Литература:

Основная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. «Непосредственное исследование больного» М. : Медицина, 1999.

2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева) М. : Медицина, 2002 (5 издание).

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная:

1. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика. – Санкт-Петербург, 2000.

2. Эпштейн К.Л. Непосредственное исследование больного. Краткое руководство для врачей. – М., Бином, 2001.

3. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням (под ред. Е.И. Чазова) – М. : Медицина, 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 4

Методика перкуссии сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. контуры и конфигурация сердца. ширина

сосудистого пучка. Диагностическое значение определения размеров сердца по Курлову

и изменения границ сердечной тупости

Актуальность темы: Владение этими методами позволяет врачу распознавать и дифференцировать ряд важных болезней сердечно-сосудистой системы (например: пороки сердца).

Цель: научиться выявлять изменения при перкуссии сердца и давать им клиническое объяснение.

Задачи:

Студент должен понимать:

1. Причины смещения границ относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.

2. Механизм образования различных конфигураций сердца.

Студент должен знать:

1. Правила перкуссии области сердца.

2. Определение понятий «абсолютная» и «относительная тупость», «сосудистый пучок», «контуры сердца», «конфигурация сердца».

3. Нормальное расположение границ сердца.

4. Диагностическое значение размеров сердца по Курлову.

Студент должен уметь:

1. Проводить перкуссию границ относительной и абсолютной тупостей сердца, сосудистого пучка.

2.Определять конфигурацию, длинник и поперечник сердца.

3. Правильно трактовать полученные изменения и давать им клиническую оценку.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Анатомия сердца.

2. Малый круг кровообращения.

3. Большой круг кровообращения.

4. Анатомия аорты.

5. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

6. Компоненты переднего средостения.

7. Компоненты заднего средостения.

8. Понятие «ось сердца».

9. Понятие «верхушка сердца».

10. Понятие «основание сердца».

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Последовательность проведения перкуссии сердца.

2. Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.

3. Сосудистый пучок, правила перкуссии и диагностическое значение.

4. Понятие «талии сердца» и «треугольника Боткина».

5. Митральная конфигурация сердца – определение, причины появления.

6. Аортальная конфигурация сердца – определение, причины появления.

7. «Бычье сердце» – определение, причины появления.

8. «Трапециевидное сердце» – определение, причины появления.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Перкуссия сердца.

Виды перкуссии, применяемые для исследования сердца:

Перкуссия средней силы для определения границ относительной тупости, правого и левого контуров.

Тихая перкуссия – для определения ширины сосудистого пучка.

Тишайшая перкуссия – для определения границ абсолютной тупости сердца.

Относительная тупость сердца – определяемое перкуторно притупление легочного звука, соответствующее истинным границам сердца.

Абсолютная тупость сердца – определяемый перкуторно абсолютно тупой звук, соответствующий границам сердца, неприкрытым легкими, образована правым желудочком.

Последовательность перкуссии сердца:

1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:

Правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберном промежутке, образована правым предсердием.

Методика определения правой границы относительной тупости сердца:

а) определить нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии – норма в VI межреберном промежутке;

б) палец-плессиметр переместить вверх через один межреберный промежуток – норма в IV межреберном промежутке;

в) перкутировать, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к грудине до притупления легочного звука.

Левая граница – 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком, образована левым желудочком (верхушкой сердца).

Методика определения левой границы относительной тупости сердца:

а) пропальпировать верхушечный толчок. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкуссию следует проводить в V межреберье;

б) перкутировать по V межреберью от левой передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхняя граница – III межреберье, на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии, образована левым предсердием.

Методика определения верхней границы относительной тупости сердца:

Палец-плессиметр расположить перпендикулярно грудине на 1 см кнаружи от левой грудинной линии и перкутировать вниз до притупления.

2. Определение границ абсолютной тупости сердца:

• правая граница – левый край грудины в IV м/р;

• левая граница – 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье;

• верхняя граница – на 1см кнаружи от левой окологрудинной линии в IV межреберье.

3. Длинник и поперечник сердца по Курлову.

Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура (правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье) до нижней точки левого контура (левая граница относительной тупости сердца в V межреберье), норма 13-15 см.

Поперечник сердца – сумма перпендикуляров от наиболее выступающих точек правого (в IV межреберье) и левого (в V межреберье) контуров к срединной линии тела, норма 11-13 см.

4. Сосудистый пучок – притупление перкуторного звука, определяемое во II межреберье. В состав сосудистого пучка входят аорта, легочный ствол, венозные сосуды, нервы и т.д. Ширина 5-6 см.

5. Конфигурация сердца – форма сердца, образованная границами относительной тупости правого и левого контуров сердца.

Контуры сердца:

• правый – образуется при соединении линий правых границ относительной тупости в 3-4 межреберьях. Образован верхней полой веной, правым предсердием.

• левый – образуется при соединении левых границ относительной тупости в 3, 4, 5 межреберьях. Образован дугой аорты, легочным стволом, ушком левого предсердия, левым желудочком.

Талия сердца – перешеек, образующийся по левому контуру сердца за счет тупого угла между левым предсердием и легочным стволом с одной стороны и левым желудочком – с другой.

Треугольник Боткина – пространство в виде треугольника, образующееся при проведении касательной от наиболее выступающей точки верхней части левого контура к наиболее выступающей точке нижней части левого контура. У здоровых людей треугольник Боткина выполнен сердечной тупостью, угол между левым предсердием и желудочком тупой.

Выделяют следующие конфигурации сердца:

• Нормальная конфигурация;

• Митральная конфигурация – при митральных пороках. Ее признаки:

а) верхняя граница относительной тупости смещается вверх;

б) талия сглажена;

в) треугольник Боткина наполнен.

• Аортальная конфигурация – при аортальных пороках, артериальных гипертензиях и т.д. Признаки:

а) левая граница относительной тупости смещена влево и вниз;

б) талия подчеркнута;

в) треугольник Боткина не выполнен (сердце в виде «сидячей утки»).

• Бычье сердце (cor bovinum). Признаки:

а) правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;

б) левая граница относительной тупости сердца смещена влево;

в) талия сглажена, треугольник Боткина заполнен;

в) длинник и поперечник увеличены.

• Трапециевидное сердце – встречается при выпотном перикардите

Диагностическое значение изменения границ сердца.

Границы относительной тупости сердца, могут смещаться:

• вправо;

• влево;

• вверх.

Абсолютная тупость сердца может быть:

• уменьшена;

• увеличена;

• совпадать с относительной тупостью.

Внесердечные причины изменения границ сердца:

• уровень стояния диафрагмы;

• состояние легких: пневмосклероз, эмфизема, пневмоторакс, экссудативный плеврит, плевроперикардиальные спайки, обтурационный ателектаз;

• состояние средостения: опухоли, увеличение лимфатических узлов и т.д.;

• болезни перикарда: спайки, жидкость, опухоли.

Внутрисердечные причины изменения границ сердца:

• правая граница смещается кнаружи при гипертрофии и дилатации правого предсердия;

• при гипертрофии и дилатации правого желудочка – правая граница смещается вправо, увеличивается зона абсолютной тупости сердца;

• левая граница смещается влево, а иногда и вниз при увеличении левого желудочка;

• верхняя граница сердца смещается вверх – при увеличении левого предсердия;

• увеличение границ сосудистого пучка наблюдается при расширении аорты.

Тестовые контрольные задания: