Диагноз заболевания и его обоснование

Больная М., 42 лет, преподаватель УрГЮА, поступила в терапевтическое отделение с жалобами наприступы ноющих и колющих болей в области сердца,не связанных с физической нагрузкой, не купирующихсянитроглицерином,сопровождающихсяповышением АД до 150/ 90 мм рт. ст., страхом смерти, ознобом,сердцебиением и перебоями в работе сердца. Приступы заканчивались самостоятельно через 30 минут частым обильным мочеиспусканием.После приступа отмечает слабость,разбитость.

Из анамнеза:5 лет назад, после тяжелой психической травмы, начали беспокоить колюще-ноющие боли в области сердца продолжительность до 2 часов, а иногда и более, которые уменьшались после приема валокордина. В последние два года сталаотмечатьучащение болей в области сердца с сердцебиением, ознобом, чувством страхаи повышением АД до 145 /90 мм рт. ст.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост= 168 см. Вес = 91 кг.t= 37,2ºC. В легких — дыхание везикулярное ЧД = 16 в 1 мин.Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 100в 1 мин. АД=140/90 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичной консистенции, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10(1) SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ 8 SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ7 см. Селезенка: 8 SYMBOL 180 \f "Symbol" \s 12ґ6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертензия, 1 степень (ВОЗ). ХСН 1 функционального класса (NYHA).

Обоснование нозологической формы:наличие в анамнезе стресса и прием трициклических антидепрессантов (факторы риска). Симптомы классической триады, характерной для катехоламиновых кризов: головная боль, сердцебиение, повышенное потоотделение.

Обоснование степени обструкции выносящего тракта ЛЖ:продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю, с повышением систолическое АД до 250 мм рт. ст. с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия.

Исходя из условий задачи, стартовая терапия должна включать:

строгий постельный режим, изголовье кровати должно быть приподнято;

блокада α-адренорецепторов (тропафен в/в, струйно 1 мл 1% раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl; повторять введение каждые 5 мин до купирования криза);

блокаду β-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады α-адренорецепторов; используют пропранолол (1-2 мг в/в каждые 5-10 мин);

при эффективности блокады α-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК.

Хирургическое лечение: адреналэктомия с мониторингом АД, ЦВД, ЭКГ. Для стабилизации гемодинамики до перевязки центральной вены надпочечника, используется тропафен в сочетании с β-блокаторами. Важной профилактикой адреналовых кризов во время операции являются щадящие механические манипуляции с опухолью (следует избегать ее «излишней пальпации») и быстрота выполнения вмешательства.

Верификация диагноза, диф. Диагностика

Для верификации диагнозаосновного заболевания ипроведения диф. диагностикинеобходимо выполнить следующие исследования:

Для дополнительной объективизации феохромоцитомы: определение содержания катехоламинов и продуктов их распада в крови и моче.Определение общей концентрации свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче.

Для установления локализации опухоли и поиска возможных метастазов: Компьютерная или магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства, брюшной полости и таза

Для уточнения морфологии опухоли: макро- и микроскопическое исследование операционного материала.

Для определения степени значимости желудочковых нарушений ритма: суточное мониторирование ЭКГ.