Тестовые контрольные задания, ситуационные задачи:

1. Нормальное артериальное давление ниже:

А. 120/80;

Б. 120/90;

В. 130/90;

Г. 139/89;

Д. 140/90;

Е. 160/90.

2. Систолическая гипертензия – это:

АД систолическое / АД диастолическое

А. 120 / 80

Б. 130 / 85

В. 140 / 90

Г. 140 / 80

Д. 160 / 85

3. При измерении АД манжету накладывают так, чтобы её нижний край был:

А. на локтевом сгибе;

Б. на 1 см выше локтевого сгиба;

В. на 2-3 см выше локтевого сгиба;

Г. на 3-4 см выше локтевого сгиба;

Д. на 5-6 см выше локтевого сгиба.

4. При измерении АД снижение давления в манжете производят со скоростью:

А. 1 мм/с;

Б. 2 мм/с;

В. 3 мм/с;

Г. 4 мм/с;

Д. 5 мм/с.

5. Результаты измерения артериального давления записывают с точностью до:

А. 1 мм рт. ст.;

Б. 2 мм рт. ст.;

В. 3 мм рт. ст.;

Г . 4 мм рт. ст.;

Д. 5 мм рт. ст.

6. Высокое пульсовое давление наблюдается при:

А. митральном стенозе;

Б. митральной недостаточности;

В. стенозе устья аорты;

Г. недостаточности аортального клапана;

Д. недостаточности трёхстворчатого клапана.

7. К повышению систолического артериального давления приводят:

А. тиреотоксикоз;

Б. атеросклероз аорты;

В. заболевания почек;

Г. недостаточность аортального клапана;

Д. гипертоническая болезнь.

8. У здоровых людей нормальное венозное давление составляет:

А. 40-60 мм водного столба;

Б. 60-80 мм водного столба;

В. 60-100 мм водного столба;

Г. 80-100 мм водного столба;

Д. 80-120 мм водного столба.

9. Правый контур сердца образован:

А. восходящей частью дуги аорты;

Б. нисходящей частью дуги аорты;

В. правым желудочком;

Г. правым предсердием;

Д. нижней полой веной;

Е. верхней полой веной.

10. Левый контур сердца образован:

А. восходящей частью дуги аорты;

Б. нисходящей частью дуги аорты;

В. правым желудочком;

Г. правым предсердием;

Д. нижней полой веной;

Е. верхней полой веной.

Правильные ответы:

1-д; 2-д; 3-в; 4-б; 5-б; 6-г; 7-а. г; 8-в; 9-б. г. е; 10-а. в. д.

Практические навыки:

Освоение методики измерения артериального давления.

Чтение рентгенограмм с патологией сердца.

Самостоятельная работа:

Отработка техники измерения АД.

Литература:

Основная:

1. Гребенёв А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1999.

2. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенёва. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

3. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней.

4. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней : Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная:

1. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням / под ред. Е. И. Чазова. – М. : Медицина, 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 10

Ознакомление с расшифровкой ЭКГ.

Диагностическое значение изменений ЭКГ

при острой и хронической коронарной

недостаточности, гипертонической болезни,

пороках сердца

Актуальность темы: ЭКГ занимает одно из ведущих мест среди методов исследования сердечно-сосудистой системы. Некоторые заболевания сердца могут протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями, что затрудняет их раннюю диагностику. В этих случаях ЭКГ нередко играет решающую роль в своевременном установлении диагноза, дифференциальной диагностике большого числа заболеваний со сходными клиническими проявлениями.

Цель: научить студентов определять основные электрокардиографические признаки различных форм ИБС, гипертонической болезни, пороков сердца, болезней миокарда.

Студент должен:

Понимать электрофизиологические основы ЭКГ, устройство электрокардиографа.

Знать методику записи ЭКГ (стандартные, усиленные однополюсные и грудные отведения), нормальные параметры ЭКГ и их отклонения при наиболее частой кардиологической патологии (коронарной болезни сердца, приобретенных пороках сердца, гипертонической болезни, миокардите, перикардите).

Уметь: записать и провести анализ ЭКГ, выявить патологические изменения с их интерпретацией.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым

на предшествующих кафедрах и курсах.

