[Voronov_A.P.,_Lebedenko_I.YU.,_Voronov_I.A.]_Orto(BookSee.org)

32

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 2.6. Вульгарная

пузырчатка.

ванная поверхность. Заболевание протекает

шинство исследовании показало, что ку-

длительно и в большинстве случаев

рение действительно

является

фактором

доброкачественно.

риска. Некоторые авторы считают, что

Лечение. Основные средства — корти-

только совместное воздействие инсоляции

костероиды и цитостатики. Терапия должна

и курения несет достоверный риск

приводиться

непрерывно

в течение

возникновения рака губы (относительный

неопределенно

длительного

срока до

риск 15,4). Другие авторы считают, что

полного исчезновения высыпаний. Ан-

инсоляция и курение являются неза-

тибиотики и сульфаниламидные препараты

висимыми факторами риска появления на

назначают в случаях вторичной инфекции.

губах диспластических и злокачественных

Местно: общие ванны с перман-ганатом

поражений (рис. 2.7).

калия слабой концентрации, экстрактом

Ясно, что в процессе канцерогенеза

пшеничных отрубей, отваром дубовой

участвуют и другие факторы, поскольку

коры, антибактериальные мази или водные

огромное число людей курят, но рак губы

растворы

анилиновых

красителей.

возникает относительно нечасто. Тем не

Пораженную слизистую оболочку полости

менее явное большинство (примерно 80%)

рта

орошают

теплыми

0,25—0,5%

больных раком губы постоянно курят.

растворами новокаина, риванола (1:1000),

настоем ромашки, эвкалипта. Больные

2.8. РАКСЛИЗИСТОЙОБОЛОЧКИ

пузырчаткой

находятся на

диспансерном

ПОЛОСТИ РТА

учете и получают при амбулаторном

Рак слизистой оболочки полости рта в

лечении

лекарственные

препараты

подавляющем большинстве случаев связан

бесплатно. Им необходимо избегать

с

воздействием

табачного

дыма.

физической

перегрузки

и

нервного

Чрезмерный

прием

алкоголя действует

напряжения, соблюдать режим отдыха и

синергично с табачным дымом, что зна-

сна.

Не

допускается

перемена

чительно усиливает

риск

возникновения

климатических условий, лечение мине-

рака. Выкуривающие более 50 пачек в год

ральными водами на курортах.

имеют в 77,5 раз больший риск развития

рака слизистой оболочки полости рта, чем

2.7. РАК ГУБЫ

некурящие.

Интересно,

что

среди

Основными факторами риска возник-

мормонов, которые не употребляют

новения рака губы считаются воздействия

алкогольные напитки и не курят, рак по-

солнечных лучей и табака. Боль-

Глава 2. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта

33

лости рта практически не встречается.

матери к ребенку, а также при тесных бы-

Таким образом, все типы табака и способы

товых контактах (пользование общей по-

его

употребления увеличивают

риск

стелью, предметами гигиены и т.д.) с

развития рака полости рта. Тот факт, что у

больными, имеющими заразные прояв-

курящих более плохой прогноз в отно-

ления заболевания на коже и слизистых

шении онкологических заболеваний, ве-

оболочках.

роятно, связан с побочным воздействием

Инкубационный период болезни про-

табачного дыма на иммунную систему

должается 3—4 нед., прием трепонемо-

больных, в том числе на местный имму-

цидных антибиотиков (пенициллинов,

нитет. Так, например, у курящих (как

тетрациклинов, макролидов, цефалоспо-

практически здоровых, так и больных

ринов) по поводу интеркуррентных забо-

меланомой) выявлена значительно более

леваний может пролонгировать инкуба-

низкая активность естественных киллеров

ционный период до 2—3 мес. Реакция

в

отношении

культивированных клеток

Вассермана у пациента, находящегося в

меланомы, чем у некурящих людей.

инкубационном периоде, отрицательная. С

Курящие по сравнению с некурящими

3—4-й недели могут быть положи-

имеют более низкие уровни IgG и IgA в

тельными реакция иммунофлуоресцен-ции

сыворотке крови. Большинство иссле-

(РИФ)

и

иммуноферментный

анализ

дователей считают основным механизмом

(ИФА). Заражение от больного, на-

индукции онкологических заболеваний как

ходящегося

в инкубационном

периоде

прямое канцерогенное действие табачного

сифилиса, возможно только через кровь.

дыма на кожу, так и системное

Плохо обстоит дело, когда увеличены не

воздействие, поскольку никотин и другие

паховые, а шейные и подчелюстные

компоненты

табака

обнаружены

в

лимфатические узлы. Нередко это бывает у

различных жидкостях и тканях организма.

молодых девушек, заразившихся си-

филисом при оральном сексе. Девушки-

2.9. СИФИЛИС

подростки нередко начинают с него свои

Сифилис передается

в подавляющем

сексуальные

контакты

с подспудной

большинстве случаев при половых кон-

мыслью

о

сохранении

физиологической

тактах, но инфекция может переноситься

девственности и предохранении от бере-

также при переливании крови от больного

менности. При таком пути заражения

донора, через плаценту от больной

шанкр располагается на слизистой обо-

лочке рта (см. рис. 2.8), чаще в области

34

РазделI.Ортопедическоелечениебольныхприполнойутратезубов

Рис. 2.8. Сифилис языка.

миндалин, и может напоминать лакунар-

лишенные сосочков, — папулы языка. Эта

ную ангину (язвенный шанкр) либо обо-

картина

носит

название

«симптом

стрение хронического тонзиллита (ати-

скошенного луга». Все проявления в по-

пичный безъязвенный шанкр-амигдалит, с

лости рта весьма заразны, что требует от

резким увеличением миндалины). Девушка

стоматологов большой осторожности, как в

может попасть на прием не только к

интересах других пациентов, так и в своих

хирургу, но даже, чаще всего, к терапевту,

собственных.

а иногда к гематологу, оторинола-

Здесь уместно остановиться на воз-

рингологу. Если не предполагать воз-

можности

профессионального

заражения

можность сифилиса и не взять кровь на

медицинского персонала от неле-ченного

серологические реакции, первичный си-

больного сифилисом. Это может произойти

филис останется невыявленным, и, воз-

при хирургическом вмешательстве в случае

можно, его течение будет извращено не-

ранения рук хирурга и попадания в ранку

целенаправленным применением анти-

крови пациента.

биотиков.

Описаны случаи заражения патолого-

Проявления вторичного сифилиса при

анатомов при травмировании рук во время

рецидивах высыпаний очень разнообразны,

аутопсии. Возможно заражение сто-

они обычно локальны, т.е. располагаются

матолога, имеющего микротравмы на ру-

на отдельных участках кожи и слизистых

ках, при контакте с заразными проявле-

оболочек. Высыпания на слизистой

ниями сифилиса на слизистой оболочке рта

оболочке полости рта обычно заставляют

и с кровью пациента. Стоматолог может

обратиться к врачу-стоматологу. Это могут

заразиться не только при прямом контакте

быть белесоватые овальные папулы на

с заразными проявлениями (язвочками,

миндалинах или на слизистой оболочке

эрозиями, эрозивными папулами), но и

щек, темно-розовые, слегка возвыша-

через инструменты и ручку бормашины,

ющиеся округлые папулы на слизистой

соприкасающиеся

с

подобными

оболочке твердого и мягкого неба, на сли-

проявлениями, расположенными на губах,

зистой оболочке губ. В углах рта нередко

слизистой оболочке или в углу рта.

образуются папулезные элементы, по-

Если имеется подозрение на сифилис,

крытые корками, а затем и трещины-за-

необходимо больного направить на про-

еды. На спинке языка могут быть видны

ведение реакции Вассермана, а затем — в

овальные участки ярко-красного цвета,

кожно-венерологический диспансер.

Глава 2. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта

35

2.10. ОРАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(СПИД) как заключительная стадия ВИЧ-

У ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ

инфекции возникает, когда вирус

БОЛЬНЫХ

иммунодефицита человека приводит

к

В эту группу включены лица с имму-

резкому снижению количества клеток

Т-

личной этиологии и, в том числе, с ВИЧ-

уровнем

является

снижение

СБ4-

инфекцией. Количество иммуносупрес-

лимфоцитов <200 клеток в 1 мл плазмы.

сированных больных растет из-за ятро-

Большинство

иммунокомпрометиро-

генной иммуносупрессии и инфекции,

ванных больных склонны к инфекциям,

вызываемой

вирусом

иммунодефицита

вызываемым микроорганизмами,

которые

человека (ВИЧ). Как правило, эти паци-

являются условно-патогенными и ак-

енты имеют различные дефекты иммунной

тивизируются при иммунодефицитах. Та-

системы, а при ВИЧ-инфекции на-

кие инфекции называют оппортунистиче-

блюдается существенное снижение ко-

скими. В ротовой полости можно наблю-

личества CD4 Т-лимфоцитов, что спо-

дать первые проявления этих инфекций.

собствует развитию тяжелых оппортуни-

Заболевания ротовой полости склонны к

стических инфекций в полости рта. Чаще

рецидивам, затяжным, тяжелым течениям,

всего это кандидоз и простой герпес, во-

нередко устойчивым к лечению, и могут

лосатая лейкоплакия языка, язвы, опухоли

распространяться,

приобретая

системный

и другие патологические процессы,

характер. В основном спектр инфекций

обусловленные различными видами ми-

шире, и их тяжесть зависит от

кроорганизмов .

выраженности иммунного дефекта. Налеты

на слизистой оболочке полости рта могут

2.10.1. Иммунокомпрометированные

часто являться причиной диссеми-

состояния

нированного заболевания.

В конце XX в. наблюдается драматиче-

Больных с подозрением на СПИД не-

ское увеличение числа иммунокомпро-

обходимо направлять в ВИЧ-центры.

метированных больных во всех странах.

Ранее это было связано с последствиями

2.11.0С0БЕННН0СТИ

лечения при трансплантации и исполь-

ОРТОПЕДИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ

зовании кортикостероидов и других ле-

БОЛЬНЫХСХРОНИЧЕСКИМИ

карств. В настоящее время тяжелые им-

ЗАБОЛЕВАНИЯМИСЛИЗИСТОЙ

мунные дефекты связывают с инфекцией,

ОБОЛОЧКИПОЛОСТИРТА

вызванной ВИЧ, которая сейчас является

В специальной литературе указывается,

главной причиной иммунодефицита.

что протезировать больных с хронически-

При ВИЧ-инфекции снижение CD4 Т-

ми заболеваниями

слизистой

оболочки

лимфоцитов

обусловлено

связыванием

необходимо в стадии ремиссии. Однако

вируса с клетками, имеющими этот маркер.

известно, что эти заболевания лечатся де-

Рецептор CD4 наряду с Т-лим-фоцитами-

сятилетиями, а иногда вообще не излечи-

хелперами имеют клетки нервной системы,

ваются. Наш клинический опыт подска-

эндотелий

сосудов

и

макрофаги,

зывает, что протезирование таких больных

находящиеся в полости рта. Совокупность

возможно в стадии ремиссии. Однако

повреждений

этих клеток

определяет

конструирование полных съемных проте-

патогенез иммунологических

нарушений.

зов имеет некоторые особенности.

Вместе с тем синдром приобретенного

Прежде

всего

необходимо

устранить

иммунодефицита

возможные

травмирующие моменты,

38

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

хотерапевтическим

мероприятиям при

желых ситуациях, расположены к врачу и

проведении ортопедического лечения

охотно выполняют все его советы и ин-

(Танрыкулиев П., 1975; Калинина Н.В.,

струкции. Беседы с больным с уравнове-

1979; и др.).

шенной психикой о предстоящих труд-

Полное отсутствие зубов накладывает

ностях при привыкании к полным съемным

глубокий отпечаток на психику пациентов

протезам и путях их преодоления дают

в молодом возрасте. Возникает ощущение

хорошие результаты. Такие больные легко

выраженное у женщин. Довольно часто

быстро привыкают к протезам.

люди, потерявшие зубы, перестают

Основную массу больных составляют

улыбаться. Представители определенных

медлительные люди (флегматики), которые

профессий (артисты, музыканты, препо-

нуждаются в более длительной подготовке.

даватели, дикторы) ассоциируют утрату

Таким

больным

следует

постоянно

зубов с необходимостью смены своей спе-

внушать, что успешное пользование

циальности или даже ухода на пенсию.

протезом в основном зависит от их

Н.В.Калинина (1979) указывает, что

старания, терпения и силы воли, направ-

врачу очень важно установить контакт с

ленных на преодоление ощущений, свя-

больным и завоевать его доверие, без

занных с наличием протеза во рту. При

которого нецелесообразно приступать к

хорошо

изготовленных

протезах

лечению. Больного необходимо внима-

психологическая подготовка является га-

тельно выслушать, обсудить с ним осо-

рантией успешной адаптации к ним.

бенности съемных протезов, разъяснить

Следующая категория — пациенты с

роль самого пациента в благополучном

легко возбудимой

нервной

системой

исходе ортопедического лечения.

(холерики). Это люди с сильной нервной

Хорошо известны случаи, когда больные

системой, нетерпеливые, вспыльчивые и

отказывались от хорошо и правильно

порой несдержанные. Они также нуж-

изготовленных протезов и, наоборот,

даются в особом внимании. При проте-

многие пациенты довольны протезами и

зировании таких больных врачу нужно

успешно пользуются ими, несмотря на

быть очень осторожным, выдержанным,

наличие явных недостатков. Это свиде-

взвешивать каждое свое слово. Людей с

тельствует о том, насколько важен пси-

такой психикой следует предупредить о

хологический настрой больного.

проблемах, с которыми им придется

Психологическая подготовка

больного

столкнуться в связи с пользованием про-

заключается в

применении

различных

тезами.

приемов общения и воздействия на него,

Наибольшие трудности психологиче-

способствующих

успешному проведению

ского характера возникают при протези-

ортопедического лечения. Однако такая

ровании больных со слабым типом нервной

подготовка может быть действенной лишь

деятельности (меланхолики). Эти люди

в том случае, если ее проводят с учетом

обычно безучастны, их не волнует

психологических

особенностей

каждого

отсутствие зубов и их внешний вид. Такие

человека.

больные обращаются к врачу лишь по на-

Как отмечает П.Танрыкулиев, наиболее

стоянию друзей или родственников.

благоприятны условия для протезирования

Таким образом, только проведя опре-

при лечении больных с уравновешенной

деленную

психологическую

подготовку

психикой (сангвиники). Люди этой

больных, можно рассчитывать на благо-

категории оптимистичны, спокойны, не

приятные

результаты ортопедического

теряют самообладания даже в тя-

лечения.

40

РазделI.Ортопедическоелечениебольныхприполнойутратезубов

края протеза к нему будет прилегать щека

фических условиях протезного ложа яв-

и фиксация протеза будет еще более

ляется применение специальных адге-

прочной, так как наружный воздух не

зивных препаратов (рис. 3.3). Отечест-

сможет разомкнуть клапан (см. рис. 3.1).

венные ученые, занимаясь данным на-

По линии «А» задний край верхнего про-

правлением, предлагали наносить на базис

теза должен на 1—2 мм перекрывать сле-

протеза

клейкий порошок «Трагакант»

пые отверстия.

(измельченный

корень

кустарника

Протезы для нижней челюсти изготав-

трагаканта), при этом увеличивалась вяз-

ливают, покрывая ретромолярное и подъ-

кость слюны и набухал слой порошка, что

язычное пространство, создавая «крылья» в

способствовало

улучшению

фиксации

ретроальвеолярном

пространстве.

Если

протеза. Затем были предложены два

даже на нижней челюсти не удается

адгезива, которые представляли собой

достичь

функциональной

присасываемо-

порошки на основе полиоксиэтилена. Они

сти протеза, то все же оправдано разумное

наносились на

поверхность

съемного

расширение границ, поскольку в ре-

пластиночного протеза, обращенную к

зультате этого уменьшается давление на

слизистой оболочке протезного ложа. Под

единицу площади протезного ложа (рис.

действием слюны клей набухал и об-

3.2). Ранее уже отмечалось, что при равных

разовывал липкую прослойку, улучшая

прочих

условиях

слизистая

оболочка

фиксацию протеза. К современным адге-

нижней

челюсти

гораздо

быстрее

зивным

препаратам

относятся также

реагирует на давление, чем верхней.

кондиционеры, составной частью которых

являются пластификатор и полимер.

3.2.1. Вспомогательные методы

Группа ученых в качестве пластификатора

фиксации

использовала

эфир

монобутилэтилен-

Одним из методов улучшения фиксации

гликоль или монобутилфталат с небольшим

съемных

пластиночных

протезов

при

количеством спирта, который, проникая в

неблагоприятных анатомо-топогра-

частицы полимера дифференци-