Ситуационная задача № 5

На приеме в поликлинике девочка Ж., в возрасте 5 лет. Жалобы на периодически возникающую беспричинную рвоту с запахом ацетона. Стул оформлен. Диурез: д/н = 600/400 мл.

Из анамнеза:подобные приступы «беспричинной» рвоты беспокоят с 3-х лет.

Девочка от первой, не осложненной беременности, срочных родов. Находилась на искусственоом вскармливании. С 6 мес., стала уменьшаться прибавка в массе тела. В настоящее время речь развита, запас слов богатый, знает стихи, самостоятельно читает, эмоционально лабильная. Привита по календарю. Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик = 4 мм. Реакция Манту в 1 год – папула = 7 мм, в 2 года — 5 мм, в 3 года – 3 мм, в 4 года – 3 мм, в 5 лет – папула = 14 мм.

В контакте с отцом, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, МБТ (+).

Наследственность:у матери – калькулезный холецистит, у бабушки со стороны матери — ишемическая болезнь сердца, МКБ.

Объективно:Масса тела = 16 кг. Длина тела = 100 см. Черепно-мозговые нервы без патологии. Менингеальных знаков нет. Кожа и слизистые бледные, чистые, сухие. Зев спокоен. Пальпируются периферические лимфоузлы, мягко-эластической консистенции, размером до 0,7 см. В легких: дыхание везикулярное. ЧД = 26 в 1 мин. Сердце – тоны ясные, ритм правильные. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек с обеих сторон безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК:Эр. = 3,9 х 10¹²/л, Hb = 116 г/л, Лейкоциты = 7,6 х 10⁹/л: эоз.= 4%, с/я = 44%, Лимф. = 44%, Мон. = 5%, СОЭ = 18мм/час.

ОАМ:реакция кислая, относительная плотность = 1026, белок не обнаружен; микроскопия осадка: эритроциты = 0-1 в п/зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр., плоский эпителий = 1-2 в п/зр., ураты = (++++).

ЭКГ:ритм синусовый, 120 в 1 мин.

Биохимический анализ крови:глюкоза = 4,2 ммоль/л.

Рентгенологическое исследование легких:слева в проекции 2 сегмента участок затемнения размером 1,5 х 2 см, средней интенсивности, гомогенной структуры, связанный воспалительной «дорожкой» с корнем. Левый корень легкого увеличен в размерах, малоструктурен.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации ребёнка, включая возможности санаторно-курортногоэтапа.

Диагноз заболевания и его обоснование

Диагноз: Сочетанная патология. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого. Нервно-артритический диатез.

Первичный туберкулезный комплекс верхней доли левого легкого поставлен на основании комплекса данных – верхнедолевая локализация процесса в легком, вираж туберкулиновых проб, сведения о контакте с больным туберкулезом с бактериовыделением, наличие симптомов хронической интоксикации, характерная рентгенологическая картина.

Нервно-артритический диатез заподозрен на основании данных анамнеза – отягощенная наследственность в отношении нарушения обмена (калькулёзный холецистит у матери, МКБ у бабушки), с возраста 6 мес. сниженный прибавки в весе, в настоящее время – гипотрофия (масса и длина тела во 2 центильном коридоре), запах ацетона изо рта, нервная возбудимость, опережающее психическое развитие, а также данных общеклинического исследования мочи – кислая реакция и наличие солей мочевой кислоты в большом количестве.