1. Анатомическое строение сердца.

2. Особенности проводящей системы сердца.

3. Функции сердца.

4. Что изучает ЭКГ?

5. Методика записи ЭКГ.

6. Методика записи стандартных отведений.

7. Методика записи усиленных отведений.

8. Методика записи грудных отведений.

9. Амплитуда зубца Р в норме.

10. Продолжительность зубца Р в норме.

11. Продолжительность сегмента РQ в норме.

12. Глубина зубца Q в норме.

13. Высота зубца R в стандартных отведениях.

14. Продолжительность комплекса QRS в норме.

15. Высота зубца Т в норме.

16. Что такое брадикардия?

17. Что такое тахикардия?

18. Что такое экстрасистолия?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Назвать зубцы, интервалы и сегменты ЭКГ.

2. Амплитуда, продолжительность зубцов и интервалов на ЭКГ.

3. Какие отведения называются стандартными.

4. Какие отведения называются усиленными однополюсными.

5. Какие отведения называются грудными.

6. Что такое треугольник Эйнтховена?

7. Назовите 3 закона Эйнтховена.

8. Понятие и ЭКГ признаки нормограммы, левограммы, правограммы.

9. Нарисовать ЭКГ при гипертрофии левого предсердия.

10. Нарисовать ЭКГ при гипертрофии правого предсердия.

11. Нарисовать ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

12. Нарисовать ЭКГ при гипертрофии правого желудочка.

13. Что такое Р-mitrale.

14. Что такое P-pulmonale.

15. ЭКГ-признаки митрального стеноза.

16. ЭКГ-признаки митральной недостаточности.

17. ЭКГ-признаки аортальной недостаточности.

18. ЭКГ-признаки аортального стеноза.

19. ЭКГ-признаки недостаточности трикуспидального клапана.

20. Как изменяется ЭКГ во время приступа стенокардии?

21. Стадии развития инфаркта миокарда.

22. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (по стадиям).

23. Что такое дискордантное смещение сегмента ST и причины его возникновения?

24. Что такое синдром Парди?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм, то этот зубец обозначают про­писной (заглавной) буквой.

Зубец Р – это предсердный комплекс. Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Он начинает реги­стрироваться сразу после того, как импульс выходит из синусо­вого узла. В норме возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше возбуждения левого. Сум­мирование векторов возбуждения правого и левого предсердий приводит к регистрации зубца Р. Подъем и спуск зубца Р обычно пологие, вершина закруглена. Зубец Р, как правило, положительный и является показателем синусового ритма. Амплитуда зубца Р наибольшая во II стандартном отведении, по которому легче всего выявлять и измерять его продолжитель­ность. В норме продолжительность зубца Р составляет до 0,1с, а его амплитуда не должна превышать 2,5 мм. В норме в отведениях I, II, aVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный, в III и aVL отведе­ниях зубец Р может быть положительным, двухфазным или даже отрицательным, а в aVR – всегда отрицательный. Амплитуда зубца Р в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электри­ческой оси предсердий. В норме обычно зубец Р_II >Р_i >Р_III. Зубцы Р во II, III и aVF отведениях должны быть в норме меньше зубцов Т в этих отведениях.

Интервал PQ – расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения воз­буждения по предсердиям и атриовентикуляркому соединению до миокарда желудочков. Прохождение возбуждения по атриовентрикулярному узлу совпадает на ЭКГ с последней третью зубца Р и первой половиной сегмента PQ. Интервал PQ изменяется по продолжи­тельности в зависимости от возраста и массы тела пациента. Он за­висит также от частоты ритма, укорачиваясь при тахикардии. В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 с (до 0,20 с). При брадикардии он может удлиняться до 0,22 с. При тахикардии, на­оборот, продолжительность интервала PQ 0,19-0,20 с может быть патологической.

Комплекс QRS – желудочковый комплекс, регистрируемый во время возбуждения желудочков. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06-0,08 с (до 0,10 с) и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения.

