1. Сердце, cor

Сердце, cor (греч. – cardia), является центральным органом сердечно-сосудистой системы. Посредством ритмических сокращений оно осуществляет движение крови по сосудам.

Сердце вместе с крупными присердечными сосудами и околосердечной сумкой является органом среднего нижнего средостения.

Средняя масса сердца у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет составляет 300 г, у женщин она на 30-50 г меньше – 220-250 г. Наибольший поперечный размер сердца колеблется от 9 до 11 см, вертикальный – от 12 до 15 см, передне-задний – от 6 до 8 см.

Внешнее строение

Сердце – четырехкамерный мышечный орган, состоящий из правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Оно имеет неправильную коническую форму, слегка сплющено в переднезаднем направлении. Верхняя, расширенная часть сердца, – основание, basis cordis, направлена назад и вверх и соответствует двум предсердиям и крупным присердечным сосудам (аорте, легочному стволу, верхней и нижней полым венам, легочным венам). Верхушка сердца, apex cordis, – суженная часть, закруглена, направлена вниз, влево и вперед.

Cердце своим основанием как бы подвешено на крупных присердечных сосудах, верхушка его свободная и может смещаться относительно неподвижного основания. Камеры сердца снаружи определяются по расположению борозд.

На сердце различают две поверхности и два края. Грудино-реберная поверхность сердца (передняя), facies sternocostalis (anterior), более выпуклая, лежит позади тела грудины и хрящей III-VI ребер. Диафрагмальная поверхность (нижняя), facies diaphragmatic (inferior), уплощена, прилежит к сухожильному центру диафрагмы в области сердечного вдавления. Слева и справа находятся боковые края сердца, которые обращены к легким и поэтому называются легочными, margo pulmonalis (lateralis).

Между предсердиями и желудочками находится венечная борозда, sulcus coronaries. Предсердия располагаются выше венечной борозды, желудочки – ниже.

Граница между правым и левым желудочками соответствует межжелудочковым бороздам. Передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, идет по грудино-реберной поверхности косо и вниз от уровня венечной борозды к верхушке сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior (inferior), также направляется косо и вниз по диафрагмальной поверхности сердца от венечной борозды сердца до верхушки. Обе продольные борозды соединяются справа от верхушки сердца, образуя вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis.

Сзади и кверху от венечной борозды располагаются предсердия. Впереди предсердий находится восходящая часть аорты (справа) и легочный ствол (слева). Каждое предсердие имеет ушко. Правое ушко, auricula dextra, направлено вперед и прикрывает начало аорты. Левое ушко, auricula sinistra, несколько меньше правого и тоже направлено кпереди. Оно прилежит к легочному стволу слева. Справа от восходящей части аорты находится верхняя полая вена. Нижняя полая вена видна только над диафрагмой.

Полость сердца разделяется перегородкой на две несообщающиеся между собой половины: правую – венозную и левую – артериальную.

Каждая половина сердца, в свою очередь, состоит из одного предсердия, atrium cordis, и одного желудочка, ventriculus cordis. Сердечная перегородка, разграничивающая предсердия, называется межпредсердной перегородкой, septum interatrialе. Между желудочками имеется межжелудочковая перегородка, septum interventriculare. Таким образом, сердце включает четыре камеры – два предсердия и два желудочка.

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминает неправильный куб. Кпереди оно продолжается в добавочную полость – правое ушко, auricula dextra. В предсердии различают верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. Толщина каждой стенки не превышает 2-3 мм.

Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, v. cava superior, снизу – нижняя полая вена, v. cava inferior; снизу и справа – общий сток большинства вен сердца – венечный синус, sinus coronarius. Между отверстием верхней полой вены, ostium venae cavae superioris, и отверстием нижней полой вены, ostium venae cavae inferioris, имеется небольшое возвышение – межвенозный бугорок, tuberculum intervenosum. Он направляет у плода ток крови из верхней полой вены непосредственно в правый желудочек. У места впадения нижней полой вены в правое предсердие расположена полулунная складка эндокарда – заслонка нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris. У плодов и детей эта заслонка выражена лучше, чем у взрослых. Во внутриутробном периоде жизни она обусловливает направление тока крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие.

Расширенный задний отдел полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен, sinus venarum cavarum.

Медиальная стенка правого предсердия – это межпредсердная перегородка, septum interatriale. Она ориентирована в косом направлении. На ней имеется углубление овальной формы – овальная ямка, fossa ovalis, окруженная плотным краем овальной ямки, limbus fossae ovalis. В области ямки стенка предсердия истончена и представлена только двумя листками эндокарда. Это местоположение бывшего овального отверстия, посредством которого в период внутриутробного развития правое предсердие сообщалось с левым предсердием. Диаметр овальной ямки составляет 15–20 мм.

Внутренняя поверхность стенки правого предсердия гладкая, а в области правого ушка и прилежащей к нему передней стенки – неровная. В этом месте отчетливо определяются гребенчатые мышцы, тт. pectinati, которые заканчиваются пограничным гребнем, crista terminalis. На наружной поверхности предсердия ему соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis, проходящая на границе ушка и собственно полости предсердия. Правое предсердие сообщается с полостью правого желудочка через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventricularе dextrum. Рядом с ним расположено отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii. В устье отверстия находится заслонка венечного синуса, valvula sinus coronarii, имеющая полулунную форму. Кроме того, в правое предсердие открываются передние вены сердца, v.cordis anteriores, многочисленные мелкие точечные отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimarum.

Правый желудочек, ventriculus dexter, в нем различают собственно полость и воронкообразное продолжение кверху – артериальный конус, conus arteriosus, или воронку, infundibulum. Правый желудочек по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз, а основанием – вверх. Соответственно форме он имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную – межжелудочковую перегородку. Передняя стенка желудочка выпуклая. Медиальная стенка – межжелудочковая перегородка, septum interventriculare, имеет две части: большую (нижнюю) – мышечную часть, pars muscularis, меньшую (верхнюю) – перепончатую часть, pars membranacea. Задняя, нижняя стенка желудочка уплощена, прилежит к сухожильному центру диафрагмы. Толщина передней и задней стенок составляет 5–7 мм. Основание пирамиды обращено к предсердию и содержит два отверстия: заднее, сообщающее полость желудочка с правым предсердием – правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrio-ventriculare dextrum и переднее, открывающееся в легочный ствол – отверстие легочного ствола, ostium runci pulmonalis.

Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму. Оно снабжено правым предсердно-желудочковым, трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra, valva tricuspidalis. Одна из створок этого клапана расположена со стороны перегородки – перегородочная створка, cuspis septalis; задняя створка, cuspis posterior, прилежит к задней стенке; передняя створка, cuspis anterior, – к передней стенке. Створки представляют собой тонкие прочные пластинки овальной формы, фиксированные на фиброзном кольце, anulus fibrosus, по линии предсердно-желудочкового отверстия. Свободные края створок обращены в полость желудочка. К ним прикрепляются сухожильные нити, chordae tendineae, которые противоположным концом соединены с верхушкой одной или двух сосочковых мышц, тт. papillare. В области артериального конуса внутренняя поверхность желудочка гладкая. В собственно полости желудочка она неровная за счет идущих в различных направлениях мясистых трабекул, trabeculae carneae. Эти трабекулы слабо выражены на межжелудочковой перегородке. В полость желудочка свободно выступают конусовидной формы сосочковые мышцы – тт. papillares. Их верхушки соединяются сухожильными нитями со створками клапана. Обычно в правом желудочке имеются три главные сосочковые мышцы – передняя, задняя и перегородочная, тт. papillares anterior, posterior et septalis, и небольшие дополнительные сосочковые мышцы. От одной мышцы сухожильные нити идут к двум соседним створкам, т. е. каждая сосочковая мышца соединяется с двумя смежными створками. Это обеспечивает плотность прилегания свободных краев створок во время систолы желудочка, в результате чего предсердно-желудочковое отверстие полностью закрывается.

Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол. Отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, располагается в передней части основания желудочка. По краю отверстия находится клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, который препятствует обратному току крови во время диастолы из легочного ствола в правый желудочек. Клапан имеет 3 полулунных заслонки: спереди расположена передняя полулунная заслонка, valvula semilunaris anterior, сзади – правая и левая полулунные заслонки, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra.

Рис. 2.4. Предсердия, желудочки и межжелудочковая перегородка.

1 – auricula sinistra; 2 – atrium sinistrum; 3 – cuspis anterior valvae mitralis; 4 – truncus pulmonalis; 5 – открыты aa. coronariae; 6 – aorta ascendens; 7 – auricula dextra; 8 – valva aortae: a – valvula semilunaris sinistra, б – valvula semilunaris dextra; 9 – truncus pulmonalis; 10 – conus arteriosus; 11 – m. papillaris dexter anterior; 12 – ventriculus dexter; 13 – m. papillaris septalis; 14 – ventriculus sinister; 15 – m. papillaris sinister anterior; 16 – m. papillaris sinister posterior; 17 – pars muscularis septi interventriculare; 18 – m. papillaris dexter posterior; 19 – m. papillaris dexter anterior; 20 – ventriculus dexter; 21 – atrium dextrum; 22 – pars membranacea septi interventricularae: a – pars atrioventricularis, б – pars interventricularis; 23 – v. cava superior; 24 – valva aortae: a – valvula semilunaris sinistra, б – valvula semilunaris posterior; 25 – aorta ascendens; 26 – sinus aortae; 27 – valva mitralis; a – cuspis anterior, б – cuspis posterior; 28 – vv. pulmonalis sinistri.

Посередине свободного края каждой из трех полулунных заслонок имеется небольшое утолщение – узелок, nodulus valvulae semilunaris. В момент диастолы желудочка кровь заполняет пространство между заслонкой и стенкой легочного ствола, т. е. луночки полулунных заслонок, при этом узелки сближаются и способствуют более полному смыканию заслонок

Левое предсердие, atrium sinistrum, расположено сзади, прилежит к нисходящей части аорты и к пищеводу. По форме напоминает неправильный куб и, как и правое предсердие, имеет верхнюю, переднюю, заднюю, латеральную и медиальную стенки. Кпереди оно продолжается в добавочную полость – левое ушко, auricula sinistra, которое направлено к основанию легочного ствола. Сверху и сзади в предсердие впадают четыре легочные вены, vv. pulmonales. В отверстиях легочных вен, ostia venarum pulmonalium, как и у полых вен, клапанов нет. Медиальная стенка левого предсердия представлена межпредсердной перегородкой, septum interatriale. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, гребенчатые мышцы, тт. pectinati, развиты только в области ушка. Левое ушко более узкое и длинное, чем правое. Книзу левое предсердие сообщается с полостью левого желудочка через предсердно-желудочковое отверстие. В левом предсердии заканчивается малый, легочный круг кровообращения. Толщина стенки:2–3 мм.

Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса с основанием, обращенным вверх. В нем различают переднюю, заднюю и медиальную стенки. Четкой границы между передней и задней стенками нет. Толщина этих стенок достигает 10-15 мм. В основании конуса имеются два отверстия: левое предсердно-желудочковое, ostium atrioventricularis sinistrum, и отверстие аорты, ostium aorticum. Левое предсердно-желудочковое отверстие – овальной формы, располагается сзади и слева. Оно снабжено левым предсердно-желудочковым двухстворчатым клапаном (митральным), valva atrioventricularis sinistra (bicuspidalis) seu mitralis. Передняя створка, cuspis anterior, находится кпереди и справа; задняя створка, cuspis posterior, – слева и сзади. По размерам она несколько меньше передней. Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются сухожильные нити, chordae tendineae. Внутрь полости желудочка выступают две сосочковые мышцы – передняя сосочковая мышца, т. papillaris anterior, и задняя сосочковая мышца, т. papillaris posterior. Кроме того, как и в правом желудочке, имеются добавочные сосочковые мышцы незначительной величины. Каждая сосочковая мышца соединяется сухожильными нитями с обеими створками митрального клапана. Многочисленные мясистые перекладины на стенке левого желудочка развиты очень хорошо, особенно в области верхушки сердца.

Отверстие аорты расположено спереди, имеет округлую форму. Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Он включает в себя три заслонки: заднюю полулунную заслонку, valvula semilunaris posterior, которая располагается сзади; правую и левую полулунные заслонки, valvulae semilunares dextra et sinistra, занимающие правую и левую стороны отверстия. Узелки этих заслонок, noduli valvularum semilunarium aortae, находятся на свободных краях клапана и выражены заметнее, чем в легочном стволе. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеются луночки полулунных заслонок аорты, lunulae valvularum semilunarium aortae, (пазухи, sinus aortae). В области правой и левой луночек начинаются собственные артерии сердца – правая и левая венечные артерии, a. coronaria dextra et a. coronaria sinistra. Начальная часть аорты расширена, ее диаметр в месте расположения клапана достигает 30 мм.