[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

182

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

дет себя подобно разогретой смоле, т.е. мо-

•

снижение трудоемкости изготовления

жет удлиняться на сотни и тысячи процен-

протезов из-за отсутствия мно-

тов под действием очень малых нагрузок.

гооперационных процессов, что су-

Это явление было использовано для созда-

щественно

сокращает

долю

ручного

ния принципиально нового способа ме-

труда врача и техников;

таллообработки, названного сверхпласти-

•

увеличение

коэффициента

исполь-

ческой формовкой (СПФ).

зования металла, в частности титана;

Сущность способа состоит в том, что

•

эффективная

обработка

давлением

сверхпластическую

листовую

заготовку

трудно

деформируемого

малоплас-

прижимают к матрице и под действием

тичного титана;

небольшого газового давления (макси-

• уменьшение

мощности

и

металло-

мально 7—8 атм.) она сверхпластически

емкости

деформирующего

оборудо-

деформируется, принимая очень точную

вания;

форму полости матрицы.

•

улучшение

эксплуатационных

ха-

Особое преимущество данного способа

рактеристик деталей;

заключается в том, что за одну операцию

•

возможность

переконструирования

можно

получать

тонкостенные детали

деталей усложненной формы неко-

чрезвычайно сложной формы и с очень

торых видов зубных протезов,

малыми радиусами кривизны. Именно это

вследствие чего достигается сниже-

свойство

сверхпластичности

особенно

ние массы протеза;

важно

для

получения

металлических

•

снижение

себестоимости

изготов-

базисов протеза с получением точного

ленных изделий.

микрорельефа протезного ложа.

Клинические этапы изготовления пол-

Весьма ценно то, что многие титановые

ного съемного протеза с титановым бази-

сплавы «природно сверхпластичны» —

сом не отличаются от традиционных при

после серийной обработки в обычном

изготовлении пластмассовых протезов:

состоянии листы из них могут быть

•

клиническое обследование больного;

пригодны для СПФ. Еще одним досто-

•

получение анатомических оттисков;

инством титановых сплавов является от-

•

изготовление индивидуальной ложки;

сутствие склонности к пористости при

• получение функционального оттиска,

сверхпластической

деформации.

Поэтому

изготовление рабочей высокопрочной

титановые сплавы — один из наиболее

модели.

перспективных материалов для произ-

После этого собственно и начинаются

водства деталей способом СПФ.

лабораторные этапы изготовления базиса

В России подобные работы начаты в

съемного протеза верхней челюсти.

1992 г. Московским медицинским стома-

Необходимо

подготовить

рабочую

тологическим

институтом

совместно с

гипсовую модель к дублированию. Осо-

Московским институтом стали и сплавов и

бенностью

дублирования

модели

при

НПК «Суперметалл». Продолжительный

изготовлении титанового базиса

является

совместный труд ознаменовался разработ-

изоляция альвеолярного гребня бю-

кой и внедрением технологии СПФ для

гельным воском, шириной до 3 мм с

изготовления базисов съемных протезов.

каждой стороны, от середины альвео-

Сверхпластическая формовка

открыла

лярного отростка для создания места для

новые возможности для новой технологии

пластмассы.

получения высококачественных

протезов,

главными

преимуществами

которой

Глава 10. Перебазировка пластиночных протезов

183

Дублирование

производится

силико-

нена инертным газом под некоторым

новой массой. После этого из оттиска из-

давлением.

влекают рабочую гипсовую модель и за-

С целью оптимизации режима формовки

ливают

подготовленной

в

вакуумном

базисов на стадии свободной выдувки

смесителе огнеупорной массой «Сиолит».

написана компьютерная программа расчета

Дублированная огнеупорной

стомато-

параметров формовки. В основу этой

логической массой модель должна быть

программы

заложена

математическая

высушена при комнатной температуре в

модель

Джоване

для

формовки

течение 10—12 ч (за ночь). Данный режим

осесимметричного

купола.