Продолжительность комплекса QRS лучше определять в стандартных отведениях (преимущественно во II стандартном) или в усиленных отведениях от конечностей. Об уширении комплекса QRS говорят в тех случаях, когда его продолжительность превышает 0,1 с. В комплексе QRS анализируют его амп­литуду, продолжительность, форму и электрическую ось.

Амплитуда зубцов комплекса QRS значительно варьирует. Она обычно больше в грудных отведениях, чем в стандартных. В норме в одном из стандартных отведений или в отведениях от конечностей амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях – 8 мм. Если амплиту­да комплекса QRS во всех стандартных отведениях и в отведе­ниях от конечностей меньше 5 мм или во всех грудных отведе­ниях меньше 8 мм, то говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ. Это снижение характерно для кардиосклероза, перикардитов, ожирения, эмфиземы легких, микседемы, выраженной застойной недостаточности и т. д.

Зубец Q – начальный зубец комплекса QRS. Он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец Q регистрируется в I и aVL отведениях при горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево, во II, III, aVF отведениях – при вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо. Зубец Q должен обязательно быть в наличии в отведениях V₄—V₆. В норме (кроме aVR) ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 ам­плитуды следующего за ним зубца R в этом отведении. В aVR даже у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R — обычно основной зубец ЭКГ. Он обусловлен возбуждением желудочков. Амплитуда зубца R в стандартных и в усиленных отведениях от конечностей обуслов­лена расположением электрической оси сердца. При нормальном расположении электрической оси сердца R_II>R_I>R_III. Зубец R может отсутствовать в отведении aVR и тогда ЭКГ в этом отве­дении имеет вид QS. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплиту­де с V₁ пo V₄. Зубец R_V5V6 обычно меньше по амплитуде, чем Rv_4.

Зубец S обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. Это непостоянный зу­бец ЭКГ, т.е. он может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V₁ или V₂. Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V₁,V₂ к отведениям V₅, V₆, где он может отсутствовать. При переходе от правых к левым грудным отведениям отношение R/S постепенно увеличивается. Это связано с постепенным увеличением высоты зубцов R и уменьшением амплитуды зубцов S. В том отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S, определяется так называемая «переходная зона». В норме она располагается в V3.

Сегмент SТ – это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Сегмент ST соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Точка, где оканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST, обозначается как ST-соединение, или точка J. Сегмент ST в норме расположен на изолинии, но он может быть несколько приподнятым над изолинией или слегка сниженным. Подъем или снижение сегмента ST определяется по отношению к изолинии. Обычно за изоэлектрическую линию принимают сегмент ТР. В стандартных и однополюсных усиленных отведениях от конечностей сегмент ST располагается обычно на уровне изоэлектрической линии, но иногда он может быть смещен вверх, не более 1 мм или слегка смещен вниз – не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях V1-3 он может быть смещен вверх (не более 2 мм), а в отведениях V4-V6 – вниз (не более 0,5 мм).

Зубец Т регистрируется во время реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец ЭКГ. Зу­бец Т обычно начинается на изолинии, где в него непосредствен­но переходит сегмент ST. Зубец Т в норме обычно положительный. В большинстве случаев он постепенно поднимается до его верши­ны и затем возвращается к изолинии, иногда характеризуясь более крутым нисходящим коленом. В норме зубец Т не зазубрен, всегда положителен в I и II стандартных отведениях и обычно, в отведениях aVL и aVF, однако он может быть двухфазным или сглаженным в этих отведениях или отрицательным в отведении aVL. Отрица­тельный зубец Т может регистрироваться в III стандартном отведении. В норме Т_I>Т_III. В отведении aVR зубец Т всегда от­рицательный. В отведениях от конечностей амплитуда зубца Т не превышает 3-6 мм, хотя иногда он достигает и 8 мм. Продолжительность зубца Т обычно составляет 0,10-0,25 с, но она не имеет большого диагностического значе­ния. В грудных отведениях амплитуда зубца Т должна нарастать с V₁ дo V₃ или дo V₄. В каждом последующем отведении он должен быть при этом больше, чем в предыдущем. Tv₅v₆ обычно меньше по амплитуде, чем T_V4. В отведении V₁ в норме зубец Т нередко отрицательный или сглаженный. Высота зубца Т в груд­ных отведениях обычно составляет 6-7 мм, иногда достигая 10-18 мм.

Интервал QT – электрическая систола желудочков, время в секундах от начала комп­лекса QRS до конца зубца Т. В норме продолжительность интервала QT состав­ляет 0,35-0,44 с. Электрическая систола желудочков (QT) является константой для данной частоты ритма отдельно для мужчин и женщин. Существуют таблицы, в которых представлены нор­мативы электрической систолы желудочков для данного пола и частоты ритма. Если у больного продолжительность интервала QT превышает нормативы больше чем на 0,05 с, то говорят об удлинении электрической систолы желудочков. При соответствующей клинической картине удлинение электрической систолы желудочков является характерным признаком кардиосклероза.

Зубец U – небольшой положительный зубец, изредка регист­рируемый вслед за зубцом Т. Он лучше всего бывает виден в правых грудных отведениях, особенно при редком ритме. Имеются данные, что при хорошей записи ЭКГ он может быть вы­явлен у 70% людей. Нередко зубец U накладывается на конечную часть зубца Т. Происхожде­ние зубца U до сих пор точно не известно. Клинически важно наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды, что почти всегда указывает на гипокалиемию. Отрицательные зубцы U в отведениях I, II и V₄-v₆ обычно связаны с ишемией миокарда или реже с гипертрофией ле­вого желудочка.

ЭКГ при гипертрофии правого предсердия.

Высокий (> 2,5 мм) заостренный зубец Р, который регистрируется во II, III, aVF отведениях – один из ведущих признаков гипертрофии правого предсердия. При этом электрическая ось зубца Р отклоняется вправо – PIII>PII>PI. Зубец Р_V1 становится высоким, заостренным или регистрируется двухфазный зубец Р_V1,V2 с резким преобладанием первой положительной фазы. Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведений (V₁-V₃) отмечается высокий заостренный зубец Р. Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии правого предсердия называют «P-pulmonale».

ЭКГ при гипертрофии левого предсердия.

Широкий (0,10-0,12с), часто двугорбый зубец Р, который регистрируется в I, II, aVL, V₅, V₆ отведениях, при этом PI>PII>PIII – отклонение электрической оси зубца Р влево. В V1 отведении зубец Р двухфазный (+-) с резким преобладанием второй фазы. Предсердный комплекс при гипертрофии левого предсердия называют «Р-mitrale».

ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

Диагноз ставится на основании в основном анализа ЭКГ в грудных отведениях. Характерным является высокий зубец R в V₅, V₆ (RV5-V6 > RV4) отведениях. Амплитуда зубца S V₁ больше, чем в норме, и он несколько уширен. В отведениях V₁-V₃ ЭКГ имеет вид rS, в V₅, V₆ имеет вид qRs. Также для ГЛЖ характерны горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево и смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). Гипертрофия левого желудочка наблюдается при недостаточности митрального клапана, аортальных пороках, артериальной гипертензии и входит в синдром нагрузки на левые отделы сердца.

ЭКГ при гипертрофии правого желудочка.

Диагноз ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. Характерно наличие высокого зубца R V₁-V₂ при R V₁>S V₂. В отведениях V₅, V₆ специфично появление глубокого зубца S. Таким образом, обнаруживается смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.

Изменения ЭКГ при хронической форме ИБС.

Отмечаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т. Коронарная недостаточность и нарушение кровоснабжения миокарда вызывают снижение и изменение формы сегмента ST. Наиболее специфичны 2 типа смещения сегмента ST – горизонтальное и косое нисходящее. При смещении сегмента ST от изолинии > 1 мм можно говорить об ИБС.

