Ситуационная задача № 3

Беременная Б., 28 лет, срок беременности 35-36 недель, доставлена в приемный покой родильного дома машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на слабость, головокружение, схваткообразные боли внизу живота, боли в области правой голени.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая завершилась срочными родами. Дня назад по пути из женской консультации домой поскользнулась и ударилась о ступеньки животом и передней поверхностью голени. Спустя сутки появился резко болезненный инфильтрат голени в области ушиба, затем – незначительные кровянистые выделения из половых путей, локальная болезненность по передней стенке матки, тяжесть в пояснице. Накануне температура тела повышалась до 38°С. Сегодня возникло обильное кровотечение из наружных половых путей и боли в животе.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 38,1°С. Кожаные покровы бледные. По передней поверхности правой голени определяется инфильтрат размерами 10 х 6 см, плотный, болезненный, с размягчением в центре, кожа над ним гиперемирована, симптом флюктуации положительный. Пульс = 110 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 32 см выше лонного сочленения. При пальпации матки – резкая локальная болезненность по передней ее стенке, тонус матки значительно повышенный, положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода аритмичное, приглушено, до 80 уд. в 1 мин. Из наружных половых путей кровотечение темной жидкой кровью.

При осмотре в зеркалах:кровотечение из полости матки, раскрытие шейки матки до двух поперечных пальцев.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,6*10¹²/л., Hb = 79г/л. Лейкоциты = 13*10⁹/л, СОЭ = 41 мм/час.

ОАМ: Уд. Плотность = 1012; белок = отриц. Лейкоциты и пл. эпителий – ед. в п/зр., эритроциты нет в п/зр.

УЗИ матки и плода:Размеры плода соответствуют сроку гестации,плацента определяется по передней стенке матки, имеется ретроплацентарная гематома занимающая до ½ поверхности плаценты.

Рентгенография правой голени:Патологии костного скелета не выявлено.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3. Назначьте неотложную терапию, дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома и по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз основного заболевания и его обоснование: Беременность 35-36 недель, 1-й период родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Компенсированный геморрагический шок. Тупая травма живота. Нагноившаяся гематома правой голени. Анемия 2 степени тяжести.

Обоснование диагноза: Резкая локальная болезненность по передней стенке матки, повышенный тонус матки, приглушенное сердцебиение плода до 80 уд. в 1 мин, кровотечение из полости матки, ретроплацентарная гематома занимающая до ½ поверхности плаценты.

Наличие болей в голени, повышение температуры до 38,1ºС, лейкоцитоза (13,1х10⁹/л), факта травмы, инфильтрата по передней поверхности голени с размягчением в центре, свидетельствует о нагноившейся гематоме правой голени. Анемия 2 степени – эритроциты = 2,6х10¹²/л, Hb = 79 г/л.