Используя

подготовки модели перед сверхпла-

компьютерную программу, можно выби-

стическим

формованием

является

по

рать

наиболее

рациональный режим

данным проведенных исследований на-

формовки для каждого базиса в зависи-

иболее оптимальным и экономичным.

мости от его размеров.

Затем огнеупорные модели размещают в

Загерметизированные

полуформы

по-

металлической

обойме

из

жаропрочного

мещают в печь, в которой происходит их

сплава, которая имеет специальные

нагрев

до

заданной

температуры

750-

вырезы, размеры и форма которых по-

П00°С (рис. 10.11). По достижении

зволяет разместить в ней модель верхней

необходимой температуры между верхней

челюсти любого пациента.

и нижней камерами создается перепад

По оптимальным режимам подготав-

давления инертного газа, например аргона,

ливают титановый лист из титанового

от 0,1 до 2,0 М Па. Под листом создают

сплава ВТ-14 с заданными свойствами,

разряжение (вакуум) 0,7—7,0 Па. Лист

гарантирующими получение (воспроиз-

титанового сплава прогибается в сторону

ведение) точного отпечатка поверхности

вакуумированной

полуформы

и

со всеми особенностями и деталями ми-

«вдувается» в расположенную в ней ке-

кро- и макрорельефа на последующих

рамическую модель, облегая ее рельеф. В

стадиях процесса, по моделям, изготов-

этот период время и давление выдер-

ленным из огнеупорной керамики.

живаются по определенной программе. По

Количество

одновременно

формиру-

завершении

этой

программы

печь

емых базисов может меняться от 1 до 6, в

снимается с оснастки для ускорения ох-

зависимости от экономической целе-

лаждения. Герметичность полуформ под-

сообразности. На керамические модели

держивается прессом до температуры,

сверху

накладывают

лист

титанового

сплава толщиной 1 мм. Листовая заготовка

зажимается

между

фланцами

двух

половинок формы. В нижней полуформе

располагаются модели на обойме.

Согласность полуформ, их сведение и

разведение, создание усилия прижима по

кромке

листа

между

полуформами

осуществляется

прессовой

системой.

После зажима листа полуформы образуют

герметическую

камеру,

разделенную

листом на 2 части, каждая из которых

имеет канал сообщения с газовой системой

и может быть независимо друг от друга

Рис. 10.11. Аппарат длясверхпластичпой

либо вакуумирована, либо запол-

штамповки титана.

184

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 10.13. Готовый протезе

титановым базисом.

исключающей окисление извлекаемой

с небной и оральной поверхности ниже

детали. После этого выравнивают давление

вершины альвеолярного гребня на 3—4

в обеих полуформах до нормального и

мм методом химического фрезерования в

извлекают заготовку из формы. Базисы

специальной ванне в растворе плавиковой

требуемого профиля вырезают по контуру,

и серной кислот. Вдоль линии «А» также

например, лучом лазера, обтачивают

проводится

химическое фрезерование на

кромку на абразивном круге, снимают

ширину 2—3 мм и глубину 0,4 мм для

окалину, нарезают ретенционные полосы

создания

ретенционного участка при

абразивным диском в седловидной части

фиксации базисной пластмассы. Наличие

базиса до середины альвеолярного отростка

пластмассы вдоль линии «А» необходимо

методике.

клапанной зоны.

Ограничитель пластмассы формируется

На «отпескоструенные» участки (сед-

на разных уровнях титанового базиса

ловидная часть базиса протеза и полоса

По результатам переписи населения 1989

ниум. Говоря о позднем возрасте, надо

г. лица в возрасте 60 лет и старше в РФ

иметь в виду весь инволюционный отрезок

составили

15,4%.

Причины

такого

онтогенеза, начинающийся после 46-50

демографического изменения — это сни-

лет.

жение рождаемости, уменьшение эпиде-

Старение

характеризуется

многими

мий, наличие лекарственных средств для

морфологическими,

функциональными и

успешного лечения инфекционных забо-

обменными сдвигами. С увеличением

леваний, а также более благоприятные

числа прожитых лет (календарного воз-

условия жизни. Поданным ВОЗ, в неко-

раста) частота и выраженность этих

торых высокоразвитых странах продол-

сдвигов увеличиваются, что позволяет

жительность жизни значительно увели-

считать их естественной мерой степени

чилась, и в связи с этим значительно (до

старения. Однако хорошо известно, что два

60—70%) возросло количество людей, у

индивидуума одного и того же кален-

которых в полости рта нет ни одного зуба.

дарного возраста могут резко различаться

Каждая качественная ступень в инди-

по выраженности признаков старения. Это

видуальном развитии человека характе-

отражает индивидуальную вариабельность

ризуется

рядом морфофункциональных

темпа возрастных изменений и определяет

особенностей, изучение которых является

необходимость

выработки

надежного

задачей большого практического значения,

показателя старения. Таким показателем

так как без этих исследований невозможно

является

биологический

возраст,

построение

схемы

возрастной

характеризующий

физиологическое

периодизации.

состояние данного индивидуума, в отличие

На специальном Международном ге-

от календарного возраста, которому

ронтологическом симпозиуме в 1962 г. до-

соответствует более или менее широкий

стигнута следующая

договоренность по

диапазон колебаний

морфологических и

вопросу о «возрастных рубежах». Возраст

функциональных

параметров

в

данной

50—64 года считать средним, 65—74 года —

популяции.

предстарческим (пожилым), 75—90 лет —

Старение, старость — нормальное фи-

старческим. Однако клиницисты, и в

зиологическое явление, свойственное всем

первую очередь психиатры, рассматривают

многоклеточным

организмам,

оно

возраст 45—50 лет как начало инволю-

характеризуется

нарушениями

функцио-

ционного периода у человека. Весь инво-

нальных

способностей

организма,

люционный отрезок онтогенеза распадается

уменьшается активность всех органов. Ряд

натри периода: первый — 45—60 лет —

изменений, происходящих на моле-

климактерический, или пострепродук-

кулярном и клеточном уровнях, приводит к

тивный, период, второй — 60—70 лет —

нарушению функционирования органов и

пресенильный, третий — 70 и выше — се-

организма в целом.

Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста...

187

Для старости, как и для других периодов

Известно, что в профилактике прежде-

жизни человека — детства, юности,

временного старения человека важное зна-

зрелости, характерны возрастные осо-

чение имеет полноценная функция жева-

бенности, своя возрастная норма. Если в

тельного аппарата. С этой точки зрения

молодости преобладают явления про-

протезирование

следует

рассматривать

и

грессивного развития с нарастанием воз-

как фактор борьбы с явлениями старения.

можностей приспособления к окружающей

Важными являются изучение и оценка

среде, то в периоде увядания и обратного

адаптационных возможностей и резервных

развития

(инволюции)

преобладают

сил организма, его компенсаторных

регрессивные

явления,

ухудшающие

механизмов. Несомненно, что возрастное

приспособительные

возможности

уменьшение адаптационных возможностей

человека.

организма, морфологические и функ-

Все жизненные лапы человека с мо-

циональные изменения тканевых структур

мента рождения до глубокой старости —

являются

факторами,

определяющими

это сложные, противоречивые процессы.

особенности возрастных изменений в сис-

Не все клетки, ткани, органы и их функции

теме нсйрогуморальной регуляции, а также

старятся одновременно и в одинаковой

структурного фонда органов.

степени. При всем том процесс фи-

Полная или значительная потеря зубов

зиологического

старения

закономерно

встречается наиболее часто в возрасте 60

гармоничный. Хотя между календарным

лет и старше. Пожилой возраст и

(возрастным) и фактическим (телесным и

определяет

главную

особенность

и

психическим) старением не всегда от-

сложность

ортопедическою

лечения этой

мечается совпадение (может иметь место

группы больных в связи со снижением

как преждевременное, так и запоздалое

адаптационных

возможностей

их

старение), все же в основном поздний

организма. Ортопедическое лечение людей

возраст определяет старческие изменения.

пожилого и преклонного возраста требует

Наука, изучающая различные проблемы

учета психического

и

соматического

старения, называется геронтологией (gcron

статуса пациента в целом, а также

— старый человек). Она имеет три аспекта:

состояние

органов

челюстно-лицевой

• биологический — в этом аспекте ге-

области вследствие появления в них воз-

ронтологии

рассматриваются фун-

растных изменений и нарушений.

даментальные аспекты старения;

С полной потерей зубов тело и ветви

• клинический

— это

направление

челюстей становятся тоньше, а угол ниж-

включает изучение болезней «стар-

ней челюсти более тупым, кончик носа

ческого возраста», таких как сердечно-

опускается, носогубные складки резко

сосудистые,

сосудистые

заболевания

выражены, опускаются углы рта и даже

мозга, злокачественные опухоли,

наружный край века. Нижняя треть лица

артрит, ревматизм, аутоиммунные

уменьшается в размерах. Появляется

болезни, и разработку методов их

дряблость мышц, и лицо приобретает

лечения. Оно называется гериатрией;

старческое выражение. В связи с законо-

• социально-психологический — это на-

мерностями атрофии костной ткани в

правление имеет дело с социальными

большей мере с вестибулярной поверх-

и

психологическими

проблемами

ности на верхней и язычной на нижней

старых и удалившихся отдел людей.

челюстях

образуется

так

называемая

старческая

прогения, которая

характери-

188

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

При полной потере зубов изменяется

у рассматриваемой

категории

пациентов

функция жевательных мышц. В результате

низкий уровень гигиенического состояния

уменьшения нагрузки мышцы умень-

съемных зубных протезов. Отчасти из-за

шаются в объеме, становятся дряблыми,

трудностей, связанных с тем, что

атрофируются.

Происходит

значительное

пациенты, учитывая возраст, не могут себя

снижение

биоэлектрической

активности,

обслуживать, отчасти из-за высокой

при этом фаза биоэлектрического покоя по

стоимости

гигиенических

средств для

времени

преобладает

над

периодом

чистки зубных протезов.

активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Су-

Для людей старческого возраста ха-

ставная ямка уплощается, головка сме-

рактерно угасание обменных процессов,

щается кзади и вверх.

снижение функций эндокринных желез,

Потеря зубов в результате осложнений

замедление

репаративных

процессов,

кариеса и болезней пародонта определяет

превалирование дистрофических и атро-

высокую потребность в протезировании.

фических процессов, которые наиболее

Съемное протезирование затруднено ввиду

ярко проявляются в костной ткани чело-

возрастных

и патологических

изменений

веческого скелета, кожных покровах. Также

альвеолярного отростка. В ряде случаев не

возрастные

изменения

затрагивают все

желают

протезироваться

пациенты,

органы и ткани челюстно-лице-вой

привыкшие измельчать пищу уплотненной

системы: суставы, мышцы, челюстные

слизистой

оболочкой,

покрывающей

кости, оставшиеся зубы, пародонт и

альвеолярный отросток.

слизистую оболочку полости рта. Известно,

Спецификой

пользования

съемными

что с возрастом подвергаются атрофии

зубными протезами

у рассматриваемой

эпителиальный

слой слизистой

оболочки

категории людей является длительное и

полости рта, в подслизистом слое исчезают

бесконтрольное пользование ими в те-

эластические волокна, слизистая оболочка

чение 10—15 лет и более.

становится чувствительной, легко ранимой,

Существует ряд причин, по которым

нарушается процесс заживления ран.

лица пожилого и старческого возраста

Ухудшается васкуляри-зация мягких тканей

отказываются от стоматологической по-

и костной основы, наблюдается общая

мощи:

дегидратация тканей. Нарушения обмена

• боязнь боли при врачебных проце-

веществ в организме, в частности

дурах;

кальциевого

баланса,

и

усиленное

• посещение

стоматолога

откладыва-

вымывание кальция из организма приводит

ется до момента острой необходи-

к разряжению кортикального и губчатого

мости;

компонентов челюстных костей, поэтому у

•

безразличие к себе, своему здоровью;

пожилых больных, даже при обычной

•

недоверие к проводимому лечению;

нагрузке со стороны протезов, проявления

• плохое состояние здоровья, трудность

атрофичес-ких процессов в костной ткани

в передвижении;

усугубляется и приводит к невосполнимым

• отдаленность

стоматологической

потерям. В старческом возрасте возможны

клиники от места проживания и не-

дегенеративные

изменения

в

слюнных

удобства, связанные с поездкой в

железах, что приводит к уменьшению

общественном транспорте;

слюноотделения и увеличению содержания

• плохое самочувствие и непродолжи-

муцина в слюне. Слюна становится густой

тельность (по мнению пациентов)

и вязкой. Следует отметить, что

оставшегося срока жизни.

Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста...

189

Значительная

часть

стоматологических

ства и оптимальные для данного больного

больных (is возрастной группе старше 60

границы протеза.

лет) обращаются за помощью в клинику

С целью профилактики осложнений,

ортопедической

стоматологии

с целью

связанных с пользованием в течение

повторного протезирования. Однако этот

длительного времени съемными пласти-

вид протезирования во многих случаях

ночными протезами, их реконструирование

оказывается

неэффективным

или

и изготовление новых протезов целе-

малоэффективным, хотя, на первый взгляд,

сообразно осуществлять индивидуально.

лечение

осуществлено

такими

же

Ортопедическое лечение с использо-

конструкциями протезов. В таких случаях

ванием съемных

пластиночных протезов

больные

продолжают

пользоваться

представляет

определенные

трудности,

старыми протезами, и новое, повторное

связанные с передачей жевательного дав-

протезирование еще более затруднено.

ления на ткани, физиологически не при-

Довольно часто больные в старческом

способленные к его восприятию.

возрасте

пользуются

своими

старыми

Эффективность

ортопедического

ле-

протезами в течение 15—20 лет. Как пра-

чения зависит не только от технологии

вило, из-за стертости пластмассовых зубов

изготовления полных съемных протезов,

снижается

межальвеолярная высота

и

но и от качества определения индивиду-

нижняя челюсть устанавливается не в

альных характеристик функционирования

центральной окклюзии, а в «привычной».

челюстно-лицевых органов в комплексе с

При этом на протезах образуются

ортопедическими функциями.

определенной

формы

окклюзионные

Стоматологическое здоровье

боль-

кривые, к которым больные привыкли и

шинства лиц пожилого и старческого

изменения которых в новых протезах

возраста зависит от улучшения качества

пациентам не приносят облегчения, а на-

зубных протезов, повышения их функ-

оборот. Поэтому такая группа больных не

циональных и эстетических свойств.

всегда может адаптироваться к новым

Эксплуатация полных съемных проте-

качественно изготовленным протезам.

зов, несмотря на их определенную адап-

Не следует торопиться с изготовлением

тивность, представляет элемент постоян-

новых зубных протезов для людей старчес-

ного физического раздражителя, не в

кого возраста, у которых есть старые, ус-

полной мере

заменяющего

естественные

тойчивые и удобные для них протезы. Осо-

челюстные структуры и часто спо-

бенно это справедливо в тех случаях, когда

собствующего развитию вторичных па-

отсутствуют побудительные причины (за-

тологических изменений полости рта,

бота о внешности) у самого больного.

желудочно-кишечного тракта и организма

Учитывая, что адаптационные воз-

в целом (см. рис. 11.1).

можности у пожилых людей весьма неве-

Таким образом, работая с пациентами

лики, в некоторых случаях следует огра-

пожилого и старческого возраста, необ-

ничиваться исправлением старых протезов

ходимо:

(несколько восстановив высоту нижней

• получать

функционально-присасы-

трети лица и улучшив прилегание протезов

вающиеся оттиски под силой жева-

к тканям протезного ложа путем

тельного давления самих пациентов;

лабораторной перебазировки). В случаях

• изготавливать съемные пластиночные

изготовления новых

протезов

следует

протезы

с

мягкой

прокладкой

скопировать со старых протезов рас-

«ГосСил»;

положение зубов, ширину и длину зубных

• для того чтобы резко не изменять ди-

дуг, величину язычного простран-

намический стереотип, выработан-