[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

Глава 4. Оттиски

51

беззубых челюстей являются сиэласт,

диаметром 3 мм. Широко используемый

тиодент и дентол.

базисный воск для этой цели не пригоден

Общеизвестно, что оттиски можно по-

— он жесткий (рис. 4.8). Восковую

лучать с применением давления и без него,

композицию наклеивают на край ложки,

однако как регулировать это давление,

разогревают, а затем вводят в полость рта

какую применять силу — вопрос очень

пациента и оформляют края. После этого

сложный. По нашему мнению, получение

получают окончательный оттиск.

оттисков под силой жевательного давления

Особо

необходимо остановиться

на

самого

больного

является

оптимальным

тактике врача при получении оттиска с

вариантом. С этой целью используют

верхней беззубой челюсти при наличии так

имеющиеся у больного протезы или

называемых подушек в задней трети неба.

изготавливают прикусные

валики

на

При этом ни в коем случае нельзя получать

жестких ложках.

компрессионные

оттиски

по всему

Хорошего функционального

присасы-

протезному ложу. Необходимо получить

вания протезов на верхних беззубых че-

разгружающий

общий

оттиск,

а

люстях при тяжелых степенях атрофии

компрессию создать только в области

можно добиться с помощью оттискного

клапанной зоны, в противном случае в от-

материала дентол или любого цинкокси-

сутствие

окклюзионного

давления

на

дэвгенольного материала. К его достоин-

протез будет размыкаться задний клапан

ствам относится также возможность по-

вторного нанесения нового слоя массы на

отвердевшую поверхность оттиска. При

этом наблюдаются

прочные соединения

второго слоя с первоначальным. Методика

состоит в следующем: после припасовки

ложки получают оттиск из дентола,

оформляя его края активным (используя

функциональные движения) и пассивным

способами. Оттиск выводят из полости рта,

вновь размешивают небольшую

порцию

дентола и тонким слоем наносят по краю

оттиска и в области линии «А». Затем

оттиск вновь вводят в полость рта, с

Рис. 4.6. Зоны нанесения второго слоя

усилием

прижимают к

подлежащим

материала или воска.

тканям, оформляя его края активными и

пассивным способами. При использовании

такой

методики

получения

оттиска

слизистая оболочка в области клапанной

зоны

несколько

сдавливается,

т.е.

улучшается контакт края оттиска с

подлежащими

тканями

и

эффект

функционального

присасывания

увели-

52

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

и протез не будет фиксироваться. Хорошей

Завершив оформление внутреннего края

фиксации протезов можно достичь,

ложки,

приступают

к

получению

получая оттиск с помощью дентола или

окончательного оттиска. С этой целью

сиэласта.

используют массу, находящуюся в метал-

На нижней

челюсти

качественные

лическом сосуде, разогревая ее до темпе-

протезы с успехом можно изготавливать по

ратуры 50—55°С. Расплавленную массу

оттискам, полученным с помощью

наносят кисточкой на всю поверхность

термопластичного оттискного материала

предварительно высушенной ложки, ко-

дентафоль (рис. 4.9). С этой целью после

торую после этого вводят в рот и прижи-

припасовки индивидуальной ложки раз-

мают к челюсти, предлагая больному про-

мягчают валик массы дентафоль, входящий

изводить

различные

функциональные

в комплект

указанного

оттискного

движения губами, языком и т.п.

материала, и приклеивают его по всему

В случае необходимости жидкий ден-

внутреннему краю последней. После по-

тафоль можно наносить на ложку повторно,

вторного размягчения валика в горячей

пока поверхность оттиска не будет точно

воде ложку вводят в полость рта и боль-

отражать

рельеф

протезного ложа.

ному предлагают проделать языком дви-

Поскольку дентафоль в полости рта

жения вперед, в стороны, вверх и т.д. Эту

полностью не отвердевает, то перед

манипуляцию можно повторить несколько

удалением оттиска изо рта ложку интен-

раз, до полного формирования краев

сивно охлаждают холодной водой. Модель

оттиска в строгом соответствии с

отливают общепринятым способом. С

особенностями

движений мягких тканей

целью отделения оттиска модель по-

дна полости рта.

гружают на несколько минут в кипящую

лочки — цинкоксидэвгеноловую пасту. Для

мопластичной массы, начиная с тех

того чтобы

избежать

чрезвычайной

участков, где проявляется наибольшая ак-

компрессии

тканей протезного ложа

тивность мышц. Каждый участок ложки

употребляют хорошо разогретую термо-

формируют отдельно,

последовательно

пластичную массу, а ложку заполняют ею

разогревая термопластичную массу. Необ-

без избытка. При снятии предварительного

ходимо предварительно сформировать края

оттиска

используют

функциональные

оттиска не только в пределах подъязычной

пробы, что в последующем значительно

области и дистального отдела неба, как это

облегчает

припасовку

индивидуальной

рекомендует В.Ю.Курлянд-ский (1964), а

ложки. На предварительной модели в

на всем протяжении периферии протезного

соответствующих местах, где требуется

ложа. Применяя функциональные пробы,

разгрузка

слизистой

оболочки,

следует

предостеречь

больного

от

прокладывают тонкую фольгу. По пери-

форсированных движений.

ферии толщину фольги уменьшают и

Перед снятием функционального от-

сводят на нет. Такая изоляция должна быть

тиска ложку для верхней челюсти перфо-

создана в области небного валика (торуса)

рируют нанесением двух рядов отверстий

слизистой оболочки, а также при

середине твердого неба. Перфорация ложки

значительной

атрофии

челюстей

на

требуется для удаления избытка оттискного

участках, соответствующих выходу сосудов

материала

при разгрузке

срединного

и нервов.

участка неба. Окончательный оттиск

Считаем нужным подчеркнуть, что

снимают

эвгенолоксицинковой

пастой,

изоляцию слизистой оболочки в указанных

которая отображает разгруженные

зоны

выше зонах следует производить до

при минимальном давлении. С области же

получения оттиска. Такая изоляция про-

альвеолярного отростка оттиск снимают со

тивопоставляется той манипуляции, ко-

значительным

пальцевым

давлением.

торая выполняется в области небного ва-

Полученный

функциональный

оттиск

лика или на других участках протезного

окантовывается воском или какой-либо

поля общепринятым способом.

другой термопластичной массой. Полоску

Преимущества разгрузки слизистой

воска толщиной 3 мм и шириной 5 мм

оболочки по сравнению с полным разоб-

прикрепляют к оттиску на всем

щением, выполняемым в лаборатории,

протяжении, отступя от его края не менее

заключаются в том, что сохраняется ос-

чем на 3—5 мм.

лабленный контакт базиса протеза с раз-

После получения модели воск убирают,

груженными участками слизистой обо-

а на модели остается четкая граница —

лочки. Разгрузкой предотвращается лишь

функционально

оформленная и

объемно

нежелательное

повышение

давления

на

воспроизведенная клапанная зона протеза.

протезное ложе, которое может возникнуть

Методика

получения

оттиска

с

во время жевания пищи. Неполное же

избирательным

давлением

на

ткани

прилегание протеза к отдельным участкам

протезного ложа показана при всех типах

протезного ложа отрицательно сказывается

слизистой оболочки в этой области.

на его фиксации и, кроме того, может

М.А.Нападов и А.Л.Сапожников (1964),

способствовать

возникновению

П.Танрыкулиев (1975) предлагают не

гиперплазии слизистой оболочки.

только получать функционально-приса-

Подготовив и припасовав ложку, при-

сывающийся оттиск, но и накладывать

ступают к функциональному оформлению

оттискной материал на наружную по-

ее краев с помощью валика из тер-

верхность ложки или протеза и таким об-

Глава 4. Оттиски

55

разом моделировать эту поверхность ба-

ставление о форме протезного базиса.

зиса протеза. М.А.Нападов и А.Л.Сапож-

Однако после введения протеза в рот

ников назвали свою методику «функцио-

больные, как правило, дают ему высокую

нально-тонической» и использовали с этой

оценку, а процесс адаптации протекает

целью

оттискной

материал

про-

быстрее и без осложнений. Функцио-

лонгированного

действия

«Ортокор».

нально-тоническая форма базиса обес-

П.Танрыкулиев называет указанный метод

печивает фиксацию протеза нижней че-

«объемным моделированием». Авторы

люсти в тех случаях, когда нельзя добиться

указывают, что применение этой методики

функционального присасывания и не-

позволило

моделировать

протез

в

состоятельны силы адгезии.

соответствии

с

оптимальным объемом

С целью улучшения фиксации и ста-

протезного пространства. Форма базиса

бильности протезов на беззубых челюстях

протеза, изготовленного по функцио-

в последние годы широко применяют

нально-тоническому оттиску, часто при-

внутрикостные имплантаты различной

чудливая и не укладывается в наше пред-

формы и из разных материалов.

Следующий клинический этап проте-

собственно

жевательные

и

височные

зирования больных при полном отсутствии

мышцы на обеих сторонах сокращаются

зубов различные авторы трактуют по-

одновременно и равномерно, средняя ли-

разному и называют определением прикуса,

ния лица совпадает с линией, проходящей

определением

центральной

окклюзии,

между центральными резцами верхней и

определением

центрального

соотношения

нижней челюстей, суставные головки

челюстей (Бетельман А.И., Бынин Б.Н.,

располагаются у основания скатов сустав-

1947; Курляндский В.Ю., 1953; и др.).

ных бугорков.

Б.Р.Вайнштейн (1974) называет этот этап

Brill и соавт. (1959) различают еще и

«определение ориентиров для построения

ретрузивное (крайне заднее) положение

элементов прикуса».

нижней челюсти, из которого она не может

Центральная окклюзия — это функцио-

быть смещена дистально, так как ее

нальное положение нижней

челюсти, из

смещение

ограничивают

связки

сустава.

канчиваются все жевательные движения. В

челюсть смещается кзади от центральной

течение жизни высота центральной ок-

окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не

клюзии меняется и зависит от наличия и

совпадает с центральной окклюзией.

стертости жевательных зубов. Эти со-

Л.В.Ильина-Маркосян отмечает

еще и

стояния сочетаются с изменениями в ви-

«привычную окклюзию», которая может

сочно-нижнечелюстных суставах.

возникнуть

при

частичном

отсутствии

Центральная окклюзия характеризуется

зубов, патологической стертости или когда

максимальным контактом всех режущих и

имеются

пластиночные

протезы

при

жевательных поверхностей зубов; мышцы в

полном отсутствии зубов и стертости бу-

положении

центральной

окклюзии

гров и режущих краев.

развивают максимальную тягу. В ходе экс-

Перечисленные выше положения ниж-

перимента, проведенного на кафедре гос-

ней челюсти по отношению к верхней

питальной

ортопедической

стоматологии

необходимо знать, так как в клинической

МГМСУ, это положение подтвердить не

практике с ними приходится постоянно

удалось. Имеется возможность зафикси-

сталкиваться.

ровать снижение мышечной тяги между

При протезировании больных, у кото-

центральной окклюзией и снижением вы-

рых отсутствуют все зубы, определяют

соты прикуса, а при повышении высоты

центральное соотношение челюстей, а не

центральной окклюзии (до определенного

центральную окклюзию, так как на этом

предела) разница в мышечной тяге не оп-

этапе имеются

окклюзионные

восковые

ределяется (Воронов А.П., 1986). В поло-

валики, а не зубные ряды.

жении центральной окклюзии происходит

Определить центральное

соотношение

наиболее эффективное дробление пищи,

челюстей — это значит определить поло-

Глава 5. Определение центрального соотношения челюстей

57

жение нижней челюсти по отношению к

челюстей,

описанный

Б.Т.Черных

и

верхней в трех взаимно перпендикулярных

С.И.Хмелевским (1973). Суть метода за-

плоскостях — вертикальной, сагиттальной

ключается в том, что на жестких базисах

и трансверсальной.

верхней и нижней челюстей с помощью

Все методы определения центрального

воска укрепляют регистрирующие плас-

соотношения челюстей можно

разделить

тинки. На верхней металлической плас-

на статические и функциональные. В ос-

тинке укреплен штифт, а нижняя покрыта

нову

статических

методов

положен

тонким слоем воска. При различных

принцип постоянства центрального со-

движениях нижней челюсти на нижней

отношения челюстей. К ним относятся

пластинке, покрытой воском, очерчивается

метод

Юпитца,

который

предложил

ясно выраженный угол, в области вершины

«циркуль золотого сечения»; метод Вут-

которого

следует

искать

центральное

сворда, утверждавшего, что расстояние

соотношение челюстей. Затем поверх

между углом глаза и углом рта равняется

нижней пластинки

накладывают

тонкую

расстоянию между кончиком носа и под-

целлулоидную пластинку с углублениями,

бородком в положении центральной ок-

совмещая одно из углублений с вершиной

клюзии; метод Гизи, определявшего вы-

угла, и приливают ее воском. Больному

соту нижнего отдела лица по выраженно-

вновь предлагают закрыть рот и, если

сти носогубных складок. Все эти методы

опорный штифт попал в углубление

неточны и в основном дают завышение

пластинки, базисы закрепляют по бокам

размеров нижнего отдела лица.

гипсовыми блоками, удаляют из полости

рта и переносят на гипсовые модели

5.1. МЕТОДЫОПРЕДЕЛЕНИЯ

челюстей.

ЦЕНТРАЛЬНОГОСООТНОШЕНИЯ

Все перечисленные методы определения

ЧЕЛЮСТЕЙ

центрального

соотношения

челюстей

не

Haber предложил применять жесткие

нашли широкого применения из-за

базисы и определять высоту центрального

сложности или неточности определения,

соотношения челюстей с помощью гнато-

поэтому

в

повседневной

практике

динамометра. Поскольку мышцы в поло-

применяют

анатомо-физиологический

жении

центральной

окклюзии

развивают

метод.