Изменения зубца Т: отрицательный, симметричный «коронарный», заостренной формы. Особенно характерен отрицательный Т большой амплитуды (глубина превышает 5 мм), связанный с трансмуральной ишемией. Высокие коронарные зубцы Т обусловлены субэндокардиальной ишемией.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Стадия I – повреждение (острейшая стадия, до 6 часов) – характеризуется развитием после острого нарушения коронарного кровообращения трансмуралъного повреждения мышечных волокон. В большинстве случаев уже в эту стадию в центре зоны трансмурального повреждения образуется зона некроза – трансмурального или нетрансмурального. Зона трансмурального повреждения обусловливает регистрацию на ЭКГ подъема сегмента ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. Если некроз в I стадию еще не образовался, то на ЭКГ отсут­ствует патологический зубец Q. Подъем сегмента ST в виде мо­нофазной кривой в этих случаях сочетается с зубцом R несколько уменьшенной амплитуды. Высота зубца R уменьшается за счет образования зоны повреждения. Если уже в эту стадию в центре зоны повреждения образовалась зона некроза, то это приводит к появлению на ЭКГ патологического зубца Q.

Патоло­гический зубец Q может быть зарегистрирован уже через несколько часов после развития инфаркта миокарда. Чаще всего он появляется в первые 2 дня заболевания, иногда – через 4-6 дней. Что касается подъема сегмента ST при остром инфаркте, то выраженное его смещение выше изолинии на 4 мм и больше в любом из 12 обычных электрокардиографических отве­дений свидетельствует о серьезном прогнозе у этих больных.

Стадия II – развитие инфаркта миокарда (острая стадия, 6 часов – 7 суток) – характеризуется уменьшением повреждения. Зона некроза в эту стадию может появиться в центре зоны повреждения, если она не образовалась в I стадию инфаркта. На ЭКГ во II стадию сегмент ST приближается к изолинии, что обусловлено уменьшением зоны повреждения, но не достигает ее, так как вокруг инфаркта продолжает существовать зона трансмурального повреждения. Для больных с длительно сохраняющимся подъемом сегмента ST характерны обычно более тяжелая клини­ческая картина и худший прогноз заболевания. Зона некроза приводит к появлению на ЭКГ патологического зубца Q: QS – при трансмуральном инфаркте или QR – при нетрансмуральном инфаркте. В эту стадию зубцы QR, наблюдае­мые в I стадию, часто превращаются в Qr или QS и патологический зубец Q регистрируется в большем количестве отведений. В связи с тем, что в эту ста­дию на периферии зоны повреждения образуется зона трансмуральной ишемии, на ЭКГ начинает формироваться отрицательный зубец Т.

Стадия III – подострая (7-28 суток). Зона повреждения исчезает. Часть мышечных волокон, находившихся в состоянии глубокого повреждения, погибает, а часть – восстанавливается и переходит в состояние ишемии. Стадия III характеризуется стабилизацией зоны некроза, что на ЭКГ обусловливает ре­гистрацию патологического зубца Q: QR – при нетрансмуральном инфаркте или QS – при трансмуральном. В эту стадию четко оп­ределяются отведения ЭКГ, по которым можно судить о размерах инфаркта миокарда. Отсутствие зоны повреждения приводит к то­му, что сегмент ST расположен на изолинии, а окончательное формирование глубокого, равностороннего, заостренного («коронарного») зубца.

Стадия IV – рубцовая стадия инфаркта мио­карда (29 суток и больше). Она является конечной и характеризуется образованием рубца на месте бывшего инфаркта. Рубцовая ткань электрофизиологически ведет себя так же, как зона некроза, т. е. не возбуждается. Трансмуральный инфаркт может превращать­ся в нетрансмуральный и уменьшается распространенность ин­фаркта. Зона повреждения в IV стадию отсутствует. Исчезает так­же и зона ишемии, так как обмен веществ в этой зоне постепенно восстанавливается. Рубцовая стадия инфаркта продолжается в те­чение многих лет, обычно в течение всей жизни больного. На ЭКГ наличие рубцового поля обусловливает регистрацию патологического зубца Q. При нетрансмуральном рубце на ЭКГ фиксируются зубцы QR, при трансмуральном рубце – QS. В рубцовую стадию обычно признаки инфаркта определяются в меньшем количестве отведений, чем в первые стадии. В связи с тем, что зона повреждения в IV стадию отсутствует, сегмент ST расположен на изолинии. Исчезновение зоны ишемии приводит к тому, что зубец Т становится положительным, сниженным или сглаженным.

Рис. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени