Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз и его обоснование: НПВП-гастропатия: хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз стадии 2Б.

Обоснование диагноза: НПВП-гастропатия– ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании — болезненность в эпигастрии,

Эрозивный гастрит:при ФГДС — эрозии, гиперемия антрального отдела желудка.

ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ — признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.

Облитерирующий Атеросклероз: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза -боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно — симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления — АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при облитерирующем атеросклерозе может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).

Верификация диагноза, диф. Диагностика

Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;

- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы в кале.

- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.

- реовазография с фармакологическими пробами

- контрастная артериография.

Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии), сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.

Ответ на вопрос оззо

Лечение:

Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре.

- с учётом облитерирующего атеросклероза, стол № 10, ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов; также исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию (специи, алкоголь, повареная соль), химически раздражающих слизистую, отказ от курения.

-отмена аспирина, назначение клопидогреля или тикагрелора;

- при наличии НР-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут.+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды 10 — 14 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели;

- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (утром, перед завтраком!) – весь период приема антиаггрегантой терапии

- гастропротекторы – коллоидный субцитрат/субсалицилат висмута 240 мг×2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.).

- регуляция моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут., за 20 -30 мин до еды в течение не менее, чем 2-х месяцев;

- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина- высокие дозы статинов – аторвастатин, симвастатин, розувастатин по 40 мг в сутки, при недостаточном снижении уровня триглицеридов — фенофибрат 145 мг×1 раз /сут;

- плановая холецистэктомия.

Лечение у сосудистого хирурга:

Антагонисты кальциевых каналов: амлодипин 5 -20 мг/сут, исрадипин 2,5 – 5 мг/сут, фелодипин 2,5 – 10 мг/сут

Альфа-блокаторы: празозин, доксазозин 1 – 5 мг/сут

Пентоксифиллин 400 мг 3 раза в сутки

инфузионная терапия:

-Реополиглюкин + 80 мг дротаверина гидрохлорида + никотиновая кислота 1% 4 мл в/в №10,

- при критической ишемии конечности – илопрост, алпростдил, вазопростан- внутривенно капельно

Магнитотерапия №10, радоновые ванны № 10, гипербарическая оксигенация № 10.

При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае — поясничной симпатэктомии.