наибольшую тягу, Haber ориентировался

по наибольшим показателям гнатодина-

5.1.1. Анатомо-физиологический метод

мометра. По методике Гизи впереди верх-

Из анатомии известно, что при пра-

него воскового валика укрепляют малень-

вильной форме лица губы смыкаются

кий штифт, на восковом валике нижней

свободно, без напряжения, носогубные и

челюсти — металлическую пластинку с ре-

подбородочные складки слегка выражены,

гистрирующим столиком, покрытым тон-

углы рта немного опущены.

ким слоем воска. Штифт должен касаться

Физиологической основой этого метода

поверхности столика. Больному предла-

является

положение

относительного

гают производить движения нижней че-

физиологического покоя нижней челюсти и

люстью в стороны до утомления. На сто-

тот факт, что окклюзионная высота меньше

лике штифтом очерчивается угол прибли-

высоты при физиологическом покое на 2—

зительно в 120°. Расположение штифта на

3 мм. Физиологический покой — это

вершине угла и будет показывать цент-

свободное положение нижней челюсти,

ральное соотношение челюстей.

при котором расстояние между зубами

Существует еще

внутриротовой метод

равняется 2—3 мм и жевательные мышцы

регистрации центрального соотношения

слегка напряжены.

58

РазделI,Ортопедическоелечениебольныхприполнойутратезубов

Сначала производят осмотр моделей, на

го валика может выступать из-под губы на

которых

должны

быть

карандашом

2 мм (J), быть на ее уровне (2) или рас-

отмечены границы будущего протеза,

полагаться выше края верхней губы на 2

резцовый сосочек, небные ямки, торус,

мм и более (/) (рис. 5.1).

линия середины альвеолярного отростка,

Определив

уровень

протетической

верхнечелюстные бугры, срединные линии,

плоскости, приступают к ее формированию

нижнечелюстной

слизистый

бугорок.

вначале во фронтальном отделе, а затем в

Средняя линия и линия середины

боковых. Формирование заключается в

альвеолярного

отростка

должны

быть

создании на валике плоскости, во

выведены на цоколь модели. Базисы, на

фронтальном

отделе

параллельно

которых укрепляют окклюзионные валики,

зрачковой линии, а в боковых — носоуш-

готовят из прочного воска или пластмассы.

ной, проводят его методом срезания или

Следует

отдавать предпочтение жестким

наращивания воска на плоскость валика,

базисам

для

исключения

возможной

изготовленного техником.

деформации, особенно при сложных

При формировании валика во фрон-

анатомических условиях в полости рта.

тальном отделе, как уже отмечалось, ори-

Базисы должны

плотно

охватывать

ентируются на зрачковую линию. При этом

модель, а края их точно соответствовать

используют две линейки. Одну помещают

границам будущего протеза. Необходимо

под верхний валик, вторую устанавливают

проследить за тем, чтобы края базисов не

по линии зрачков. Эти линейки должны

были острыми. Затем проводят коррекцию

быть параллельными (рис. 5.2). Затем

окклюзионного воскового валика. На

приступают

к

созданию

протетической

верхней челюсти высота валика должна

плоскости в боковых отделах. С этой целью

быть во фронтальном отделе прибли-

одну линейку устанавливают под верхним

зительно 1,5 см, а в области жевательных

валиком, а другую — на уровне нижнего

зубов — 5—7 мм. Во фронтальном отделе

края

крыла

носа и слухового прохода

верхний валик должен слегка выступать

(камперовская линия). Они также должны

вперед, ширина его должна быть 3—4 мм,

быть

параллельными.

В

случае

на боковых участках валик должен вы-

необходимости

воск

срезают

или

ступать от вершины альвеолярного гребня

наращивают в боковых отделах.

на 5 мм и по ширине доходить до 8—10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на

верхней челюсти по периметру и форме

должен

соответствовать будущей

зубной

дуге.

Базис с окклюзионным валиком вводят в

полость рта и определяют положение

верхней губы: она не должна быть

напряжена или западать. Коррекцию по-

ложения губы производят, срезая или на-

ращивая воск на вестибулярной поверх-

ности валика. Затем определяют его высоту

во фронтальном отделе. При этом

необходимо помнить, что поскольку длина

верхней

губы

может быть

различной, в

Рис. 5.1. Варианты положения верхнего

зависимости от этого край верхне-

окклюзионноговалика по отношению к