[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

61

ла правильно расположена, мышцы рас-

нуться кончиком языка задней трети

слаблены. Предлагают произвести глота-

твердого неба и в таком положении сом-

тельные движения и через некоторое вре-

кнуть челюсти. В насечки верхней челюсти

мя (2-3 с) фиксируют высоту.

входит разогретый воск, создавая замки, а

Однако Славичек (Австрия) пишет, что

разогретая пластинка воска выдавливается

высота

физиологического

покоя с

из-под валиков, в результате чего

возрастом меняется (уменьшается), хотя

завышения высоты нижнего отдела лица не

никто не говорит, что 80-летним старикам

происходит. Затем окклюзион-ные валики

необходимо изготавливать протезы с той

выводят из полости рта, охлаждают и

же высотой, какая была в молодом

срезают излишки раздавленного воска.

возрасте.

Несколько

раз

проводят

проверку

В процессе работы с восковыми бази-

правильности фиксации

центрального

сами необходимо проверять их устойчи-

соотношения челюстей. На данном этапе

вость, а для предупреждения деформации

можно выполнить фонетические пробы.

регулярно охлаждать в холодной воде.

При

произнесении

гласных

звуков

Следующий этап — припасовка ниж-

расстояние между верхним и нижним

него валика по верхнему. Обычно при

окклюзионными валиками должно быть 2

введении в полость рта нижнего базиса с

мм, а при разговоре — 5 мм.

окклюзионным

валиком

отмечается

При определении центрального соотно-

контакт только в боковых отделах, по-

шения особое внимание необходимо обра-

этому в этой области валик срезают шпа-

щать на точку, которую мы поставили на

телем или используют аппарат Найша. По

подбородке. Иногда пациенты непроиз-

высоте

нижний

валик

необходимо

вольно подтягивают подбородок и точка

припасовать таким образом, чтобы при

может смещаться вверх или вниз до I см.

смыкании

челюстей

расстояние

между

Замерять и проверять расстояние между

отмеченными точками было меньше, чем

точками на носу и подбородке необходимо

при физиологическом покое, на 2—3 мм.

при расслабленной нижней губе.

По периметру

нижний окклюзионный

В тех случаях, когда имеется малое

валик должен быть идентичен верхнему.

межальвеолярное расстояние и нет воз-

Одним из основных моментов, обеспе-

можности поставить зубы «на приточке»

чивающих успех работы, является равно-

или когда опущены бугры верхней челюсти

мерный, плоскостной контакт валиков при

и упираются в вершину альвеолярного

их смыкании.

гребня на нижней челюсти, а также не

Существует много

способов фиксации

устраивает

женщин

конфигурация

лица

валиков (скобки, сспарационные диски,

(выражены складки, морщины) возможно

фиксация разогретым шпателем, жидким

повышение межальвеолярного

расстояния

гипсом и т.п.).

на 2—3 мм, т.е. на высоту физио-

Чаще применяют

следующий

способ

логического покоя.

фиксации

центрального

соотношения

Последний этап — нанесение ориенти-

челюстей. На верхнем валике, в области

ровочных линий для постановки шести

первых прсмоляров и моляров острым

верхних зубов. Ориентируясь на эти линии,

шпателем делают по две непараллельные

техник выбирает размер зубов. На верхний

друг другу насечки, а на нижний окклю-

валик

необходимо

нанести

срединную

зионный валик накладывают хорошо ра-

линию, линию клыков и улыбки. Первую

зогретую полоску воска. Врач укладывает

проводят

вертикально как

продолжение

указательные пальцы в области жева-

срединной

линии

лица,

делящей

тельных зубов, предлагая больному кос-

подносовой желобок верх-

62

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

ней губы на равные части. Эту линию

5.1.2. Функционально-физиологический

нельзя проводить по уздечке верхней губы,

метод

которая довольно часто бывает смещена в

Организм человека — сложная, посто-

сторону. Срединная линия располагается

янно изменяющаяся биологическая сис-

между центральными резцами. Линия

тема, регуляция и развитие которой осу-

клыков, проходящая по их буграм,

ществляются по принципу обратной связи.

опускается от наружного крыла носа.

По мере старения организма, утраты зубов,

Линию, идущую горизонтально, проводят

атрофии челюстей происходит

изменение

по границе красной каймы верхней губы

функциональных

возможностей всего

при

улыбке.

Искусственные

зубы

комплекса

мышечной,

костной

и

расставляют таким образом, чтобы шейки

сосудистых тканей. В связи с этим при-

их были выше отмеченной линии (рис. 5.5).

менение статических методов, а также

При

такой

расстановке

искусственных

методов, которые позволяют учесть и от-

зубов во время улыбки не будут видны их

разить в конкретных цифровых величинах

шейки и искусственная десна. В том случае,

те

функционально-физиологические

если у больного имеются протезы, их

особенности, которые свойственны зу-

используют

при

определении высоты

бочелюстной системе в момент ортопе-

физиологического

покоя

и

периметра

дического лечения, приводит к ряду

вестибулярного

края для

правильной

ошибок и снижению качества ортопеди-

ориентации. При значительной атрофии

ческой помощи.

альвеолярных отростков как верхней, так и

Известно, что мышца может развить

нижней беззубых челюстей, при плохой

максимальное усилие только в том случае,

фиксации

восковых

базисов

с

когда

расстояние

между

точками

окклюзионными валиками, при микро-

прикрепления и площадь мышечного во-

стоме или неадекватном поведении боль-

локна будут оптимальны для выполнения

ного определение центрального соотно-

функции. Данная функция находится под

шения челюстей целесообразно проводить

контролем

центральной

нервной,

на жестких базисах, которые гораздо лучше

ферментативной и эндокринной систем,

фиксируются, не деформируются, не

которые

осуществляют

регуляцию

по

смещаются на челюстях, и на которых в

принципу обратной связи.

дальнейшем можно производить поста-

Сигнал обратной связи может быть за-

новку искусственных зубов.

регистрирован при работе зубочелюст-

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

63

ной системы и отражать усилие, которое

держит устройство для регистрации си-

способен развивать весь комплекс мышц.

гналов, поступающих со специального

Однако

сигнал

обратной

связи

датчика усилия, который размещается на

формируется не только от мышц и зон, где

опорной пластине в полости рта. В ком-

происходит размалывание пищи, но и от

плект аппарата входит набор опорных

слизистой оболочки, языка и др.

пластин для различных по размеру челю-

Исследования, проведенные в 1984—

стей, а также опорных штифтов и имита-

1985 гг. С.В.Харченко, А.П.Вороновым,

торов датчика усилия. Работу с аппаратом

Б.К.Костур, В.А.Миняевой, Н.КЛюбо-

осуществляют

следующим

образом.

мировой, К.А.Редотовой, Д.С.Аксеновым,

Изготовленные жесткие

индивидуальные

Т.С.Петровой, В.П.Зайцевым, позволили

ложки припасовывают во рту. После

по-новому подойти к решению данного

укорочения края на 1—2 мм его оканто-

вопроса. Регистрацию сигнала обратной

вывают

ортокором

и

функционально

связи, выражающегося в величинах

оформляют.

усилий, которые способен развивать

На нижней индивидуальной ложке па-

мышечный

аппарат

зубочелюстной

раллельно зрачковой

линии

укрепляют

системы, они предложили проводить при

опорную пластину с датчиком усилия, а на

его сбалансированном состоянии и фик-

верхней

— специальную

металлическую

сированном положении челюстей, при

опорную площадку, входящую в комплект

котором

мышцы

способны

развивать

прибора.

максимальное

усилие.

Устройство,

Подготовленные таким

образом ложки

используемое с этой целью, позволяет

вводят в полость рта и на датчике усилия

смоделировать будущие нагрузки на сли-

устанавливают опорный штифт, который

зистую оболочку и протезное ложе.

соответствует

расстоянию

между

На основе такого подхода был разра-

челюстями в состоянии физиологического

ботан специальный аппарат для опреде-

покоя. При данном соотношении челюстей

ления центральной окклюзии (АОЦО) с

расстояние

между

ними

заведомо

внутриротовым

устройством,

которое

завышено. Датчик усилия подключают к

позволяет определить центральное соот-

регистрирующей части прибора АОЦО с

ношение челюстей с учетом всех пере-

выходом на самописец и предлагают

численных выше факторов и точностью в

больному несколько раз сжать челюсть.

пределах ±0,5 мм (рис. 5.6). Аппарат со-

При этом регистрируют усилие,

64

Раздел I, Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

которое развивает весь комплекс мышеч-

бирают на основании результатов изме-

ного аппарата, с учетом податливости

рений, и вновь вводят ложку в полость рта.

слизистой оболочки и других показателей,

На опорную пластину верхней базисной

так как соотношение челюстей ими-

ложки

тонким

слоем

наносят

тируется опорным штифтом, который не

расплавленный воск и, разместив ложки на

только ограничивает смыкание челюстей,

челюстях, предлагают больному сжать

но и передает усилие на протезное ложе.

челюсти и сделать несколько движений

Зарегистрировав данное усилие, штифт

нижней челюстью вперед и в стороны. При

заменяют на другой меньшего размера с

этом на опорной площадке верхней

интервалами в 0,5 мм, после чего больному

челюсти штифт оставит след в виде нако-

вновь

предлагают

несколько

раз

нечника стрелы (рис. 5.7).

максимально сжать челюсти. Изменяя

Вершина этой фигуры будет являться

размер штифта, регистрируют положение, в

крайне задним положением нижней че-

котором

мышцы

способны

развивать

люсти по отношению к верхней. Эта точка

максимальное усилие. При этом следует

не всегда совпадает с центральным со-

учесть, что как только расстояние между

отношением челюстей. Поэтому больному

челюстями станет меньше, чем требуется

предлагают несколько раз открыть и

для оптимальной функции, даже на 0,5 мм,

закрыть рот и наблюдают, куда упирается

моментально

развиваемое

усилие

штифт.

уменьшится. Именно это вертикальное

Как правило, эта точка находится на

соотношение

челюстей

является

той

0,5—1,0 мм кпереди от вершины нако-

отправной точкой, от которой ведется

нечника стрелы. Затем на опорную пло-

отсчет

всех

остальных

параметров

щадку

монтируют

перфорированную

центрального соотношения. На ортограмме

плексигласовую пластину и опять прове-

изменение расстояния в 0,5 мм четко

ряют, в какую перфорацию попадает

регистрируется

по

показателям

штифт. Если это одна и та же точка, то в

регистратора сигналов.

таком

положении

нижнюю

челюсть

Определив

вертикальное

соотношение

фиксируют по отношению к верхней.

челюстей, извлекают нижнюю ложку-

Следующий этап — определение ок-

базис, заменяют датчик давления на его

клюзионной поверхности. Ее можно оп-

имитатор со штифтом, который под-

ределять с помощью как традиционных

методов, под контролем опорного штиф-

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

65

та, так и воск-карборундовых валиков,

мости от выбранного метода постановки

которые, по нашему мнению, позволяют

зубов.

добиться максимального эффекта. После

Таким образом, предложенный метод и

укрепления указанных валиков на ложках

аппарат являются наиболее точными для

с опорными площадками, имитатором

определения

центрального

соотношения

датчика и штифтом их вводят в полость

челюстей, так как все остальные методы

рта, при этом валики делают так, чтобы

позволяют добиться успехов в двух

штифт не доходил до верхней опорной

взаимно перпендикулярных

плоскостях

площадки на 1,5—2 мм. Притирку валиков

(спереди-назад, слева-направо), а данный

производят по методике, описанной ранее,

метод включает и правильное определение

однако притирку производят под строгим

высоты, т.е. правильное определение

контролем штифта, при применении

положения нижней челюсти по отношению

которого невозможно снижение прикуса, а

к

верхней

в

трех

взаимно

центральное соотношение челюстей легко

перпендикулярных плоскостях.

проконтролировать по

расположению

Нужно, к сожалению, отметить, что все

штифта по отношению фигуры на опорной

ориентиры, которыми мы пользуемся при

площадке верхней челюсти.

конструировании

протезов

при

полном

Данное внутриротовое устройство це-

отсутствии зубов: франкфуртская и

лесообразно применять также для полу-

камперовская

горизонтали,

определение

чения функциональных

оттисков под

относительного физиологического покоя,

давлением штифта. Это позволит не только

нахождение

резцовой

точки

делением

учесть податливость слизистой оболочки,

расстояния между переходными складками

но и смоделировать нагрузку на нее в

верхней и нижней челюстей пополам,

процессе пользования протезом и отразить

определение заднего края

протетической

особенности

протезного

ложа,

плоскости — довольно приблизительны.

возникающие в процессе функцио-

С

целью

постановки

искусственных

нирования, в оттиске, а, следовательно, и

зубных рядов по сферическим поверхнос-

модели, по которой изготавливают протез.

тям

центральное

соотношение

челюстей

Последующие

этапы

изготовления

определяют с помощью устройства, разра-

протезов осуществляют

в

обычном

ботанного А.Л.Сапожниковым, М.А.На-

окклюдаторе или артикуляторе в зависи-

падовым. Оно состоит из внеротовой ли-

Раздел I, Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

цевои дуги-линейки и внутриротовой

но охлажденный верхний валик и внут-

формирующей

пластинки,

фронтальная

риротовую часть устройства и просят

часть которой плоская, а дистальные от-

больного закрыть рот, следя при этом за

делы имеют сферическую поверхность (см.

тем, чтобы высота окклюзионных валиков

рис. 5.8).

и находящейся между ними внутриротовой

Обычным

способом

оформляют

части устройства соответствовала

высоте

фронтальную часть верхнего окклюзион-

нижнего отдела лица при положении

ного валика и, используя ее как участок

челюсти в

состоянии относительного

упора, формируют предварительно раз-

физиологического покоя.

мягченные боковые участки окклюзион-

После удаления устройства, имеющего

ного валика внутриротовой частью уст-

толщину 1,5—2 мм, на сформированных по

ройства таким образом, чтобы ее внеро-

сферическим

поверхностям

валиках

товая часть была параллельна носоуш-ным

получают высоту центрального соотно-

и зрачковым линиям. Затем горячим

шения челюстей. Правильность форми-

шпателем разогревают нижний восковой

рования валиков проверяют по наличию

валик и устанавливают его на нижней

плотного контакта между ними при раз-

челюсти. В рот вводят предваритель-

личных сдвигах нижней челюсти.

68

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

ошибочные оценки методов укрепления и

будет пересекать

площадь

опоры под

придания устойчивости протезам, объ-

прямым углом.

ясняются методическими ошибками. Хотя

На верхней челюсти площадь опоры

оба эти фактора действуют одновременно в

можно разделить на две зоны (рис. 6.1).

тесной

функциональной

взаимосвязи,

1. Зона постоянной опоры ограничена

изучать их следует раздельно, поскольку

гребнем альвеолярного отростка и задним

для каждого из этих факторов существуют

краем поверхности, проходящим по линии

самостоятельные

условия

и способы

«А». Если она имеет куполообразную

достижения.

форму, то будет наиболее благоприятна

В связи с этим следует остановиться на

при различных отклонениях резуль-

вопросе об устойчивости протезов на

тирующей всех сил жевательного давления

беззубых челюстях. Стабильность — это

и устойчивость протеза будет хорошей.

устойчивость какого-либо тела. Стаби-

Высокое

небо

создает благоприятные

лизация — обеспечение устойчивости, вы-

условия для стабилизации протеза, плоское

полнение каких-либо работ с этой целью, в

— неблагоприятные.

частности

обеспечения

устойчивости

2. Зона

временной опоры

ограничена

протеза при жевательных движениях.

гребнем альвеолярного отростка и его ве-

Поэтому

правильно будет

говорить о

стибулярным скатом. Эта зона имеет

«стабильности», а не о стабилизации

форму конуса, вследствие чего создает

протеза.

условия для стабилизации только при

Физическое тело сохраняет устойчивость

определенном положении

результирую-

на площади опоры в тех случаях, когда

щей. Чем круче вестибулярные скаты

проекция

центра

тяжести

пересекает

альвеолярных отростков, тем благопри-

опорную поверхность в пределах площади

ятнее условия для стабилизации.

опоры. Если на тело действует несколько

На нижней челюсти также можно вы-

сил, то их можно сложить и конечный

делить две зоны.

результат устойчивости будет зависеть от

1. Зона постоянной опоры ограничена

направления результирующей.

серединой гребня альвеолярного отростка

Устойчивость зависит также от силы

и внутренней

поверхностью нижней

трения между самим телом и опорной

челюсти.

поверхностью, а также от ее формы. При

2. Зона

временной опоры

ограничена

небольшой силе трения устойчивость будет

гребнем альвеолярного отростка и его ве-

сохраняться, если результирующая всех

стибулярным скатом. Чем скат круче, тем

сил жевательного давления

благоприятнее условия для протези-

рования.

Глава 6. Понятие о стабильности протезов

69

На

основании

изложенного

можно

гда очень значительно. Кроме того, эта

сделать следующий вывод: оптимальные

концепция может работать только в том

условия для стабильности протеза можно

случае, если между искусственными зуб-

создать в том случае, если результирую-

ными рядами ничего нет. А если между

щая всех сил жевательного давления будет

зубами поместить какое-либо твердое ве-

направлена в зону постоянной опоры.

щество, все теоретические предпосылки не

Вот почему некоторые ученые (Гербер,

выдерживают критики.

Энд, Лауритцен) предлагают производить

«лингвальную» постановку искусствен

6.1.КОМПОНЕНТЫ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ

ных зубных рядов, желая, чтобы ре-

СИСТЕМЫИИХФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

зультирующая сил жевательного давления

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

была направлена в зону «поставленной

Зубочелюстная

система,

вследствие

опоры».

анатомического строения и простран-

Направление

результирующей

силы

ственного передвижения, является самой

жевательного давления зависит от формы,

сложной подвижной системой чело-

положения и взаимодействия зубов.

веческого тела (рис. 6.2).

Стабильность

определяется

силой

Движения нижней челюсти происходят в

фиксации протеза, анатомическими ус-

результате

сложного

взаимодействия

ловиями, постановкой и артикуляцией ис-

жевательных мышц, ВНЧС, зубов,

кусственных зубов. Основные условия

координируемого

и

контролируемого

стабильности:

центральной нервной системой. Все

1. Постановка зубов по гребню альве-

компоненты

зубочелюстной

системы

олярного отростка с учетом межальвео-

должны рассматриваться в тесной вза-

лярных линий;

имосвязи. Когда ВНЧС, зубы и жева-

2. Достижение

множественных

кон-

тельные мышцы функционируют согла-

тактов зубов на всех этапах артикуляции.

сованно и слаженно, то это позволяет

Артикуляция зубов зависит (пятерка Га-

нижней челюсти выполнять произвольные

нау): от наклона суставного пути, резцо-

и рефлекторные движения и осуществлять

вого перекрытия, сагиттальных и транс-

такие функции, как жевание, глотание,

версальных кривых, наклона ориентиро-

произношение звуков.

вочной плоскости, высоты бугров. При

ВНЧС участвует не только в механиче-

этом предполагается четкое взаимодей-

ском перемещении нижней челюсти, а

ствие всех пяти факторов. Расставляя ис-

согласно современным

представлениям,

кусственные зубы, множественные кон-

это подвижный в трех плоскостях

такты при движениях нижней челюсти по

отношению к верхней можно создать втом

случае,

если правильно сочетаются

70

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

рецепторный орган, связанный с рецеп-

для передвижения нижней челюсти вперед

торами пародонта, жевательных мышц и

и в стороны в пределах контактов между

передающий информацию в ЦНС о по-

зубами.

ложении нижней челюсти для управления и

Чаще

всего

причиной

нарушения

регуляции жевательных движений, а

функционального равновесия этой системы

следовательно, и координации топографии

являются зубы или нервно-мышечный

элементов ВНЧС. В норме при интактных

аппарат. Оптимальные окклюзион-ные

зубных рядах нагрузка на ВНЧС невелика.

контакты зубных рядов при стабильном

Основная

жевательная

нагрузка

положении верхней и нижней челюстей

концентрируется в области моляров и

являются

необходимым

условием

премоляров,

обеспечивая

стабильное

функционального

взаимодействия

всех

вертикальное

и

трансверзальное

звеньев зубочелюстной системы. Наиболее

взаимоотношение верхней и нижней че-

частой

причиной

заболевания

ВНЧС

люстей (рис. 6.3).

являются

микротравмы

суставных

тканей

Окклюзионная поверхность зубов также

при

нарушениях

функциональной

образует направляющие плоскости

окклюзии и центрального соотношения