[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

Глава 3. Обследование больного. Диагноз

41

рованно пластифицировался в них, обра-

раты гидрокарбонат натрия и противо-

зовывая кондиционер-гель, после чего

грибковые препараты, они наблюдали

наносился на протез.

благоприятный ингибирующий эффект. В

Для

достижения

хорошей

фиксации

ряде других работ показано, что ис-

съемных пластиночных протезов рядом

пользование

адгезивных средств требует

фирм выпускаются три вида адгезивных

тщательной очистки протезов и строгого

препаратов: фиксирующий крем, фиксиру-

соблюдения гигиены полости рта как ос-

ющий порошок и фиксирующая прокладка,

новных факторов профилактики стоматита

которые нужно наносить на съемные

(несмотря на их способность инги-бировать

протезы 1—2 раза в течение суток. При этом

рост патогенной микрофлоры).

достигается не только улучшение фикса-

Изучая жевательную эффективность у

ции, но и ускорение адаптации к съемным

пациентов,

пользующихся

съемными

зубным протезам. Популярность адгезив-

пластиночными протезами с

нанесенным

ных препаратов так велика, что в Велико-

на их базис адгезивным препаратом, ра-

британии, например, за год было использо-

диотелеметрическим методом, а также ис-

вано 80 т порошков и кремов.

следуя возможности их влияния на бакте-

Японскими

исследователями

был

риальную флору полости рта, пришли к

предложен клей на основе водораствори-

выводу, что применение адгезивных

мого

высокомолекулярного

вещества,

препаратов увеличивает силу сжатия зуб-

содержащий микрокапсулы с жирораст-

ных рядов и снижает время, требующееся

воримыми витаминами и связующий агент,

на пережевывание стандартной пищи.

соединяющий

эти

микрокапсулы

с

Таким образом, применение адгезивов у

клеящими веществами. Они применяли

больных,

пользующихся

съемными

данный адгезив у пациентов, пользу-

протезами при полном отсутствии зубов,

ющихся съемными пластиночными про-

актуально и эффективно, так как их ис-

тезами.

пользование

не требует дополнительной

Некоторые ученые применяли адге-

модернизации протезов, а применение

зивные средства в качестве улучшения

адгезивов улучшает фиксацию и стабиль-

фиксации съемных протезов и как про-

ность протезов.

филактическое средство протезных сто-

В 2003 г. Н.В.Курбаковой, И.Ю.Лебе-

матитов. Добавляя в адгезивные препа-

денко, А.П.Вороновым, И.А.Вороновым

42

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

(кафедра

госпитальной ортопедической

Сотрудники

кафедры

госпитальной

стоматологии

МГМСУ),

В.Н.Царевым

ортопедической

стоматологии МГМСУ

(кафедра

микробиологии

МГМСУ),

(И.А.Воронов, И.Ю.Лебеденко, А.П.Во-

Г.А.Чухаджян (АОЗТ «Норд Ост») разра-

ронов, С.Д.Арутюнов, Г.А.Чухаджян) со-

ботан порошок для улучшения фиксации

вместно с АОЗТ «Норд Ост» разработали

пластиночных протезов при наличии у

трехслойную пленку «Протоплен-М» (рис.

пациентов

дрожжеподобных

грибов рода

3.4) для улучшения фиксации полных

Candida.

После

сравнительного анализа

съемных протезов и ускорения заживления

различных

фунгицидных

препаратов

пролежней под протезами.

авторы пришли к выводу, что дифлюкан

Для ускорения заживления ран в состав

обладает наиболее выраженной фунги-

пленки включен препарат, содержащий

цидной активностью. Адгезивные свойства

смесь

низкомолекулярных

пептидов и

лечебно-адгезивного порошка сравнивали с

производных аминокислот, полученных из

«Protefix»

(Германия)

и

«Прото-пор»

крови молочных телят — препараты

(Россия). По данным разработчиков,

солкосерил («Solko», Швейцария), ак-

лечебно-адгезивный порошок показал

товегин («Nykomed», Норвегия) и др.

лучшие результаты.

Для продления времени фиксации про-

Автор

рекомендует

при

изготовлении

теза в состав введены частично-раствори-

новых протезов и наличии у больного

мые в воде полимеры, их количество не

Candida пользоваться порошком в течение

превышает 5% от массы основного (водо-

2 нед., а в дальнейшем раз в 6—8 мес.

растворимого

клеящего)

компонента

повторять курс лечения.

пленки. Частично-растворимый в воде по-

С.Е.Жолудев указывает, что на кафедре

лимер распределен равномерно по объему

ортопедической

стоматологии

Уральской

пленки или составляет отдельную фазу,

государственной

медицинской

академии

расположенную по середине пленки. Это не

совместно с ООО «Олимп» разработано

нарушает основное свойство пленки — с

средство на основе «Тизоля» (гли-

обеих

сторон

сохранять

способность

церофосфата титана) и прополиса.

приклеиваться к влажным поверхностям.

На кафедре общей практики МГМСУ с

Для уменьшения болевых ощущений в

курсом

подготовки

зубных

техников

пленку введен анестетик.

С.Д.Арутюновым, Р.А.Ахмедовым, Г.А.Чу-

Таким образом, эта адгезивная пленка

хаджяном разработана пленка «Протоплен»

для фиксации съемных протезов обладает

для улучшения фиксации зубных протезов,

комплексными свойствами:

которая растворяется в полости рта через 5

• двусторонней адгезией (с обеих сторон

ч.

она может приклеиваться как к по-

Глава 3. Обследование больного. Диагноз

43

верхности пластмассы протеза, так и к

ями, не нарушая обычный ритм жизни и

поверхности слизистой оболочки

питания пациентов. Пленка растворяется

десны, без применения клея или дру-

во рту через 10—12 ч. Исследования,

гих вспомогательных компонентов);

проведенные И.А.Вороновым, показали,

ловленным наличием в составе пленки

функционального

присасывания

протезов

безбелкового гемодиализата из крови

усиливается в 10—35 раз.

здоровых молочных телят;

Еще одним моментом в профилактике

• анестезирующим действием — умень-

осложнений при съемном протезировании

шается болезненность пролежней.

с

помощью

предлагаемых

пленок

Под действием слюны или воды в по-

(прокладок) мы считаем некоторую изо-

лости рта или вне ее происходит переход

ляцию слизистой оболочки от токсического

пленки в гидроколлоидное состояние, за

действия материала базиса.

счет чего и происходит полное исключение

Таким образом, предлагаемые лечебно-

полых пространств между поверхностями

адгезивные пленки (прокладки) обладают

протеза и протезного ложа, которые

профилактическим, лечебным, обезболи-

являются нишами для развития патогенной

вающим, изолирующим свойствами. С их

микрофлоры и фактором, ослабляющим

помощью можно перераспределять жева-

адгезию. Пленка прозрачна, не имеет

тельную нагрузку и обеспечивать фикса-

вкусовых

особенностей

и

запаха.

цию съемных протезов. Особенно показа-

Благодаря наличию в составе пленки

тельно применение «Протоплена-М» при

ранозаживляющего препарата

создается

изготовлении челюстно-лицевых протезов.

возможность бороться с осложнени-

Глава 4. Оттиски

45

личными модификациями сохранилась до

вать это давление мы не в состоянии, его

настоящего времени.

величина зависит от силы и умения врача.

В связи с развитием стоматологического

Следует признать, что наилучшими

материаловедения меняются

практически

оттисками нужно считать «оттиски, по-

только материалы, которые используются

лученные под силой жевательного давле-

для выполнения этой процедуры.

ния самого пациента». Эти оттиски полу-

В настоящее время, получая функцио-

чают старыми, имеющимися у больного

нально-присасывающийся оттиск, ложка

протезами, естественно, если они имеют

изготавливается несколько короче (на 1—2

правильные границы. В других случаях

мм не доходя до нейтральной зоны), затем

изготавливают ложки-базисы с прикус -

оформляют края специальным пластичным

ными валиками.

воском (базисный не подходит), первым

4.2. ЛОЖКИ ДЛЯ СНЯТИЯ ОТТИСКОВ

слоем Optosil, lvolen и т.д., а затем

получают окончательный оттиск каким-

Оттискная ложка — это твердый кар-

либо жидким оттискным материалом. Или

кас, повторяющий в большей или меньшей

обычным методом получают оттиск, а

степени форму челюсти, который служит в

затем по краю и по линии «А» повторно

качестве опоры для оттискного материала

добавляют

небольшое

количество

при получении оттиска.

оттискного материала и опять вводят в

Ложка должна

удовлетворять целому

полость рта и так достигают функ-

ряду требований, без соблюдения которых

ционального присасывания.

не может быть получен хороший оттиск.

По давлению на подлежащие ткани

Эти требования различны в зависимости от

оттиски делятся на разгружающие и ком-

объекта оттиска, размеров челюстей и

прессионные.

условий получения самих оттисков (рис.

Разгружающие оттиски получают ка-

4.1).

ким-либо жидким материалом, например

Оттискные ложки были предложены в

альгинатом.

1815 г. французским врачом Делабар-ром,

Компрессионные оттиски получают под

и с тех пор появилось большое количество

давлением, например тиоколом или

ложек различных

размеров и форм для

цинкоксидэвгенолом. Однако регулиро-

получения оттисков с беззубых челюстей.

46

РазделI.Ортопедическоелечениебольныхприполнойутратезубов

Все ложки можно разделить на две

оттиска и его результатов имеет индиви-

большие группы: стандартные и индиви-

дуальная ложка, приготовленная для

дуальные.

каждого пациента в отдельности.

Стандартные — это обычно металличе-

В

последние

годы индивидуальные

ские или пластмассовые ложки, опреде-

ложки из воска практически нигде не из-

ленных размеров и формы, изготовленные

готавливают, а делают жесткие ложки. В то

фабричным путем, и поэтому нет точного

время, когда единственным оттискным

соответствия между ложкой и челюстью.

материалом был гипс, необходимы были

В связи с тем, что в последние годы

индивидуальные ложки, изготовленные по

анатомические оттиски, как правило,

второму слою воска, обжатого на модели.

получают с помощью альгинатных мате-

Такая

методика

изготовления ложек

риалов,

то стандартные ложки выпускают

предусматривала наличие пространства для

изготовлены из металла или пластмассы.

тонкий слой гипса мог раскрошиться.

Некоторые фирмы ложки для беззубых

В настоящее время, когда имеется

челюстей выпускают в наборах, где име-

большое количество оттискных материалов

ется по 5 размеров для нижней и верхней

и гипс уже не используется для получения

челюстей.

функционально-присасывающихся

Индивидуальная ложка — это оттиск-

оттисков, ложки изготавливают непо-

ная ложка, предназначенная для снятия

средственно на моделях. При такой ме-

окончательного оттиска и изготовленная в

тодике изготовления ложек место для от-

соответствии с анатомо-топографиче-

тискного материала не предусматривается,

скими особенностями зубочелюстной

так как силиконовые, тиоколовые и

системы данного пациента.

цинкоксидгваяколовые массы не крошатся,

не рвутся, поэтому толщина оттиска может

4.2.1. Изготовление и применение

быть минимальной. В связи с тем, что

индивидуальныхложек-базисовиз

ложка

обжимается непосредственно

на

пластмассы

модели, правильнее ее называть ложка-

Существует несколько методов изго-

базис. При использовании этих масс

товления индивидуальных ложек, которые

индивидуальные ложки из воска также

со временем претерпевали изменения.

неприемлемы, так как они могут

Принципиально

материалы и

методы

деформироваться в полости рта. Кроме

для

изготовления

индивидуальных

ложек

того, современные оттискные материалы к

можно разделить на следующие группы:

воску не прилипают и при выведении

•

воск;

оттиска из полости рта могут отставать от

•

пластмассы холодной полимеризации

восковой ложки. Ложки изготавливают на

(наиболее распространенная группа);

модели, полученной по анатомическому

•

светоотверждаемые материалы (на-

оттиску из пластмассы «Кар-бопласт-М»,

ходят все большее применение);

выпускаемой

промышленностью

•

термопласты;

специально для этой цели, или любой

•

комбинированные методики.

другой

пластмассы

холодной

по-

Уже в начале XX в. Kantorowicz, Baiters,

лимеризации.

Brill и др. считали, что существенное

После обследования больного, у кото-

значение для функционального

рого отсутствуют все зубы, приступают к

получению анатомических оттисков. Этот

Глава 4. Оттиски

47

тановку ложки с оттискным материалом на

После этого ложку с оттискной массой

челюсти, оформление краев оттиска,

вводят в полость рта, с умеренной силой

выведение оттиска, оценку оттиска.

прижимают к челюсти и оформляют края

С

целью

получения анатомического

активными

и

пассивными

способами

оттиска подбирают стандартную метал-

(вначале больной производит движение

лическую ложку для беззубых челюстей по

языком и губами, а затем врач пальцами

номеру,

соответствующему

величине

массирует его щеки и губы). После

челюсти.

структурирования оттискной массы ложку

Из

оттискных материалов

применяют

с оттиском осторожно выводят из полости

термопластические

или

альгинатные

рта. При оценке оттиска обращают

массы. Нужно отметить, что термопла-

внимание на то, как проснялось про-

стические массы не дают четкого отоб-

странство за верхнечелюстными буграми,

ражения переходной складки, поэтому их

ретромолярное пространство, четко ли

применение

нецелесообразно.

При

отобразились уздечки, нет ли пор и т.д.

незначительной

атрофии

альвеолярных

Химическим

карандашом

на

оттисках

отростков можно использовать альги-

отмечают границы будущих индиви-

натные оттискиые материалы. Однако при

дуальных ложек и передают в зуботехни-

выраженной атрофии, когда необходимо

ческую лабораторию для их изготовления,

расправить

подвижную

слизистую

где техник отливает модели.

оболочку

или

переместить

подъязычные

Затем на модели химическим каран-

железы, расположившиеся на вершине

дашом

очерчивают

границы

будущей

альвеолярного

гребня

беззубой

нижней

ложки, которые должны доходить до пе-

челюсти, применение этих масс вызывает

реходной складки слизистой оболочки,

определенные

трудности.

Поэтому

модель

покрывают

изоляционным лаком

используют

альгинатные

массы

более

«Изокол». Размешивают нужное ко-

густой консистенции или размешивают их

личество пластмассы «Карбопласт-М» и по

с меньшим количеством воды.

достижении

тестообразной

консистенции

При лечении больных с выраженной

из нее делают толстую пластинку по форме

атрофией альвеолярных отростков, ос-

верхней или нижней челюсти, которую

ложненной «болтающимся гребнем», от-

обжимают на модели по очерченным

тиск должен быть получен без давления и

границам. Для этих целей Д.Се-ребровым

при этом с использованием таких масс,

(2003) предложены специальные штамп и

которые не сместили бы и не сдавили

контрштамп, при прессовке в которых

гребень. С этой целью возможно приме-

пластмассового

теста

получаются

нение альгинатных масс более жидкой

пластины, напоминающие по форме

консистенции.

верхнюю и нижнюю челюсти (см. рис. 4.2).

Перед получением оттиска стандартную

А затем они обжимаются по модели. Затем

ложку (ее края) целесообразно ин-

из небольших

кусочков пластмассового

дивидуализировать. Для этого по краю

теста делают ручку, располагая ее

ложки укладывают размягченную и со-

перпендикулярно поверхности ложки, а не

гнутую пополам полоску воска, прикле-

с наклоном вперед. Такое положение ручки

ивают к краю горячим шпателем и, введя

не будет мешать при оформлении краев

ложку в полость рта, обжимают воск по

оттисков. Если на нижней челюсти

скату альвеолярных отростков. Участки

атрофированный альвеолярный отросток и

воска, зашедшие на активно-подвижную

границы

протезного ложа

получились

слизистую оболочку, срезают.

узкими, то ручку изготавливают большей

ширины — до

48

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Глава 4. Оттиски

Рис. 4.2. Штампы и

контрштампы для

изготовления

индивидуальныхложек.

премоляров. При такой ручке пальцы врача

Многие западные фирмы в последние

не будут деформировать края оттиска при

годы выпускают

большое

количество

удержании его на челюсти и ложка не

различных материалов, которые отвер-

будет

прогибаться.

В

отсутствие

ждают при помощи света. Как правило, это

карбопласта

такие

ложки

можно

пластины, по форме напоминающие

изготовить из протакрила, редонта или

верхнюю и нижнюю челюсти.

любого другого материала, например

По анатомическому оттиску изготав-

светоотверждаемого.

ливается гипсовая модель, на которой

После затвердения пластмассы (10—15

рисуется граница будущей индивидуальной

мин) ложку снимают с модели и

ложки-базиса.

Берется

пластина

обрабатывают

фрезами

и корундовыми

незаполимеризованной

пластмассы

и

головками, начиная с поднутрений, следя

плотно обжимается по модели. Излишки

за тем, чтобы края соответствовали

срезаются скальпелем. Из обрезков

границам, очерченным на модели. Толщина

изготавливается ручка и, если нужно,

края ложки должна быть не менее 2,0 мм.

утолщаются края ложки. Затем модель с

При очень тонком крае ложки трудно

обжатой

ложкой

помещается

в

добиться

достаточной

объемности края

специальный светоотверждающий аппарат

оттиска (рис. 4.3).

(рис. 4.4).

50

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

и т.п. При смещении ложки ее укорачи-

напряжения мышцы языка и дна полости

вают в определенных местах.

рта. Укорочение ложки слева устанав-

При глотании

смещение

оттискной

ливают при дотрагивании кончиком языка

ложки с нижней челюсти происходит в

до правой щеки и наоборот.

результате сбрасывания ее напрягающимся

При попытке достать кончиком языка

ротоглоточным кольцом. Во избежание

кончик носа оттискная ложка сместится с

этого ложку необходимо укоротить по

челюсти, если она длинна в месте ее

задневнутреннему краю в зоне 1, как

прилегания в области прикрепления к

показано на рисунке 4.5.

челюсти подбородочно-язычных мышц и

При широком открывании рта и вытя-

уздечки языка. В этих случаях ложку

гивании губ смещение оттискной ложки

необходимо укоротить в зоне 5.

обусловлено действием щечных и подбо-

родочных мышц. В таких случаях ложку

4.3.ПОЛУЧЕНИЕФУНКЦИОНАЛЬНО-

укорачивают по наружному краю, в зоне 2,

ПРИСАСЫВАЮЩИХСЯОТТИСКОВ

в зависимости от того, где она сбрасы-

В экспериментах было доказано, что

вается, сзади или спереди.

степень сдавления слизистой оболочки

При облизывании верхней губы языком

протезного ложа оттискными материалами

он, перемещаясь вперед, вверх и в стороны,

различна: альгинатных масс — 20%,

поднимает и натягивает попеременно

силиконовых, тиоколовых и цинкоксид-

левую и правую челюстно-подъязычные

гваяколовых — 40—60%, термопластиче-

мышцы. Если ложка в местах прилегания к

ских — до 80% (Воронов А.П., Абдурах-

этим мышцам удлинена, то ее необходимо

манов А.Ш., 1985). Анализ качества изго-

укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании

товленных протезов и степени их фиксации

кончиком языка попеременно до левой и

показал, что наилучшими массами

правой щеки ложка будет смещаться, то ее

являются те, которые при получении от-

края необходимо укоротить в зоне 4 с

тиска сдавливают подлежащую слизистую

противоположной

стороны.

Смещение

оболочку на 50% ее компрессионных

ложки в этих случаях происходит в

возможностей. Следовательно, лучшими

результате

материалами для получения оттисков