Определя-

1. Точное определение

1. Наклон суставно

ющие

суставного пути.

го пути.

факторы

2. Запись резцового

2. Глубина компен

пути.

сационной кривой.

3. Определение сагит

3. Наклон ориенти

тальной компенса

ровочной плоско

ционной кривой.

сти.

4. Определение тран-

4. Наклон верхних

сверзальной компенса

резцов.

ционной кривой

5. Высота бугров

линии

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

89

приблизительно в 120° (готический угол).

Впервые к устройству была предложена

Расположение штифта на вершине угла

лицевая дуга. Значительным новшеством

будет показывать центральное положение

было

индивидуальное

измерение

нижней челюсти по отношению к верхней.

траекторий сочленений у пациента и пе-

ренесение полученных величин на арти-

6.3.АППАРАТЫ,ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ

кулятор.

ДВИЖЕНИЯНИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ

Движения нижней челюсти происходят

Разработка аппаратов, воспроизводящих

в результате сложного

комплексного

движения нижней челюсти, было начато

взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС

Эвансом (Evans) в 1840 г. Он

и зубов, связанного в одно целое системой

сконструировал и запатентовал шар-

тройничного нерва. В течение длительного

нирный аппарат — окклюдатор, который

времени вопрос о значении каждого звена

делал возможным простейшие вос-

широко дискутировался. По данным

произведения

движения

открывания и

литературы, среди авторов нет единого

закрывания рта в сагиттальной плоскости.

мнения о факторах, определяющих

Это приспособление, в силу своих

движения нижней челюсти. Одни авторы

технических особенностей, является лишь

считают, что при движениях

держателем моделей и не может

воспроизводить всех динамических дви-

жений нижней челюсти. С небольшими

изменениями

шарнирного

механизма

данные

аппараты выпускаются

и ныне

(рис. 6.28).

В 1863 г. У.Бонвиль первым пытался

имитировать

с помощью

специального

устройства (рис. 6.29) собственно движе-

ния челюсти. Став известным благодаря

своим экспериментам, Бонвиль считается

основателем науки об артикуляции.

Проведенные им измерения черепа по-

казали

закономерности

в

расстояниях

между двумя суставными головками и

резцовой точкой на нижней челюсти.

Рис. 6.28. Окклюдатор Эванса.

Названный в честь него треугольник

Бонвиля, показывал боковую длину в 10

см. Из-за роста боковой длины у живущих

в настоящее время в Европе людей боковая

длина треугольника Бонвиля увеличилась

до 10,5—10,8 см. Даже сегодня при

конструировании

артикулято-ров

учитывают

величины,

упоминавшиеся

Бонвилем.

В 1886 г. Волкер настолько улучшил

артикулятор, что стало возможным

имитировать

индивидуальные

сагит-

тальные и трансверзальные движения.

Рис. 6.29. Устройствои треугольник

Бонвиля.

90

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Все артикуляторы можно разделить на

простые и универсальные.

В основу конструкции суставных меха-

низмов простых артикуляторов положены

среднеанатомические показатели

углов

суставных и резцовых путей. Недостатком

простых

артикуляторов

является

их

стандартность, т.е. невозможность ре-

гулировки суставных путей, а также нали-

чие резцовой площадки с фиксированным

среднестатистическим наклоном.

Рис. 6.30. Артикулятор «Gysi-Symplex».

Биокоп-ортомат. Определение жева-

тельной траектории по Вустору показало,

нижней челюсти ведущую роль играет

что с помощью его так называемых

височно-нижнечелюстной сустав (Менее

носителей жевательной траектории дви-

B.C., 1932; Марей М.Р., Безуг-лый В.Д.,

жения зубных рядов друг против друга

1966; Gysi, 1930). Другие утверждают, что

можно осуществлять

индивидуальную

движения нижней челюсти

направляются

настройку артикулятора. Попытки ис-

буграми и режущими краями зубов обеих

пользовать

для полного

протезирования

челюстей (Monson G., 1920; Paterson, 1960).

этот способ привели к созданию био-

Третьи (Spee R, 1890; Wallish W., 1938)

копортомата Fa. Ivoclar — функциониру-

доказывают, что движение нижней челюсти

ющего направляющего артикулятора.

определяется как суставами, так и буграми

Биокоп-ортомат позволяет устанавли-

и режущими краями зубов обеих челюстей.

вать зубы по биогенному образцу. Это оз-

А.Гизи (1908) считал ведущим элемен-

начает, что данное устройство в комби-

том зубочелюстно-лицевой системы ви-

нации с различными типами зубов (нор-

сочно-нижнечелюстной сустав, и в соот-

мальный прикус, перекрестный прикус и

ветствии с этим им был сконструирован так

глубокий прикус) делает возможным

называемый суставной артикулятор «Gysi-

изготовление полного протеза по образцу

Symplex» (рис. 6.30). Гизи считается

существовавшего типа прикуса. Изго-

основателем

классического

учения об

товление полного протеза в биокопе

артикуляторах. Он сконструировал не-

должно начинаться с закрытого оттиска

сколько артикуляторов со средним углом

рта, который называется так потому, что он

наклона линии сочленений 34° и управ-

делается с беззубых верхней и нижней

ляющим штифтом для фиксации высоты

челюстей одновременно. Снятие таких

прикуса. Для своих устройств он изобрел

оттисков

осуществляется с помощью

различные лицевые дуги и сконструировал

специальных ложек, которые одновре-

анатомические зубы, подходящие для его

менно позволяют определить предвари-

правил постановки.

тельное соотношение челюстей.

На современном уровне развития науки

Основной деталью биокоп-ортомата

ведущим элементом зубочелюстно-лицевой

является крестообразный базовый уровень,

системы признана окклюзия зубных рядов.

благодаря которому в нижней части

Основываясь на этой концепции, сейчас

устройства

закрепляется

модель нижней

создаются

так называемые

скользящие

челюсти с учетом параметров черепа.

артикуляторы со свободно-подвижной

Относящиеся к системе боковые зубы

осью суставных головок.

настраиваются с установочной матрицей.

Ослабив находящийся в корпусе ус-